主動脈夾層患者術后集束化護理在ICU中的應用效果

葉 婷,王鳳珍,魯玉鳳,劉子由

[贛南醫學院第一附屬醫院重癥醫學科二區(心臟ICU),江西 贛州 341000]

主動脈夾層屬于一種病情較危重的心臟疾病，此病的唯一救治方式為手術療法。患者術后入住ICU屬較關鍵的階段，在入住ICU期間對患者實施合理有效的措施可促進患者疾病轉歸[1-2]。集束化護理是一種新興的護理概念，在護理過程中可針對某種疾病特征實施一系列的有循證基礎的護理措施，在促進患者疾病轉歸中具有重要的意義[3]。目前集束化護理已經用于臨床多種疾病中，且已獲得良好的成效[4]，但應用于主動脈夾層患者術后入住ICU期間的報道較少。本研究觀察并評價主動脈夾層手術患者術后入住ICU期間應用集束化護理的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究嚴格按照納入標準、排除標準選取2021年1月～2022年9月贛南醫學院第一附屬醫院主動脈夾層術后入住ICU的60例患者，將患者隨機分為一般組、優化組各30例。納入標準：①經MRI、超聲心動圖等相關檢查手段確診；②以急性發作的刀割樣、撕裂樣胸痛為主要表現。③符合手術指征，意識清醒；④患者及家屬對本次研究所有內容均知情；⑤自愿參與。排除標準：①合并心力衰竭；②各項生命體征波動較大；③無交流能力；④凝血異常者。一般組男16例，女14例，年齡43～68歲，平均(58.91±5.13)歲，病程5～21 h，平均(15.64±2.31)h，Stanford分型：A型23例，B型7例。優化組男18例，女12例，年齡45～68歲，平均(58.65±5.36)歲，病程5～22 h，平均(15.77±2.45)h，Stanford分型：A型25例，B型5例。兩組患者基本資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1一般組給予一般常規護理策略干預：①臨床觀察：在患者入住ICU期間每小時觀察瞳孔變化，依據中心靜脈壓、血壓、尿量以及PICCO實時觀察各項生命體征和疾病情況，依據所觀察情況調整用藥，以穩定患者血壓，及時處理低心排綜合征，合理使用藥物，糾正內環境紊亂、酸堿失衡以及電解質紊亂現象。保持患者氣道通暢，每小時捏擠引流管，避免心包填塞的發生，另外密切觀察患者傷口滲血情況。②護理注意事項：在各項操作中均嚴格遵守無菌原則，遵循規范操作，加強手衛生，避免交叉感染。

1.2.2優化組給予集束化護理聯合一般常規護理策略干預：①建立護理小組：以護士長為指導，在質控護士的帶領下，由護理人員實施護理，小組成員均經過集束化護理相關培訓，準確掌握集束化護理內涵和每項措施的護理要點。②臨床護理要點及循證支持：由護理小組成員綜合分析既往入住ICU的主動脈夾層手術患者護理問題，并以“主動脈夾層術后護理”為主要搜索關鍵詞，檢索近3年與本研究相關性較大的文獻，并結合院內實際情況，針對影響患者術后結局的重點緩解，制定切實可行護理方案，主要包括以下各方面的護理：各系統監護、并發癥監護、營養支持、疼痛控制以及心理建設等。優化組具體護理措施：循環系統監護：密切監測患者中心靜脈壓、血壓、心率及血流動力學變化，以泵對泵更換微量泵，以避免患者血壓大幅度波動。呼吸系統監護：在患者行機械通氣期間床頭抬高30°～45°，以避免呼吸機相關肺炎的發生。依據患者雙肺呼吸音，根據患者自身情況吸痰，在吸痰過程中做膨肺濕化，以避免肺不張的發生。每日做6次血氣分析，以調整呼吸機參數，每日評估患者是否可撤除呼吸機。在人工氣道去除后指導患者做呼吸功能鍛煉。神經系統監護：因此類患者在手術過程中過長時間的阻斷主動脈，且吻合口移植血管形成的血栓會導致患者出現意識障礙，因此在患者術后入住ICU期間應密切關注患者瞳孔、意識等情況，在必要時給予患者神經保護劑。并發癥監護：術后患者肢體制動6 h，對穿刺口進行加壓包扎，觀察是否存在穿刺口滲血、血腫，若出現穿刺口異常及時處理。密切觀察患者每小時尿量、尿性狀、顏色，以避免腎功能不全的發生。術后給予患者抗感染藥物，避免感染的發生。營養支持：術后評估患者胃腸道功能，給予患者有效的營養支持，根據患者自身情況調整營養劑用量，以保證患者每日所需。疼痛控制：術后疼痛的發生可導致患者血壓波動，增加夾層破裂風險，每日評估患者疼痛程度，若為偶發性的輕微疼痛，可轉移患者注意力緩解疼痛，也可使用輕柔的音樂舒緩患者情緒，緩解疼痛。若患者出現較為嚴重的疼痛，則使用鎮痛鎮靜類藥物干預，以避免劇烈疼痛導致血壓升高。心理建設：部分患者因疾病和手術極易出現不同程度的心理壓力，對于清醒的患者加強心理健康，包括家屬安撫、音樂舒心調節，糾正患者對疾病的認知，向患者介紹治愈出院病例，以增強患者治愈信心。

1.3觀察指標：①術后恢復情況評價：根據ICU入住、機械通氣、住院時間長短評價術后恢復情況。②生理應激、心理應激情況評價：根據去甲腎上腺激素(NA)、腎上腺素水平評價患者生理應激情況，水平越低表示患者生理應激程度越輕。心理應激情況使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評價，量表得分值越低說明患者存在較輕的心理應激。③生活質量評價：使用SF-36量表評價患者生活質量，包括生理功能、一般健康狀況等8個方面，總分為100分，得分越低表示患者心理應激程度越差。④統計兩組入住ICU期間并發癥發生情況，包括出血血腫、腎功能不全、動脈夾層破裂、低血壓等。⑤使用紐卡斯爾護理滿意度量表(NSNS)評價滿意度，共分19個條目，采用1～5分評分法，分值范圍19～95分，≥77分為非常滿意，58～76分為滿意，39～57分為一般滿意，<39分為不滿意。護理滿意度=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

1.4統計學分析：采用SPSS22.0統計軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組術后恢復情況比較：優化組術后恢復情況明顯優于一般組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后恢復情況比較

2.2兩組生理應激、心理應激情況比較：兩組生理應激、心理應激指標在術后ICU入住當日比較，差異無統計學意義(P>0.05)；ICU轉至普通病房當日、出院當日兩組生理應激、心理應激指標均明顯低于術后ICU入住當日，出院當日兩組生理應激、心理應激指標均明顯低于ICU轉至普通病房當日，差異有統計學意義(P<0.05)；ICU轉至普通病房當日、出院當日優化組生理應激、心理應激指標較一般組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生理應激、心理應激情況比較

2.3兩組生活質量比較：兩組生活質量在術后ICU入住當日相當，差異無統計學意義(P>0.05)；ICU轉至普通病房當日、出院當日兩組生活質量均明顯高于術后ICU入住當日，出院當日兩組生活質量均明顯高于ICU轉至普通病房當日，差異有統計學意義(P<0.05)；ICU轉至普通病房當日、出院當日優化組生活質量較一般組升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生活質量比較分，n=30)

2.4兩組并發癥比較：優化組并發癥發生率[6.67%(2/30),出血血腫1例，低血壓1例]較一般組〔30.00%(9/30),出血血腫3例，腎功能不全2例，動脈夾層破裂1例，低血壓3例〕明顯降低，差異有統計學意義(χ2=5.455,P=0.020)。

2.5兩組滿意度比較：優化組總滿意度[93.33%(28/30),非常滿意20例，滿意8例，一般滿意1例，不滿意1例]較一般組[66.67%(20/30),非常滿意16例，滿意4例，一般滿意4例，不滿意6例]明顯提高，差異有統計學意義(χ2=6.667,P=0.010)。

3 討論

主動脈夾層大多起病迅速，患者發病48 h內的病死率高達50%，在發病3個月內的病死率甚至達到75%～90%，嚴重威脅患者的生命安全[5]。因主動脈夾層較高的死亡率，采用保守治療效果并不理想，因此手術是改善患者預后的主要方法，但術后并發癥較多，因此術后入住ICU是患者恢復的關鍵時期[6]。研究[7]表明，在患者恢復期間加強臨床護理對縮短患者ICU入住時間和促進快速恢復具有重要的意義。本研究結果說明集束化護理可用于主動脈夾層手術患者。

集束化護理屬近年來新興的護理措施之一[8]，目前隨著臨床上對集束化護理認知的加深，目前已經逐漸應用于臨床多種疾病的護理中，如腸造口[9]、自體組織移植[10]、泌尿外科機器人手術[11]、院內壓力性損傷預防[12]等，均已取得良好的效果。另外已有部分研究將集束化護理用于主動脈夾層患者中，如黃斌等研究[13]結果認為，集束化護理措施可明顯緩解患者心理負面情緒，在穩定患者病情方面具有重要成效。在本研究制定集束化護理措施干預，主要包括各系統監護、并發癥監護、營養支持、疼痛控制以及心理建設等，結果顯示，在一般護理策略干預的基礎上使用集束化護理干預的患者心理負面情緒明顯緩解，分析此結果原因可能與此護理措施在各個方面針對患者情況具體實施，促進疾病恢復的抑制心理負面情緒的發生有關，此結果與上述報道結果保持一致。

報道[14-15]顯示，主動脈夾層患者在手術和術后心理、疼痛的刺激下，較易引起機體應激，影響術后恢復。在本研究中，針對上述問題，對患者實施生命體征監護，對于存在心理負面情緒的患者給予心理建設指導，根據患者疼痛程度做藥物或調節干預，結果發現，集束化護理在減輕應激對患者的不良影響方面效果較佳。另外研究[16-17]顯示，有部分主動脈夾層患者存在生活質量降低現象，在關注治療療效的同時，人們更加注重生活質量的提升，因此生活質量常作為衡量患者疾病恢復的重要指標。疾病本身和手術作為應激源均會給患者自身帶來負面影響，部分患者因擔心疾病預后，影響生活質量，在本研究中分析患者生活質量，結果顯示，優化組生活質量明顯優于一般組，此結果說明，集束化護理可明顯促進患者疾病恢復，表現為生活質量提高。

研究[18-20]認為，集束化護理的特征包括多條簡短且具有可操作性的護理措施，這些措施依據目前所存在的問題制定，具有明確的目的性、序貫性，可有效改善患者不良結局。本文結果顯示，集束化護理具有改善患者不良結局的優勢。另外本研究結果進一步表明，優化組患者滿意度處于較高水平，出現此結果的原因可能與集束化護理縮短患者ICU入住時間、降低術后并發癥的發生，提高生活質量相關。