牽拉整復法治療寰樞關節錯位所致頸性眩暈的療效研究

嚴一成，朱烱偉，居宇斌，曹軍

（上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院，上海 200082）

隨著工作生活方式改變與電腦手機等的普遍應用，頸性眩暈的發病率在臨床上呈現逐步升高且低齡化態勢[1]。寰樞關節錯位是指寰椎與樞椎發生相對位置異常并伴有關節活動受限，常見的類型包括樞椎齒狀突平移錯縫、寰齒間隙左右不對稱，樞椎棘突投影與齒狀突縱軸不共線等[5]。隨著疾病的進展，寰樞關節錯位所引發的頸性眩暈等各類臨床癥狀嚴重影響患者工作、學習和生活質量。寰樞關節錯位所致頸性眩暈在臨床上易被診斷為椎動脈型頸椎病，而臨床實踐證實[2-4]大部分頸性眩暈患者所出現的頭暈眼脹、后枕部疼痛及頸部活動受限等癥狀是由于寰樞關節骨錯縫所導致的。

前期研究證實傳統正骨推拿手法對寰樞關節錯位所致頸性眩暈具有良好的療效[6]，易為患者接受。本研究通過觀察頸性眩暈患者治療前后的癥狀體征及影像學變化，評價牽拉整復法治療寰樞關節錯位所致頸性眩暈的臨床療效，現報告如下。本研究已通過上海市中西醫結合醫院倫理審查委員會審批（編號2020-096-1）。

1 資料與方法

1.1 研究對象 受試者均來自2020年8月至2021年8月上海市中西醫結合醫院推拿科門診就診的寰樞關節骨錯縫頸椎病患者。根據兩組率比較的樣本量估算公式nc=（[π（t1-πt）/k+πc（1-πc）（]μ1-α/2+μ1-β）2（/πt-πc）計算出n≈30，又根據樣本量10%脫落標準得出n=35；根據1：1分配，共納入70例患者，隨機分為2組，治療組和對照組各35例。

1.2 診斷標準 參照朱立國、李金學主編的《脊柱骨傷科學》[7]中的“寰樞關節錯縫所致頸性眩暈”的診斷標準：①患者既往有頸部勞損病史；②患者有間斷或持續眩暈發作的病史；③除眩暈外，患者伴有眼脹耳鳴、胸悶心慌、惡心嘔吐、睡眠異常、咽部異物感等交感神經癥狀；④患者后枕部壓痛明顯，位于樞椎橫突與椎板連接的隆起處；⑤患者頸椎張口位片示樞椎齒狀突與寰椎左、右側塊距離不等。

1.3 納入標準 納入符合寰樞關節錯縫導致頸性眩暈的診斷標準的患者；年齡18-65歲；患者神志清楚，行為配合，能夠接受手法治療；同意參與本項研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 排除頸椎發生骨折、脫位者；寰椎枕骨化或齒狀突發育畸形者；頸部有腫瘤、結核者；頸部有嚴重創傷者；患有嚴重心、腦、肝、腎器質性疾病及精神病患者；以及同時參加其他試驗對本研究有干擾者。

1.5 治療方法設手法治療組和牽引對照組，采用分層隨機方法將患者分配到各組中，指定專人保管相關表格和資料并進行診斷和分組。治療組和對照組均先通過推拿理筋手法放松頸項部肌肉，患者取俯伏坐位，術者立于患側，以一指禪推法按揉患者的耳后乳突、枕項部至頸肩部，?法松解痙攣肌腱。

1.5.1 治療組：予牽拉整復法進行治療。具體操作方法如下：患者仰臥于治療床，術者將治療巾置于患者頸部下方，先向上輕輕提拉，待頭自然后仰時，給予柔和至中度的力量向斜上水平牽拉，以手下感覺頸項拉開為度，以此拉伸椎旁的軟組織。術者拇指定于患側乳突下，余四指扶于患者下頜，將患者頸部向患側側彎使頭仰起，直至引出C1-2節段的運動，將頸椎運動集中在本節段水平；當患者放松無抵抗時，若樞椎向右方偏曲，右手于下頜部向上發力，使頸部頓曲，右手拇指關節施加一個弧形向左上斜外方快速頂推；若樞椎向左偏曲，則術者左手固定患者下頜向右斜上方固定，左手食中二指勾于頸項下部，左手向外斜上方相對用力。

1.5.2 對照組：予以枕頜牽引帶頸椎牽引治療，頸椎前屈15°，重量7 kg，每次治療20 min。以上治療均為隔天1次，6次為1個療程。

1.6 觀察指標 對患者治療前后頸部癥狀體征改善情況及頸椎張口位X線攝片變化進行記錄，分析比較患者治療前后各項指標的變化情況。

1.6.1 頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分 采用改良《頸性眩暈癥狀與功能評估量表》[8]進行臨床療效評價，觀察并記錄患者頸性眩暈、頸肩疼痛、生活質量等癥狀改善的情況，分別于治療前、治療2周后及治療結束后1個月對兩組患者頸性眩暈、頸肩疼痛、生活質量等進行評估：頸性眩暈16分（程度8分、頻度4分、持續時間4分），頸肩疼痛4分，頭痛2分，日常生活及工作14分，心理及社會適應8分，共計44分，得分越高，癥狀緩解越明顯。

1.6.2 寰樞關節骨錯縫偏移程度 分別于治療前、治療2周后及治療結束后1個月對患者頸椎張口位片樞椎齒狀突偏移程度進行測量，按張佐倫等[9]提供的方法，使用醫院信息系統（Hospital Information System,HIS）完成患者寰椎側塊與齒狀突軸線間距（單位：mm）測量，明確患者治療前后寰樞關節骨錯縫情況。定義樞椎齒狀突至左側寰椎側塊切線的垂直距離為a左，樞椎齒狀突至右側寰椎側塊切線的垂直距離為a右，統計齒狀突至寰椎左右兩側塊切線垂直距離差值的絕對值為a1=｜a左-a右｜，齒狀突至寰椎左右兩側塊切線的垂直距離之和a2=（a左+a右）。樞椎齒狀突偏移程度的評定指標b取齒狀突至兩側寰椎側塊切線垂直距離差值的絕對值除以齒狀突至兩側寰椎側塊切線的垂直距離之和,即b=a1/a2。

圖1 寰樞關節骨錯縫偏移程度測量

1.7 統計學方法 采用SPSS 28.0軟件進行數據分析。計量資料以均值加減標準差（xˉ±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t＇檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進行數據處理。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 一般資料 本次研究共納入患者70例，治療組男18例，女17例，年齡36.93±9.14歲，對照組男16例，女19例，年齡36.86±9.4歲；病程最短1周，最長5年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較（f

表1 兩組患者基線資料的比較（f

組別治療組對照組性別（例）男18 16女17 19年齡（歲）36.93±9.14 36.86±9.40病程（月）28.34±17.18 25.72±15.47

2.2 臨床療效比較 兩組患者治療前后癥狀與功能評分比較：治療組治療后及隨訪1個月時頸性眩暈、頸肩疼痛、生活質量評分比治療前有顯著提高（P＜0.01），對照組治療后及隨訪1個月時頸性眩暈、頸肩疼痛、生活質量評分比治療前有提高（P＜0.05），治療組療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

3.3 兩組影像學比較 兩組患者頸椎張口位片樞椎齒狀突偏移程度比較：治療組患者治療后及隨訪1個月時樞椎齒狀突偏移程度較前有明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.01）；對照組患者治療后及隨訪1個月時樞椎齒狀突偏移程度較前改善不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組糾正寰樞關節骨錯縫的療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；見表2。

表2 兩組患者治療前后癥狀評分及寰樞關節偏歪程度比較（n=35，f

表2 兩組患者治療前后癥狀評分及寰樞關節偏歪程度比較（n=35，f

注：與治療前比較，①P＜0.01；與對照組比較，②P＜0.01.

組別治療組對照組時間干預前干預后隨訪時干預前干預后隨訪時頸性眩暈2.75±1.06 5.94±2.76①②11.35±3.18①②8.31±1.52 9.63±2.34①12.15±3.26①頸肩疼痛2.20±0.55 3.67±0.48①②3.90±0.31①②2.17±0.59 3.10±0.40①3.17±0.38①生活質量4.87±2.45 8.62±2.23①②10.53±1.38①②4.48±2.59 5.23±2.50①6.27±1.43①樞椎齒狀突偏移程度4.36±1.45 2.26±1.26 2.05±0.73 4.20±1.18 3.92±1.22 3.28±0.82

3 討論

隨著社會的發展和人們生活水平的提高、生產生活方式的改變、其中尤其電子設備的普及應用，使越來越多的人群處于長時間的低頭，頸部肌肉關節長時間處于緊張或強迫體位工作。相關研究表明有81.38%頸椎病患者中存在寰樞關節錯位問題[10]，很多患者的頸性眩暈與他們不良的姿勢習慣密切相關。傳統中西醫治療方法具有周期長、費用高、療效不穩定等特點；推拿正骨治療寰樞關節骨錯縫具有良好療效[11]，而傳統手法治療忽略了寰枕樞關節骨錯縫的重要性，手法相對粗放單一，操作欠規范，安全性有待提高[12-13]。

人體的寰樞關節位于其頭部和頸部的連接處。寰樞關節主要包括寰椎外側關節、樞椎外側關節、齒狀突前側關節及齒狀突后側關節等。人體的寰樞關節在進行運動時主要進行屈伸、側屈及旋轉等復合運動，其寰樞關節易出現錯縫的情況。寰椎沒有椎體和棘突，由兩個側塊通過前弓和后弓相連接而成，兩側塊上關節凹與枕骨髁構成寰枕關節，枕骨髁的關節面是凸起的，交匯于前側，類似于弧形楔嵌入寰椎兩側塊相對應的側塊上關節凹，寰枕關節屬于微動關節，且主要為旋轉運動（1-2°），因而，寰樞椎骨錯縫主要應以樞椎錯縫為主[14]。

中醫認為寰樞關節錯位屬于“筋出槽，骨錯縫”的范疇，在《醫宗金鑒·正骨心法要旨》中“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復于舊也”的理論指導下，朱烱偉醫師在繼承先師桐柏道醫正骨治傷技法及國內外手法治療頸性眩暈診療思路的基礎上創立了牽拉整復法，其特點是“修舊如舊”，即熟悉“舊”才能“復患于舊”，臨證施行穩準敏捷、剛柔并濟，安全有效，副作用小。

牽拉整復法首先選用理筋松解手法，使頸部痙攣的肌肉組織得以松解，接著用柔和至中度的力量向斜上水平牽拉，有利于頸椎生理曲度的恢復及頸椎小關節紊亂的矯正，使頸椎達到相對平衡的狀態，為后續寰樞關節錯位的整復創造條件；在整復的過程中不同于傳統的旋扳整復手法，牽拉整復法選用拇指頂推進行操作，定點準確，短杠微調，用治療巾輔助手法所需力量小，易為患者接受，且不強求關節彈響聲。由于上頸段可旋轉幅度大，故采取輕巧的拇指頂推整復即可使錯位的寰樞關節骨縫恢復正常，最大程度降低了施術風險，并可有效改善椎動脈血供情況，治療結束后患者常有眼前一亮、神清氣爽的感覺。

本次研究結果顯示，治療組患者頸性眩暈、頸肩疼痛及生活質量改善情況明顯優于對照組（P＜0.01），顯示牽拉整復手法能較好地改善寰樞關節錯位主要并發癥頸性眩暈與頸肩疼痛的程度與頻次，改善患者生活質量，從而達到糾正錯縫，骨正筋柔的目的[15]。與此同時，治療組患者樞椎齒狀突偏移程度較治療前降低，且治療組療效優于對照組（P＜0.01），顯示治療的關鍵在于松解頸部肌肉痙攣，糾正寰樞關節錯位。從解剖角度而言，有效解決寰樞關節錯縫是解決頸性眩暈的癥結所在[16]；牽引治療可以通過暫時拉開椎間隙及椎間孔，解除受壓組織、血管及神經所受到的壓迫，但如若療程過長，則椎間隙仍然會恢復到病變時的狀態，而牽拉整復手法則可從根本上調整紊亂之關節使其恢復原位，故其改善頸性眩暈的臨床療效更為有效持久。

本研究以現階段發病率較高的寰樞關節錯位源性頸性眩暈為抓手，運用牽拉整復手法對寰樞關節骨錯縫進行定性、定點、定向治療，并借助現代影像技術對治療前后療效進行對比；通過對該技術的近、遠期療效進行系統分析，以期為傳統非藥物療法技術提升提供可行性方案與科學依據。然而，我們也必須清醒地意識到，學界關于寰樞關節骨錯縫以及頸性眩暈的臨床診斷標準仍未得到廣泛共識，且由于醫者解剖理論與手法操作水平參差不齊，臨床療效亦有差別；同時，上頸段的正骨手法操作本身具有一定的風險，如若盲目追求關節彈響聲、忽視手法施術安全角度與力度，極有可能造成手法意外的發生[17]；此外，本研究初步驗證牽拉整復法對寰樞關節錯縫所致頸性眩暈的臨床療效，今后還需根據臨證實踐優化手法操作規范，增大樣本含量，延長觀察與隨訪時間，設計更為精細的療效評價指標與影像分析方法。