中國健康保障體系在抗擊重大疫情中的作用及其優化
——基于SARS和COVID-19暴發背景

朱 婷

（福建師范大學，福建福州，350117）

一、問題的提出

改革開放以來，我國經歷了兩次重大的傳染性肺炎疫情，一次是2003年的SARS疫情，另一次是2020年開始的新型冠狀病毒肺炎疫情。重大的傳染性疫情不僅危及疫病患者個人和家庭安全，也危及整個國家和社會安全。因此，自古至今，抗疫不僅是個人和家庭的重要責任，也是國家和社會的重要任務。

進入現代社會，健康的重要性更加凸顯，它開始以人力資本重要組成部分的形式存在，是其他形式的人力資本得以存在的前提和基礎。西奧多·舒爾茨在1960年發表的《論人力資本投資》中明確指出，人的知識、能力、健康等人力資本的提高對經濟增長的貢獻遠比物質資本、勞動力數量的增加重要。由于健康的資本化，因此，現代社會的疫情防控效用更高，現代社會也更加注重疫情防控。

當下，醫療、醫藥和醫保是守護中國民眾的重要健康保障體系。在兩次重大的傳染性肺炎疫情抗擊任務中，中國健康保障體系都作出了積極反應，為保護國民安全和人力資本作出了重大貢獻。但抗擊重大傳染性肺炎疫情顯示，我國對衛生事業的社會公益事業性質認識不清，[1]往往強調疾病譜的改變和非傳染性慢性疾病的防治，[2]長期存在的財政“越位”與“缺位”，導致公共衛生等典型的公共產品發展嚴重滯后，[3]人才、技術和物資等儲備不足，疾病預防控制體系不健全，[4]管理上條塊分割。[5]雖然非典疫情后，國家在各市縣建立健全了衛生監督機構，建立了覆蓋城鄉、功能比較完善的疾病預防控制和應急醫療救治體系，[6]但2020年新型冠狀病毒肺炎疫情下，我國抗疫的人才、技術和物資等儲備仍然明顯不足，導致武漢疫情暴發初期供需的嚴重失衡，大大影響了抗疫進程。同時，因為疫情導致的常規醫療資源緊張和上醫院困難也催生了大量非疫疾病風險。

二、抗擊SARS和COVID-19中中國健康保障體系作用的發揮

在抗擊SARS和新型冠狀病毒肺炎疫情中，我國的健康保障體系醫療、醫藥和醫保三方互相配合，為保障國民健康發揮了巨大作用。

（一）迅速制定醫療方案和醫院接待方案

一是迅速制定專門針對重大疫情的醫療方案并及時更新，方便疫病診治。我國醫療方案由國家衛健委制定頒布，并由國家衛健委根據實踐經驗進行改進并重新頒布實施。2020年1月20日國務院常務會議確定將新型冠狀病毒肺炎作為乙類傳染病并按甲類傳染病管理。2020年1月21日，國家衛健委即制訂出臺了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行）。至2020年8月18日，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》已更新至試行第八版。

二是迅速制定醫院接待方案，以便高效應對疫情。醫院接待方案包括定點醫院設定與公布、醫療外援隊伍組建與對接、方艙醫院建設計劃。定點醫院的設定與公布，主要是方便疫病患者就醫，同時也及時拒絕普通患者入院，以避免人們的交叉感染。至2020年1月30日的短短10天，武漢市就征用了第一批7家、第二批3家和第三批14家共24家醫院，改建完成后的床位近9000張。[7]最終，武漢共征用定點醫院86家，建成方艙醫院16家，合計床位6萬多張。[8]建立國家醫療指導隊伍和各地醫療外援隊伍，則增強了疫病嚴重地區的醫療力量。到2020年3月8日，全國已有346支醫療隊、4.2萬名醫務人員抵達湖北。[9]建設方艙醫院則能把所有疫病病人進行收治、隔離和治療，做到應收盡收，應治盡治，迅速扭轉疫情。從2020年2月3日開始，武漢以“一日一方艙”的進度，共建成14家方艙醫院，實際開放床位1.3萬多張，累計收治患者1.2萬余人。[10]武漢方艙醫院接收眾多輕癥患者，給醫院讓出了非常寶貴的床位收治重癥患者，使醫療資源配置越來越合理，大大提高了疫病治療效率。

（二）迅速明確醫療保障內容和保障規則

一是迅速明確了醫療費用來源和支付結算方式，讓醫患雙方及時放心診治。2003年抗擊SARS病毒時，各地規定，本市公費醫療和城鎮職工醫保人員享受參保人員待遇，城鎮登記失業者醫療費用由失業保險支付，農民、特困和失業三種人實行記賬式全額救助治療，其他人員醫療費用“由所在單位負擔，單位負擔確有困難的，同級財政要給予適當補助”。“具有本市戶口的無單位人員和外來務工人員，個人醫療費負擔有困難的，向所在就醫的醫療機構提出申請，各醫療機構按屬地管理的原則報所在轄區的衛生局，市財政局安排專項資金，由市衛生局通過區縣衛生局將資金撥付各醫療機構。”[11]由于疫情迅速發展，2003年5月1日，抗擊SARS病毒時，國家強調“先救治，后結算費用”，凡是發熱病人，一律免掛號免押金，先就診先住院；記賬治療的人群覆蓋范圍從農民和城鎮困難群眾擴大到所有人群。[12]

2020年1月21日，國家醫保局宣布將確認患者的門診和住院費用納入醫保報銷范圍。隨著疫情的進一步加劇，2020年1月28日，國家醫保局又把疑似疫情患者也納入醫保報銷范圍。同時，醫保明確提出，按照急事急辦、特事特辦原則，對定點醫療機構收治的相關患者，實行先救治后結算，取消轉診轉院手續，保障患者及時救治。異地就醫患者，一律先救治后結算，且報銷不再執行異地轉外就醫支付比例調減規定。此外，還明確了確診新型肺炎患者及疑似患者發生的醫療費用，在基本醫保、大病保險、醫療救助等按規定支付后，個人支付部分全部由財政予以補助。

二是迅速預付資金并取消總額預算控制，解決醫院資金墊付壓力和總額預算控制顧慮。2020年1月21日，醫保部門開始給醫院預付醫療保障資金減輕醫院墊付壓力，并宣布患者醫療費用不再納入醫院總額預算控制指標。同時，武漢市還單獨安排了定點醫療機構疫情防控醫保預算。

[2]Caitlin Lustig, Bonnie Nardi, “Algorithmic Authority: The Case of Bitcoin”, 48th Hawaii International Conference on System Sciences, 2015, pp.743-752.

（三）迅速建立醫藥物資方案

一是迅速擬定重大疫情所需醫藥物資的品類并與醫保對接，及時滿足抗疫需要。2020年1月21日，國家衛健委出臺《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》。同一天，國家醫保局就宣布將《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中覆蓋的藥品和醫療服務項目全部臨時納入醫保基金支付范圍。

二是迅速變通醫藥物資采購方式，及時滿足抗疫需要。醫保對醫藥物資采購有明確規范，一般需要在省級平臺實行集中采購。但是在重大疫情下，醫保局迅速明確，對防控疫情所需的藥品和耗材，在省級平臺不能保障供應的情況下，可由醫療機構在網下采購應急使用。

三是對藥店防控物資銷售進行全面監測，保障大眾權益。2020年1月20日，武漢市醫保部門在醫保定點藥店建立監測點，密切關注新型肺炎相關藥品及防控用品價格波動和供應情況。同時，武漢市醫保局還聯合相關部門，嚴查醫保定點零售藥店在疫情防控期間對急需的相關藥品和醫用耗材進行哄抬價格銷售等違規行為。武漢市醫保局發出通知，醫保定點零售藥店違規行為一經查實，將按照醫保服務協議從重處理，情節嚴重的取消醫保定點資格。

（四）變更定點藥店零售和長期處方政策

實行定點藥店刷卡零售，充分保障其他醫保對象權益。新型冠狀病毒肺炎疫情暴發后，醫保局規定，疫情期間在定點零售藥店購買防護服、護目鏡、防護口罩等防護用具，均可通過刷社保卡個人賬戶部分予以支付。另外，為防止就醫可能帶來的交叉感染，在抗擊新型冠狀病毒肺炎時期，醫保對高血壓、糖尿病等病情穩定需要長期服用固定藥物的慢性病患者，在保證醫療安全的基礎上，允許醫療機構為門診患者開具最長2個月的長期處方，保障參保患者長期用藥需求。

三、中國健康保障體系在抗擊SARS和COVID-19中的局限及其原因

中國健康保障體系雖然在抗擊重大疫情中取得了巨大成績，但是也存在一些掣肘因素。客觀認識這些掣肘因素及其產生原因，無疑有利于我們進一步完善中國健康保障體系，更好地防范和對抗疫情。

（一）重大疫病的應對經驗和人手不足

一是衛健委對重大疫情防控的實施權限不夠。2020年武漢疫情暴發，武漢衛健委甚至國家衛健委雖已掌握了疫情的兇險，但由于衛健委屬于縱向領導體系，只能橫向匯報但無權責成武漢市政府及時采取隔離甚至封城措施，最后導致疫情擴大和失控，產生嚴重后果。

二是合格疫病醫療接待能力有限。在COVID-19疫情暴發后，我國疫情重災區湖北面臨疫病治療的定點醫院不足，定點醫院隔離病房、病床緊缺，抗疫醫護人員和物資不足。僅武漢市在疫情暴發后每天就有3000多張病床需求，而當時該市只有兩家傳染病醫院，病床不超過1000張，病床缺口很大。由于定點醫院不足，醫院隔離病房、病床和人手緊缺，武漢很多患者沒法及時就醫，延誤了病情。而且COVID-19疫情發生初期，由于大家對病毒的認識不夠，防控知識不足，加上防疫物資缺乏，湖北省有超過3000名醫護人員被感染。[13]

三是疫情下雙向轉診制度失效。2020年新型冠狀病毒肺炎疫情暴發時，我國正在著手建立醫聯體，實施雙向轉診制度。但是，疫病患者實行雙向轉診制不僅容易擴大疫情傳播面，也降低了抗疫效率。COVID-19疫情發生早期，湖北省被感染的醫護人員有3000多名，其中60%的感染者是在社區工作的醫護人員。[13]

（二）重大疫情下非疫病治療體驗不佳

一是重大疫情所需防護隔離物資緊缺。由于準備不足，醫院呼吸機、口罩、護目鏡、防護服等都非常緊缺。醫院呼吸機不足影響患者救治，口罩、防護服緊缺影響抗疫人員的安全。二是慢性病患者用藥困難。2022年5月上海疫情集中暴發，很多慢性病患者因隔離措施限制無法外出就醫和購藥，甚至抑郁癥患者都大量出現居家藥物緊缺。三是其他病患就醫體驗不佳。新型冠狀病毒肺炎疫情暴發后，重大疫情地區的主要醫院大多征調用于疫病治療，其他非疫疾病的醫療資源受限，加之非疫病患者就醫受到醫院和社區的諸多防疫要求限制，出行或入院就醫困難，從而使患者的健康風險大大增加。此外，很多慢性病患者只能去社區看病拿藥，但慢性病患者以前使用的藥品品規或生產廠家和社區不同，少數藥品社區沒有提供。家庭醫生處方和專科處方的差異，影響慢性病患者的就診體驗和依從性。[14]

（三）無常態化疫情醫保規則影響疫情防控

當前，我國只有針對一般疾病的醫保規則，尚無常態化的重大疫情醫保規則。但重大疫情來臨，即時性的重大疫情醫保規則往往會對疫情防控和醫院醫療產生不良影響。如SARS和COVID-19萌芽初期，疫情上報多有延緩。如果有明確的重大疫情醫保規則規定了重大疫情可免費治療、可不計入醫保總額付費限制，估計醫院和患者上報疫情的積極性會更高，那就更容易較早發現和扼制疫情。

還有重大疫情醫保規則對疫病結算的臨時規定也對地方產生了一些影響。2003年，由于眾多無醫保人群都實行記賬治療，而醫療救助申請在實際操作中存在很大難度，最后導致抗疫醫院很多記賬治療無人付費，很多抗擊SARS醫院虧損很大。[15]2020年抗擊新型冠狀病毒時，國家規定COVID-19患者實行先救治、后結算，疫情期間醫保對流動人口的治療費用部分由所在地地方財政預先墊付。由于未攜帶醫保卡、醫保卡封鎖、未開通異地就醫、未更換二代社保卡或醫保卡未激活等因素，COVID-19患者費用即時結算率大大降低，省內外異地費用即時結算率更低。[16]但由于各級地方財政的不均衡性和醫保資金結余度不等，對流動人口治療費用的地方財政預先墊付讓部分地區存在明顯壓力。

四、優化中國健康保障體系在抗擊重大疫情中作用的建議

為了讓健康保障體系在今后的抗擊重大傳染病疫情中發揮更好作用，我們應該吸取抗擊SARS病毒和新型冠狀病毒的經驗教訓，進一步完善中國健康保障體系。

（一）建立專門針對重大疫病和常規慢性病急病的醫療應對方案

一是加強衛健委的傳染病防治職能。抗擊SARS病毒和新型冠狀病毒讓我們明白，傳染病非常兇險，必須由衛健委這樣的專門機構主導防治。SARS暴發時，由于我國的醫院信息化建設落后，從SARS出現到中央啟動醫療衛生應急機制經歷了約5個月的時差。[17]而2020年新型冠狀病毒暴發時，我國醫院信息化建設、各級衛健委之間的信息化建設、醫院與衛健委之間的信息化建設都早已實現。因此，時至今日，信息化已不再是抗疫阻礙，而密切各級衛健委與當地政府的聯系、加強政府對衛健委傳染病防治意見的采納才是關鍵。而要加強地方政府對衛健委意見的采納，就必須運用激勵與約束機制，進一步明確政府抗疫職責并加大對相應政府官員抗疫的獎懲力度，才可能以更快更高的效率應對疫情。

二是加強抗疫場地的規劃布局與設備配置。2020年，我國常住人口城鎮化率達63.89%，城市數量達687個。按照發達國家的城鎮化發展經驗，城鎮人口最終可能占到全國人口的80%～95%。由于城鎮人口不斷增加，人口高度密集，疫情特別容易在城鎮傳播開來。因此，我們應根據城市人口規模，預先規劃各個城市應有的傳染病醫院、定點醫院和方艙醫院的數量與規模。各城市應在平時加強傳染病醫院建設，并以一定的抗疫標準規劃和建設定點醫院。同時，做好開辟方艙醫院的預案。

三是加強對醫護人員疫情防控知識與技術的培訓。為避免類似抗擊SARS病毒和新型冠狀病毒時的大量醫護感染，我們應在醫學本科階段加強對未來醫護人員傳染病基礎知識的修習。此外，還應定期對醫院在崗醫護人員進行疫情防控知識與技術的培訓和測試。

四是建立重大疫情時的非疫大病急病特殊醫療機制。一是建立非疫大病急病應急醫療通道。可通過建立臨時醫療價格調控機制，提高重大疫情時的非疫大病急病醫療價格，以過濾掉非疫非大病急病患者，防止醫療資源擁擠。二是建立非疫大病急病應急交通通道。可以以出租車公司為基礎，依托滴滴出行、曹操出行等平臺組建臨時非疫大病急病應急交通組織，實行適度上調的臨時打車價格，以保證非疫大病急病患者能及時安全地出行就醫。

（二）建立專門針對重大疫病和常規慢性病的醫藥物資供給方案

一是建立醫院疫情防護物資供應清單、定點供應商名單和聯系制度。重大傳染病尤其是呼吸道傳染疾病，需要的防護物資比較固定，因此，我們可建立醫院疫情防護物資供應清單，并依據清單建立防護物資供應定點名單和定期聯系制度，以免疫情來臨時措手不及。

二是應將與傳染病相關的防護用具納入定點藥店銷售和管理。可根據疫情防護物資的緊張程度，引導定點藥店銷售疫情防護用具。為了保障防疫一線人員的物資需求，一般來說，應限制屬于防疫一線人員緊缺物資的疫情防護用具銷售，如防護服、護目鏡、醫用防護口罩等防護用具就不宜在定點藥店銷售。如果非防疫一線人員緊急需要物資，則可引導定點藥店實行定量供應，以滿足大眾防疫需求。同時，應對定點藥店銷售防疫物資實施監管，以免哄抬物價，擾亂抗疫步伐。

三是應將非疫慢性病用藥納入定點藥店銷售。國家衛健委和國家醫保局應建立慢性病藥品清單制度，并于逐年更新。一旦發生重大疫情，則可允許定點藥店按非處方銷售清單上的藥品，以滿足大量慢性病患者的需求。

（三）建立專門針對重大疫病和常規慢性病急病的醫保方案

一是進一步加強醫保參保率，做到全民參保。在2003年抗擊SARS病毒時，我國醫療救助制度已經建立起來，但社會醫療保險體系中還只有城鎮職工基本醫療保險和公務員公費醫療保障。[6]2020年抗擊新型冠狀病毒時，我國已為城鄉居民全面建立了城鄉居民基本醫療保險和城鄉居民大病醫療保險。當前，我國城鄉居民醫保的參保率達95%以上，但由于各種原因，少數農民工和城鎮靈活就業人員仍沒有加入城鄉居民醫保和大病醫保，這除了有損醫保的社會保障性，還加重了疫情治療的財政負擔。

二是明確重大疫病治療的醫保規則。重大疫病治療醫保規則包括醫院總額預算控制、患者醫藥費結算方式、藥品和醫用耗材的采購等方面。重大疫情期間，情況緊急，需要特事特辦，但特事特辦的規則最好能在平時總結和明確。一般來說，醫保應明確規定重大疫病治療所需的醫保費用不納入醫保的醫院總額預算控制，重大疫病治療所需的醫藥費結算實行先治后付的方式，重大疫病治療所需的藥品和醫用耗材在緊急情況下允許實行非常規采購。

三是明確重大疫病治療的費用來源和結算方式。中共中央、國務院在2020年3月5日出臺《關于深化醫療保障制度改革的意見》，就完善重大疫情醫療救治費用保障機制作出制度性安排，明確在遇到突發疫情等緊急情況時醫療機構先救治后收費，對特殊群體和特定疾病建立醫藥費豁免制度。同時，在結算方面可借鑒西安的做法，明確確診患者、疑似患者（含異地就醫患者）的醫療費用，在基本醫保、大病保險、醫療救助等按規定支付后，個人負擔部分使用醫保專項周轉金先行墊付，隨后由財政部門據實結算。當然，重大疫情防治是準公共產品，還應明確規定國家財政部、省財政廳和市縣財政局各自的分擔責任和分擔比例。

四是加強重大疫病的醫保異地結算。要實現快速有效便捷的醫療保障服務體系就要建立國家統一的醫保信息標準，加快建設全國統一的基于醫保信息身份唯一性的信息平臺，逐步實現數據同質化。[16]可以考慮在國家醫保局監管下，以個人身份作為電子檔案基礎，利用互聯網構建全國醫療保障服務平臺，實現全國醫保大數據的互聯互通，實現醫保在線支付和異地即時結算，促進醫療、醫保、醫藥的“三醫聯動”改革。而現在的區塊鏈技術恰好可以給我國醫療保險中的經辦、支付、信息、監管四大環節中存在的問題提供技術上的解決辦法。[18]

五是明確重大疫病發生時非疫病的醫保結算規則。前述在重大疫情時建議建立的非疫大病急病特殊醫療機制，建議提高非疫大病急病醫療價格。如果這一建議實行，那就應明確規定，非疫大病急病所提高的醫療價格，按醫保原有報銷比例由醫保和患者分擔。同時，前述在重大疫情時建議建立的定點藥店銷售慢性病用藥，也應規定可按醫保規則直接結算。

（四）完善疫情期間的線上服務機制

應當發揮“互聯網+醫療”的模式優勢，探索完整的線上就診機制和結算機制，減輕疫情期間醫院的就醫壓力，確保各種就診需求得到滿足，也可減少疑似病例流動帶來的傳染風險。同時，應當發揮“互聯網+醫療”的模式優勢，探索完整的線上處方購藥和結算機制，減輕疫情期間外出購藥壓力，確保藥品需求得到滿足，減少人員購藥流動帶來的傳染風險。此外，還可探索“互聯網+醫保”慢性病購藥機制，讓患者在重大疫情期間按慢性病藥品清單購藥時，可免處方在互聯網上購買，由醫保按規則直接支付。

五、結論

為了進一步增強中國健康保障體系的健康保障能力，面對重大疫情，我們應從醫療、醫藥、醫保等方面全面建立重大疫情發生時的重大疫病和急病慢性病應對方案。

第一，建立專門針對重大疫情的醫療應對方案。一是加強衛健委的傳染病防治職能；二是加強抗疫場地的規劃布局與設備配置；三是加強對醫護人員疫病防治知識與技能的培訓；四是建立以適度上調價格為基礎的非疫大病急病應急醫療通道，并明確規定非疫大病急病所提高的醫療價格，按醫保原有報銷比例由醫保和患者分擔；五是建立以出租車平臺為基礎的適度上調價格的非疫大病急病應急交通通道。第二，建立專門針對重大疫情的醫藥物資供給方案。一是應在醫藥物資供給上建立醫院疫情防護物資供應清單、定點供應商名單和聯系制度，將與傳染病相關的防護用具納入定點藥店銷售和管理；二是應建立慢性病藥品清單制度，重大疫情時允許慢性病清單用藥納入定點藥店非處方銷售。第三，建立專門針對重大疫情的醫保方案。一是進一步加強醫保參保率，做到全民參保；二是明確重大疫病治療的醫保規則，包括治療所需的醫保費用不納入醫保的醫院總額預算控制、醫藥費結算實行先治后付、藥品和醫用耗材允許實行非常規采購等；三是明確重大疫病治療的費用來源和結算方式，包括先救治后收費、對特殊群體和特定疾病建立醫藥費豁免制度、醫療費用個人負擔部分由財政部門據實結算等；四是加強重大疫病的醫保異地結算，利用互聯網構建全國醫療保障服務平臺，實現在線支付和異地即時結算。第四，加強和完善疫情期間的線上診治和結算機制。一是建立完整的線上就診機制和結算機制；二是探索完整的線上處方購藥和結算機制；三是探索“互聯網+醫保”慢性病購藥機制。