董松林教授治療膝骨關節(jié)炎經(jīng)驗※

陳大志 韓廷成 韓庭良 董松林

(南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城中醫(yī)院骨傷科，江蘇 鹽城 224001)

膝骨關節(jié)炎又稱膝增生性關節(jié)病，是指膝關節(jié)因外傷、勞損、肥胖、增齡、先天或后天畸形所致的，關節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退變，骨質(zhì)增生變形，最終導致膝關節(jié)功能障礙的一種退行性疾病[1]，屬中醫(yī)學膝痹范疇。膝骨關節(jié)炎具有病程長、易反復、病因復雜、治療棘手的臨床特點，目前其發(fā)病機制尚不明確，治療方法雖多，但主要以對癥治療為主，療效一般[2]。

董松林，主任中醫(yī)師、教授，南京中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，江蘇省名中醫(yī)，第三批江蘇省老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。董松林教授從事骨傷科臨床、教學及科研40余載，尤擅長中醫(yī)骨傷科疑難雜病診治，在膝骨關節(jié)炎辨證治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，防治結合，功見奇效。現(xiàn)將董松林教授治療膝骨關節(jié)炎經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

董松林教授認為，膝骨關節(jié)炎多發(fā)生于中老年人，以體力勞動者、農(nóng)村患者較多，究其病因多為寒凝、血瘀、痰濕、腎虛。《素問·痹論》言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”《素問·陰陽應象大論》言：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”《素問·長刺節(jié)論》言：“病在骨，骨重不可舉，骨髓痠痛，寒氣至，名曰骨痹。”《中藏經(jīng)》言：“骨痹者,乃內(nèi)嗜欲不節(jié)，傷于腎也。”“腎氣內(nèi)消，精氣日衰，則邪氣妄入。”《景岳全書》言：“蓋痹者閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也。” 董松林教授總結認為，膝骨關節(jié)炎為本虛標實之證，發(fā)病機制為肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，筋骨不健，腠理空虛，風寒濕邪入侵，而致氣滯血瘀，痰濕夾雜，急性發(fā)病多為寒凝血瘀，慢性發(fā)病或反復發(fā)作則多歸于痰濕腎虛、筋骨互結。正如《張氏醫(yī)通》所云:“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之”。

2 辨證論治

董松林教授根據(jù)膝骨關節(jié)炎常見的發(fā)病因素，將其歸納為寒濕凝滯證、痰瘀痹阻證、濕熱蘊結證、筋骨互結證四大證型。同時鑒于此病臨床表現(xiàn)復雜，病因主次有別，相互錯雜，董松林教授認為辨證中應分清主次，抓住主證，才能事半功倍。

2.1 寒濕凝滯證 本證患者主要表現(xiàn)為膝關節(jié)酸脹疼痛，痛處固定，或有明顯重著感，或有如刀割，患處腫脹或微腫，關節(jié)活動欠靈活，畏風寒，得熱則舒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊。病因病機為寒濕阻滯經(jīng)絡，不通則痛。治宜祛風散寒，化濕蠲痹。方選烏頭湯合獨活寄生湯加減。常用藥物制川烏、制草烏、威靈仙、獨活、桂枝、白芍、黃芪、白術、細辛、烏梢蛇、甘草、蜂蜜等。

2.2 痰瘀痹阻證 本證患者主要表現(xiàn)為膝關節(jié)刺痛，痛處固定，關節(jié)活動有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀，脈弦。病因病機為氣滯血瘀，痰濕內(nèi)阻。治宜祛瘀化痰，通絡止痛。方選桃紅四物湯合小活絡湯加減。常用藥物當歸、白芍、熟地黃、川芎、桃仁、紅花、制川烏、制草烏、天南星、地龍、沒藥等。

2.3 濕熱蘊結證 本證患者主要表現(xiàn)為起病急，膝關節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，屈伸不利，甚至痛不可觸，得冷則舒，可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。病因病機為感受濕熱外邪，或寒濕蘊化熱，氣血紊亂。治宜清熱疏風，化濕止痛。方選大秦艽湯加減。常用藥物秦艽、羌活、當歸、甘草、防風、白芷、熟地黃、茯苓、石膏、川芎、白芍、獨活、黃芩、生地黃、白術、細辛等。

2.4 筋骨互結證 本證患者主要表現(xiàn)為病程日久，膝關節(jié)隱隱作痛，或關節(jié)變形，腰膝酸軟無力，遇勞更甚，舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細無力。病因病機為患者年老體虛，肝腎不足，外邪留滯經(jīng)絡，筋骨互結所致。治宜滋補肝腎，強壯筋骨。方選自擬強筋壯骨湯加減。常用藥物仙茅、淫羊藿、槲寄生、巴戟天、鹿角片、川牛膝、骨碎補、補骨脂、肉蓯蓉、龜版、煅龍骨等。

3 臨證特色

3.1 用藥特點 董松林教授在膝骨關節(jié)炎臨證中主張辨證使用“溫、通、化、補”的方法，根據(jù)患者癥狀辨證用藥。對于表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛較劇、遇冷加重、得溫則舒、關節(jié)屈伸不利、苔白膩、脈弦緊等寒凝癥狀為主者，多采用“溫”法，常以制川烏、制草烏配以附片、細辛、獨活、威靈仙等溫燥之品，以溫經(jīng)散寒，宣通痹阻，而解寒凝。董松林教授指出，制川烏、制草烏、附片均含有烏頭堿，有大毒，需先煎1 h，以減少毒性，且一般與甘草同用，既可保證治療效果，又可減輕其毒性[3]。對于表現(xiàn)為膝關節(jié)刺痛、關節(jié)絞鎖或彈響、舌質(zhì)暗、脈弦澀等血瘀癥狀為主者，多采用“通”法，常用桃仁、紅花、烏梢蛇、僵蠶等藥，祛邪消瘀，活血通絡[4]。對于病情反復遷延難愈、關節(jié)腫脹重著、苔厚膩、脈弦滑等痰濕癥狀為主者，提倡使用“化”法，常用黃柏、蒼術、陳皮、半夏、防己、澤瀉、天南星、芥子等化痰除濕。對于疾病后期，表現(xiàn)出關節(jié)隱痛、僵硬畸形、舌紅苔少、脈沉細等肝腎虧虛者，建議使用“補”法，常用補腎壯骨之品，如熟地黃、仙茅、淫羊霍、補骨脂、肉蓯蓉、鹿角片等，達到標本同治的效果。董松林教授認為，西藥治療膝骨關節(jié)炎雖然起效快，但往往胃腸道不良反應明顯，藥效難以持久，且本病患者多為老年人，基礎疾病多，腸胃功能本就虛弱，更難以長期服用西藥，而中藥胃腸道反應較小，對不同癥狀患者辨證用藥，療效持久，可以長期服用。另外董松林教授結合多年治療骨關節(jié)疾病的臨床經(jīng)驗，還自制了濃縮中成藥“骨痹靈片”方便患者服用，其以威靈仙、僵蠶、肉桂、全蝎、地龍、蜈蚣等為主要成分，具有活血止痛、溫經(jīng)通絡的功效，在治療骨關節(jié)疾病方面取得很好的療效[5-6]。

3.2 中西醫(yī)結合分期遞進治療 董松林教授臨證中將膝骨關節(jié)炎按發(fā)展過程分為早、中、晚三期，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和放射學影像特點劃分。早期：癥狀和體征表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側，上下樓或站起時加重，無明顯畸形，關節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗(+)，關節(jié)活動可，Kellgren-Lawrence放射性診斷(K-L)分級[7]為1～2級。中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓痛，髕骨研磨試驗(+)，關節(jié)不穩(wěn)，K-L分級為3～4級。晚期：疼痛嚴重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗(+)，關節(jié)活動度明顯縮小，嚴重不穩(wěn)，K-L分級為5級。董松林教授認為，膝骨關節(jié)炎早期病在皮肉，以標實急性發(fā)作為主，辨證多為風寒濕痹，治宜祛風散寒，除濕止痛；中期涉及到筋骨，本虛標實，反復發(fā)作，辨證多屬痰瘀互結，治法為行氣化痰，活血化瘀；后期影響到肝腎，多屬本虛，治以滋補肝腎，強壯筋骨。董松林教授主張在疾病的不同時期施以不同的治療方法，中西醫(yī)結合分期遞進治療，如對早期患者可采用中藥內(nèi)服聯(lián)合關節(jié)腔注射玻璃酸鈉的方法[8-9]；中期關節(jié)軟骨、半月板磨損較重的患者可行膝關節(jié)鏡清理[10-11]或截骨保膝手術[12]，配合術后膝關節(jié)功能鍛煉和辨證使用中藥，盡可能保護關節(jié)功能，減少或延緩人工關節(jié)置換手術的發(fā)生；對于晚期膝關節(jié)功能嚴重受損的患者，為提高患者的生活質(zhì)量，可行人工關節(jié)置換手術[13]，并輔以中藥固本。

3.3 注重內(nèi)外兼治 “外治之理即內(nèi)治之理”，董松林教授在辨證使用內(nèi)服中藥治療膝骨關節(jié)炎的同時也非常注重中藥的外用。如對于早期寒濕凝滯的膝骨關節(jié)炎患者，常采用烏蓽貼外敷治療，其主要成分為生川烏、生草烏、蓽菝、生膽南星、芥子、獨活、白芷、細辛、肉桂等，具有祛風散寒、溫經(jīng)通絡的作用[14]。董松林教授認為，膝骨關節(jié)炎日久都會影響到經(jīng)筋，而出現(xiàn)關節(jié)活動受限癥狀，故主張筋骨并重、內(nèi)外兼治，常輔以舒筋紅花酊外用，其主要成分為伸筋草、透骨草、海桐皮、紅花、蘇木、艾葉等，外用藥液涂擦按摩，舒筋活絡，可促進膝關節(jié)功能恢復[15]。董松林教授同時重視外用熏洗方法的運用，多選用絡石藤、尋風藤、海風藤、雞血藤、忍冬藤等藤類藥熏洗膝關節(jié)[16]，一取藥力之功，二取溫熱效應，最終起到舒筋通絡、疏利關節(jié)的效果。研究表明中藥熏洗能舒攣緩痛，降低關節(jié)滑液中炎癥介質(zhì)水平，臨床上收效較佳[17]。

3.4 重視三級預防 董松林教授尤其關注膝骨關節(jié)炎的三級預防措施，認為應從中醫(yī)“防未病”思想出發(fā)，加強膝骨關節(jié)炎的預防，并提出防治結合、內(nèi)外兼治、中西合參的原則。早期預防在于保持健康，防止發(fā)病，減輕膝關節(jié)的負擔(如減肥)，改變不良的飲食習慣，避免引起膝關節(jié)疼痛的動作(如上下樓梯、爬山、長時間行走)，注意膝關節(jié)的保暖。中期及早發(fā)現(xiàn)，防止病變發(fā)展，加強下肢肌力鍛煉，保持關節(jié)活動范圍，可以有效緩解關節(jié)囊的粘連及攣縮，糾正或改善力線[18]。對疾病晚期，更不忘可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和后遺癥，持續(xù)觀察，鞏固治療，改善關節(jié)功能，防止病情復發(fā)。董松林教授認為，膝骨關節(jié)炎患者由于長期疼痛、制動，可出現(xiàn)不同程度的肌肉萎縮、關節(jié)活動受限，主張恢復期進行運動康復治療，制定膝關節(jié)功能鍛煉計劃，指導督促患者進行功能鍛煉，特別是股四頭肌等長和等張收縮鍛煉，鍛煉膝關節(jié)肌力和活動度[19]，并主張功能鍛煉應循序漸進，持之以恒，動則通，通則不痛，從而達到鞏固療效、防止復發(fā)的目的。董松林教授常用的運動康復療法有：①股四頭肌等長收縮功能鍛煉。直腿抬高(約30°)，用力將腿伸直，盡可能堅持，雙腿交替進行。每次15～20 min，每日3～5次。②坐位伸膝。坐在椅子上，逐漸將一條腿的膝關節(jié)伸直，并保持直腿姿勢，雙腿交替進行，重復練習30～50次，每日3次。③抱膝鍛煉。仰臥位，將一側膝關節(jié)屈曲，盡量貼向胸部，用雙手將膝關節(jié)固定15～30 s，然后逐漸伸直，兩腿交替進行，重復進行30～50次，每日3次。

4 典型病例

例1 楊某，女，56歲。2021-04-26初診。主訴：右膝關節(jié)疼痛反復發(fā)作2年，加重15 d。患者訴2年來右膝關節(jié)反復腫痛，晨僵，畏風怕冷，受涼勞累后疼痛加重，曾予非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥治療，病情反復。刻診：15 d前因受涼后右膝腫痛，僵硬，活動受限，行走不利，納少，夜寐欠安，舌淡，苔薄白根膩，脈弦緊。查體：右膝關節(jié)腫脹，壓痛(+)，活動受限，髕骨研磨試驗(+)，浮髕試驗(+)。右膝關節(jié)X線片示：右膝退行性變，局部骨贅形成，膝關節(jié)內(nèi)側間隙輕度狹窄。西醫(yī)診斷：右膝骨關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：膝痹病(寒濕凝滯證)。治宜散寒除濕，通絡止痛。方用烏頭湯合獨活寄生湯加減。處方：制川烏(先煎)3 g，制草烏(先煎)3 g，獨活12 g，桑寄生15 g，防風10 g，秦艽10 g，細辛3 g，炒白芍10 g，炙黃芪20 g，當歸10 g，川芎10 g，熟地黃10 g，杜仲10 g，川牛膝10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。每日藥渣再煎藥液熏洗患膝。2021-05-04二診，右膝關節(jié)腫痛好轉，活動度明顯改善，飲食有增，舌淡紅，苔薄白，脈弦。初診方去制川烏、制草烏，加淫羊藿10 g、補骨脂10 g。煎服用法同前，共14劑，并囑患者加強股四頭肌肌力及關節(jié)活動度鍛煉。2021-05-20三診，右膝關節(jié)腫痛明顯緩解，活動行走可，恢復日常生活、工作。囑注意保暖，加強膝關節(jié)功能鍛煉，防止復發(fā)。

按：本例患者右膝關節(jié)腫痛，反復發(fā)作，為感受寒濕外邪而患膝痹，日久不愈，累及肝腎，耗傷氣血所致。董松林教授認為,急則治標，祛邪為先，兼顧扶正。故采用溫化之法，取烏頭湯合獨活寄生湯化裁，前者為《金匱要略》治風寒痹痛之經(jīng)方，后者為《備急千金要方》治痹證日久，肝腎兩虛，氣血不足之要方。方中制川烏、制草烏、獨活溫經(jīng)通絡，散寒止痛；秦艽、防風、細辛祛風勝濕；桑寄生、牛膝、杜仲補益肝腎，強壯筋骨；熟地黃、川芎、當歸、白芍養(yǎng)血活血；黃芪、茯苓、甘草補氣健脾，扶助正氣。諸藥合用，具有祛寒除濕、除痹止痛、益肝補腎、補氣活血的作用，扶正祛邪，標本兼顧。二診去辛熱的制川烏、制草烏，加入溫補腎陽淫羊藿、補骨脂藥，一則扶正固本，防邪侵入，再則清除余邪，除惡務盡，并輔以功能鍛煉鞏固療效，則夙疾可愈。董教授利用溫補的治療方法，標本兼治，使邪氣去除，正氣鞏固，通則不痛，關節(jié)功能得到恢復。

例2 浦某，男，64歲。2021-10-11初診。主訴：左膝外傷紅腫疼痛1周。患者訴1周前不慎扭傷致左膝關節(jié)腫痛，未予休息制動，后漸感左膝腫痛加重而就診。刻診：左膝腫痛，局部拒按，屈伸受限，行走不能，口干，納食欠佳，夜寐欠安，小便黃數(shù)，大便干結難解，苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：左膝紅腫明顯，局部膚溫高，壓痛(+)，左膝活動受限，麥氏征(+)，側向應力試驗(-)，抽屜試驗(-)，浮髕試驗(+)。左膝MRI示：左膝關節(jié)腔大量積液，左膝關節(jié)退行性改變，內(nèi)側半月板變性。西醫(yī)診斷：左膝骨關節(jié)炎，左膝滑膜炎。中醫(yī)診斷：膝痹病(濕熱蘊結證)。治宜：清熱化濕，行氣止痛。方選大秦艽湯加減。處方：秦艽10 g，獨活10 g，防風10 g，白芷10 g，細辛3 g，川芎10 g，當歸10 g，生地黃10 g，白術10 g，茯苓10 g，石膏(先煎)30 g，黃芩10 g，防己10 g，澤瀉10 g，甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。配合局部外敷金黃散，患肢制動。2021-10-18二診，左膝關節(jié)紅腫明顯好轉，活動欠利，口干較前明顯好轉，納寐尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔膩，脈弦。初診方去石膏、澤瀉，加陳皮10 g、枳殼10 g。煎服用法同前，共14劑，囑減少膝關節(jié)活動。2021-11-02三診，左膝關節(jié)疼痛緩解，活動度正常，納寐正常，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。囑患者適當加強患肢肌力和活動度鍛煉。2021-11-10四診，左膝關節(jié)無不適主訴，膝關節(jié)行走及下蹲無疼痛，囑患者正常行走，加強患肢功能鍛煉。

按：本例患者左膝關節(jié)外傷，膝部筋絡受損，血溢脈外，又未休息加重損傷，水濕積聚，瘀血阻絡，瘀久化熱，耗傷津液，濕熱瘀阻，不通則痛。董松林教授認為，患者急性發(fā)病，急則治其標，故應清熱除濕，化瘀止痛，并采用大秦艽湯加減治療。大秦艽湯源自《素問病機氣宜保命集》，具有祛風清熱、養(yǎng)血活血之功效，本來主要治療風邪初中經(jīng)絡證，現(xiàn)進行加減治療濕熱蘊結證。方中秦艽祛風清熱，通經(jīng)活絡；獨活、防風、白芷、細辛均為辛溫之品，能祛風除濕，通痹止痛；風藥多燥，故配以當歸、生地黃、川芎養(yǎng)血柔筋，活血通絡，白術、茯苓益氣健脾，以生化氣血；石膏、黃芩清熱生津；澤瀉、防己利水消腫；甘草調(diào)和諸藥。在口服中藥的同時，配合金黃散外用清熱消腫，達到內(nèi)外兼治的作用，同時膝關節(jié)制動可減輕局部的炎性反應。二診熱象已去，為防止久服寒性藥物傷及正氣，故去清熱性寒的石膏、澤瀉，加入陳皮、枳殼化濕消腫，行氣止痛，鞏固治療效果。董松林教授合理辨證，靈活采用化通的治療方法，有效地控制病情發(fā)展，結合內(nèi)外兼治，動靜結合，獲得滿意的療效。

5 小結

膝骨關節(jié)炎為臨床常見的慢性疾病，其病因病機復雜，癥狀逐漸加重且易反復，可嚴重影響患者的生活質(zhì)量。董松林教授通過多年的臨床實踐，認為唯有認識膝骨關節(jié)炎的疾病本質(zhì)，在急則治標的同時，扶正固本，標本兼治，分清邪正，認為邪去則正實，本固則標清。同時根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段，辨證使用中藥，采取針對性的治療方法，并重視疾病的預防和康復，才能收到較好的臨床治療效果。董松林教授強調(diào)，本病治療的關鍵在于辨證論治，分期用藥，中西醫(yī)結合，癥狀輕者經(jīng)休息大部分可緩解，如治療不當反而加重病情，癥狀較重者可先予保守治療，保守治療雖然具有簡便、無創(chuàng)、痛苦少等優(yōu)點，但對病情嚴重的患者治療效果相對較差，需把握好病變程度和治療時機，對于不能緩解或反復發(fā)作保守治療無效者及時進行手術治療。董松林教授在治療膝骨關節(jié)炎的過程中同樣重視“防未病”，強調(diào)“治已病”，不忘“療末病”，從而取得了很好的臨床療效，其學術經(jīng)驗值得進一步挖掘和發(fā)揚。