ICU無創機械通氣患者譫妄發生的危險因素研究

林靜麗，李千千，羅秋朗

(中山市小欖人民醫院重癥醫學科，廣東 中山 528415)

譫妄是一種伴有認知功能、感知障礙的精神紊亂綜合征，主要特征為起病急、意識障礙反復波動等。該病在ICU患者，尤其是老年患者群體中十分常見，有報道稱在機械通氣患者中譫妄發生率甚至高達60%～80%[1-3]。一旦發生譫妄可造成患者意外拔管、脫機困難，嚴重者甚至可造成患者死亡。目前已有針對譫妄發生因素的相關報道，但納入的參考因素并不全面，本研究在臨床實踐以及文獻資料中發現持續性口渴可通過引起患者焦慮、恐懼，進而產生精神躁動，既影響患者治療效果，還可能造成譫妄發生風險增加[4-5]。

1 資料與方法

1.1一般資料：隨機選取2019年1月～2021年8月在中山市小欖人民醫院ICU住院治療的205例重癥為研究對象。納入對象年齡27～66歲，平均(51.28±9.18)歲。①納入標準:符合無創機械通氣適應證，較好的自主意識且能配合評估；無創通氣時間>12 h；自愿參與，且知情同意。②排除標準:意識障礙；既往出現精神疾病史；中途轉科或出院；中途停止無創機械通氣。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2方法：自行設計ICU無創機械通氣譫妄發生相關調查問卷，收集研究對象一般資料，包括年齡、性別、BMI、吸煙史(≥1支/天并超過1年)、飲酒史(≥2次/w并超過1年)、APACHE-Ⅱ評分、ICU停留時間(d)、高血壓史、糖尿病史、鎮靜藥物使用、無創機械通氣時間(h)、吸入潮氣量(ml/kg)、呼吸頻率(次/min)、呼吸類型(張口/閉口呼吸)。

1.3持續性口渴評估：口渴感定義為因生理或行為等因素造成機體缺乏足夠水分而出現的喝水欲望。采取數字評分量表(NRS)評估口渴程度[6]，以0～10分評價，分數越高口渴程度越高，0分為無口渴，1～3分為輕度口渴，4～6分表示中度口渴，7～10分表示重度口渴。本研究將重度口渴持續24 h以上定義為持續性口渴。口渴評估時間為每日8點。

1.4譫妄狀態評估：患者轉入ICU后第2天8點開始評估譫妄狀態，用ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)評估患者是否發生譫妄，其包括四項評估指標：①精神狀態急性改變或反復波動；②注意力障礙；③意識水平改變；④思維無序或思維紊亂。同時符合第1、2條，且滿足第3或第4條可診斷為譫妄。CAM-ICU中文版靈敏度為89%～100%，特異度為93%～100%，信度為0.79～0.96[7]。

2 結果

2.1ICU無創機械通氣患者譫妄發生的單因素分析：205例ICU無創機械通氣患者中有35例患者發生譫妄，發生率為17.1%。單因素分析結果發現，譫妄組在平均年齡水平、男性比例、BMI、飲酒史比例、高血壓史比例、ICU停留時間(d)、無創機械通氣時間(h)、吸入潮氣量(ml/kg)、呼吸頻率(次/min)、張口呼吸比例及持續性口渴比例均顯著高于非譫妄組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 ICU無創機械通氣患者譫妄發生的單因素分析[n(%)]

2.2ICU無創機械通氣患者譫妄發生的多因素Logistic回歸分析：以ICU無創機械通氣患者是否發生譫妄為因變量，將單因素分析具有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析中，見表2。結果顯示ICU無創機械通氣患者的高血壓史、無創機械通氣時間、吸入潮氣量、呼吸頻率、張口呼吸、持續性口渴是譫妄發生的獨立危險因素(P<0.05)，其中持續性口渴患者的譫妄發生風險是非持續性口渴患者的5.769倍(95%CI：3.119～10.673，P<0.001)。

表2 ICU無創機械通氣患者譫妄發生的多因素回歸分析(n=205)

3 討論

本研究ICU無創機械通氣患者的譫妄發生率為17.07%，單因素和多因素Logistic回歸分析結果表明患者的高血壓史、無創機械通氣時間、吸入潮氣量、呼吸頻率、張口呼吸、持續性口渴是譫妄發生的獨立危險因素，其中持續性口渴是最重要的獨立危險因素，存在持續性口渴患者的譫妄發生風險是非持續性口渴患者的5.769倍。機械通氣可造成胸內壓力增加，回心血減少，血壓不穩定，若患者合并高血壓將加重血壓的不穩定性，引起腦部供血不足和缺氧，進而誘發譫妄。機械通氣時間延長會增加患者不舒適、恐懼、焦慮等負性情緒，增加應激反應，影響患者睡眠和精神狀態，進而導致譫妄發生。吸入潮氣量和呼吸頻率增加、張口呼吸都提示患者存在一定程度呼吸障礙，這會造成氧飽和度降低，腦部缺氧，進而引起譫妄。以往研究極少有關注ICU無創機械通氣患者口渴與譫妄發生是否存在相關性，有研究發現，約70%的患者在ICU內感到劇烈口渴，而對于氣管切開患者，口渴發生率高達80%[8-9]，本研究也顯示張口呼吸同樣是譫妄發生的高危因素，說明氣管切開或張口呼吸的液體丟失量較多，會引起口渴程度加重[10-11]。而國內一項調查顯示，ICU患者對于緩解口渴狀況的需求較迫切[12]，說明口渴對患者的精神和心理困擾較大，需要引起醫務工作者的廣泛重視[13]。研究顯示，液體缺乏對ICU無創機械通氣患者譫妄發生具有重要作用，可能與大腦組織灌注不足和代謝產物濃度增加有關[14]。有證據表明補充足夠液體可有效預防譫妄發生，但僅針對癌癥患者[15]。而ICU患者由于呼吸功能受損及液體補充受限，機體常處于相對缺水狀態，而長期使用無創機械通氣，尤其是對于自主呼吸功能顯著不足的患者，幾乎依賴呼吸機長期維持，呼吸機會帶走呼吸道較多的水分，患者長期處于液體補充不足的狀態，可能會產生煩躁和焦慮，隨著代謝產物的不斷增加，大腦由于低血流量灌注而不斷產生損傷，誘發譫妄發生[16]。

目前針對ICU患者口渴的措施主要包括飲水、濕潤口腔。有研究采用改良式面罩飲水法幫助患者緩解口渴癥狀，整體效果較好，相比于直接摘掉面罩飲水，其在降低嗆咳發生率上作用更加顯著[17]。而臨床常使用棉簽或紗布濕潤口腔，對于緩解口渴癥狀作用有限，而采用溫開水噴霧法濕潤口唇能達到濕潤口腔的作用，但對于無創機械通氣患者的使用具有局限性，需要摘掉通氣面罩，快速濕潤口腔，但此措施具有一定安全風險[18]。同時，最新研究顯示，冰水擦拭聯合冷藏薄荷漱口水噴霧能有效改善ICU患者口渴狀況[19]，而ICU無創機械通氣患者的液體管理對于口渴發生具有直接影響，計算患者液體出量也要評估機械通氣造成的呼吸道液體丟失量，尤其是長期機械通氣患者，氣道液體損失量較大，需要及時補充液體。

綜上所述，持續性口渴是ICU無創機械通氣患者發生譫妄的高危因素，臨床應采取綜合護理措施改善患者的口渴程度，預防和緩解ICU患者譫妄發生。