醒腦開竅針刺聯合常規康復訓練治療卒中后肩痛的臨床療效觀察

王華，孫樹乾，黃哲，張源源△

（1.南京市溧水區人民醫院，江蘇南京 211200；2.東南大學附屬中大醫院溧水分院，江蘇南京 211200）

卒中后肩痛（post-stroke shoulder pain,PSSP）是腦卒中后最常見的并發癥之一，高達30-80%卒中患者罹患PSSP[1-2]。隨著老齡化社會進程及卒中診治方法的完善，卒中后幸存者較前增多，繼而PSSP患者明顯增加，PSSP不僅極大的妨礙卒中患者上肢功能康復治療[3]，而且還延長住院時間、增加患者社會經濟負擔，甚至提高了卒中患者的焦慮抑郁風險[4]。PSSP病因復雜，與關節囊粘連、肩袖損傷、上肢錯誤拉拽、區域疼痛綜合征、中樞性痛經過敏等因素有關，康復治療已經證明緩解PSSP有效[5-6]。PSSP病因較多，尋找一種各病因治療兼顧的方法，對PSSP患者是有重大意義的。醒腦開竅針刺由石學敏院士首創，被廣泛用于卒中患者的治療，取得較好的臨床療效，但其針對卒中后肩頸痛報道極少[7-8]。我們在利用醒腦開竅針刺治療過程中發現，該針刺方法對于PSSP同樣有較好的療效，現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2021年10月在南京市溧水區人民醫院康復科住院PSSP患者60例，按照數字隨機法將60例患者分成治療組和對照組，治療過程中兩組均有2例脫落，實際完成治療共56例患者。治療組男性患者14例，女性患者14例，年齡為39～77歲，平均年齡為（63.53±7.66）歲，病程2～20周，平均病程（8.23±1.89）周，左肩痛16例，右肩痛12例。對照組男性患者13例，女性患者15例；年齡為41～79歲，平均年齡為（61.89±8.34）歲，病程2～24周，平均病程（9.03±2.03）周，左肩痛15例，右肩痛13例。兩組患者術前的性別、年齡、病程、疼痛部位分布、疼痛評分等基線資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1?；颊呒盎颊呒覍僦獣员敬窝芯坎⒑炇鹬橥鈺?。

表1 兩組患者一般資料比較（f）

表1 兩組患者一般資料比較（f）

注：組間比較，P＞0.05

組別治療組對照組例數28 28性別男14 13女14 15年齡（歲）63.53±7.66 61.89±8.34病程（周）8.23±1.89 9.03±2.03疼痛部位左側16 15右側12 13

1.2 納入標準①符合全國第4屆腦血管病學術會議頒布的《各類腦血管疾病的診斷要點》缺血性及出血性腦卒中的診斷標準[9]；②經過頭顱CT或MRI影像學明確診斷；③初次卒中患者；④患側肩關節活動時或不活動時伴有輕度以上疼痛，視覺模擬評分（visual anlogue score,VAS）≥3分。

1.3 排除標準①卒中后認知障礙者；②卒中后嚴重失語或構音障礙患者；③卒中后偏側肢體感覺障礙患者；④卒中前患者已其他原因導致的肩痛；⑤有嚴重內臟疾病者；⑥有惡性腫瘤者；⑦暈針者；⑧治療過程中脫落者。

1.4 治療方法 所有患者均接受常規康復治療，主要包括[10]：①良肢位擺放：患者仰臥位時肩胛骨后墊實，避免肩胛骨后縮；側臥位時保持肩胛骨前伸，肩關節前屈90度；坐位時患側上肢放置或固定在桌上、胸前，坐輪椅時用枕頭墊于肘部，避免因重力等原因進一步拉傷患肩肩袖，預防肩關節半脫位。②主動輔助運動：患者臥位給予輔助活動肩胛骨，將患側上肢在不覺疼痛范圍內盡量保持外展外旋，將患側肩胛骨向上、外、前充分活動；ii.患者坐位用Bobath法握手將雙手放置在Bobath球上，充分前伸軀干拉伸球體；患者坐位用Bobath法握手，緩慢上抬上肢，在患肩不覺疼痛最大角度活動；治療后充分放松患側肩關節周圍肌肉。以上康復治療每天上午各訓練1次，1次30分鐘，1周訓練6天，持續2周，共12天。

治療組在此基礎上增加醒腦開竅針刺方法治療，主穴：內關（雙側）、人中、極泉（患側）、尺澤（患側）、三陰交（患側）；隨癥配穴：肩髃、肩髎、肩貞。針刺方法:內關穴直刺0.5-1.0寸,提插捻轉瀉法致酸脹感；人中穴斜刺0.3-0.5寸,雀啄針刺手法；極泉直刺1.0-1.5寸,提插瀉法,患肢抽動為宜；尺澤直刺1寸,提插瀉法,手腕抽動為宜；三陰交斜刺1.0-1.5寸,提插補法致患肢抽動為宜；肩髃直刺0.5-0.8寸，以肩峰酸脹為宜；肩髎直刺0.5-1.0寸，以肩峰酸脹及患側上肢電麻感為宜；肩貞斜向上刺1.0寸，以患側肩胛骨酸脹為宜。針刺治療每天1次，6天為1個療程，治療周期為2個療程。針具選擇：面部針刺選擇0.25×25cm不銹鋼毫針，肢體針刺選擇0.30×40mm不銹鋼毫針，針具生產廠家為蘇州華佗醫療器械公司，生產許可：蘇食藥監械生產許：20010020號。

1.5 評價指標 所有患者治療前后均接受療效評價，所有療效評價均有同一位醫師完成，醫師不知患者入組情況。

1.5.1 視覺模擬評分（visual anlogue score,VAS）：采用VAS卡尺評分，卡尺上標有0-10數字，卡尺上有面部疼痛表情可做參考，0分代表無痛，分值越高代表疼痛越劇烈。

1.5.2 Fugl-Meyer運動功能評分量表上肢部分（upper extremity portion of the Fugl-Meyer Motor Assessment,FMA-UE）：評價上肢運動功能，量表內容包括上肢神經反射活動、屈伸肌共同與分離運動、腕關節穩定性、手運動與協調活動等共33個條目，每個條目均采用3級評分法（分別計以0分、1分、2分），總分共66分。分值越高，表示患者上肢運動功能越好。

1.5.3 肩關節主動活動度（Range of motion,ROM）：包括肩關節前屈、外展:采用180度量角器測量，肩關節中立位為0度，前屈及外展范圍為0度-180度，角度越大，表示上肢運動功能越好。

1.6 統計學方法 采用SPSS 28.0軟件進行數據分析。計量資料以均值加減標準差（xˉ±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t＇檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進行數據處理。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 VAS評分比較 治療前，兩組患者的VAS評分組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者VAS評分均較前降低，差異有統計學意義（P＜0.01），且治療組患者VAS評分低于對照組（P＜0.05），見表2。2.2 FMA-UE評分比較治療前，兩組患者的FMAUE評分組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，所有患者FMA-UE評分較前均有明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.01），且治療組患者FMA-UE評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后VAS及FMA-UE評分比較（±s，n=28）

表2 兩組治療前后VAS及FMA-UE評分比較（±s，n=28）

注：與干預前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別對照組治療組VAS干預前5.79±1.26 5.50±1.14干預后3.68±1.25①2.75±1.35①②FMA-UE干預前20.11±4.65 18.71±5.13干預后28.61±3.45①39.46±6.44①②

2.3 肩關節前屈角度比較 治療前，兩組患者的肩關節前屈角度比較組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，所有患者肩關節主動前屈活動度較前均有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.01），治療組患者肩關節的前屈活動度優于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 肩關節主動外展活動度（度數）比較 治療前，兩組患者的肩關節主動外展活動度比較組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，所有患者肩關節主動外展活動度較前均有明顯改善（P＜0.01），治療組患者肩關節的外展活動度較對照組改善更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后肩關節前屈角度、主動外展活動度比較（±s，n=28）

表3 兩組治療前后肩關節前屈角度、主動外展活動度比較（±s，n=28）

注：與干預前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別對照組治療組VAS干預前59.57±16.09 60.07±12.57干預后74.79±6.33①83.82±7.50①②FMA-UE干預前54.54±12.69 56.57±9.15干預后68.85±7.63①72.96±7.91①②

3 討論

卒中后肩痛（post-stroke shoulder pain,PSSP）是卒中后常見并發癥之一，主要臨床癥狀為患肩運動或靜息時伴有明顯疼痛，往往患肩運動到一定角度時疼痛明顯，PSSP從生理及心理對卒中患者均有較大的創傷。目前采用藥物、物理因子治療、現代康復手法、中醫熏洗推拿等治療方法干預PSSP[11]?？紤]到PSSP致病因素復雜，需要明確致病因素給予對應的治療方案才能起到相應的治療作用。但目前對個體患者PSSP的發病機制診斷仍十分困難，需要借助核磁共振、肌肉骨骼超聲、肌電圖等檢查檢測設備及相關辨別能力的醫學知識儲備。

卒中后肩痛在祖國傳統醫學沒有特點的病名記載，屬“中風、肩痛、偏癱”等疾病范疇。臨證指南醫案·中風按語》曰“……風陽夾痰火壅塞，以致營衛脈絡失和……”，指出中風后病機風邪、痰邪、火邪入侵以致營衛不和，脈絡壅阻[13]?！吨T病源候論》有記載：“風偏枯者…氣血凝澀，不能潤養，久不瘥……其狀半身不遂，肌肉偏枯小而痛”，表明中風后氣血凝澀，肩關節肌肉組織不能得到濡養，導致不通則痛的病理機制。傳統醫學對于疼痛的治療有獨特的療效，針灸對于中重度疼痛有較好治療效果[12]。

醒腦開竅針刺法為公認的針刺治療中風的基本治法，由石學敏院士創立，針對中風病的基本病機為瘀血、肝風、痰濁等病理因素蒙蔽腦竅致”竅閉神匿，神不導氣”而提出的治療法則和針刺方法。石院士認為醒腦開竅針刺法重在調神，在選穴上以督脈經和陰經為主，陽經為輔，以內關、人中、尺澤、三陰交等穴位為主穴，可疏通經絡，行氣止痛[14]。在臨床工作中發現醒腦開竅針刺不僅可以改善患者肢體運動能力，還能緩解PSSP。曾有研究證實醒腦開竅針刺法治療可以緩解卒中后相關疼痛，但其針對卒中后肩頸痛報道極少[15]。

本研究結果顯示對照組患者在常規康復治療下可以緩解疼痛感受、提高患肩運動范圍、改善日常生活能力。增加醒腦開竅針刺的治療組患者緩解疼痛優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示醒腦開竅針刺治療聯合常規康復治療可以加快患者緩解疼痛感受；治療組患者肩關節主動屈曲、外展的角度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示醒腦開竅針刺治療聯合常規康復治療可以加快提高患肩活動范圍；治療組患者上肢活動能力提高明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示醒腦開竅針刺治療聯合常規康復治療可以進一步提高患者上肢能力，考慮與患者疼痛減輕、肩關節活動度增加有關。

但是本研究尚存在不足之處：樣本量偏少，試驗時間偏短；未設立雙盲、安慰劑對照試驗；客觀評價指標少，對臨床療效評價的全面性有所欠缺。后期擬進一步大樣本、多中心臨床研究，得出更客觀的研究結果。

綜上所述，醒腦開竅針刺聯合常規康復治療可以明顯減輕PSSP疼痛程度、提高患肩關節主動活動范圍，提升患側上肢運動功能，值得臨床進一步推薦使用。