宮腹腔鏡聯合輔助生殖技術對多囊卵巢綜合征合并不孕癥的療效和安全性

金美萍

(南通和美家婦產科醫院婦科，江蘇 南通 226014)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期婦女最常見的、以性激素紊亂和糖脂代謝異常并存的內分泌疾病，主要表現為高雄激素血癥和排卵功能異常[1]。PCOS多發于年輕女性，常出現肥胖、多毛、男性化特征、月經紊亂等臨床表現，排卵功能異常易致不孕癥，且明顯增加代謝綜合征、心血管疾病和生殖系腫瘤等疾病的發病率[2]。PCOS的高雄激素癥導致卵巢竇卵泡停止生長和聚集，優勢卵泡發育不全或者無法選擇，出現排卵功能障礙，是不孕癥的主要原因。宮腹腔鏡聯合治療可切除處理卵巢原發病灶，松解粘連組織改善盆腔內環境，對輸卵管堵塞進行疏通術，是治療各種原因導致不孕癥的首選手術方式，但對患者的排卵功能改善難以確定[3]。目前臨床上對于PCOS合并不孕癥的治療主要是在生活干預的基礎上給予促排卵治療，逐漸取代傳統的手術治療[4]。本研究對PCOS合并不孕癥患者在宮腹腔鏡手術的基礎上加用輔助生殖技術治療，觀察對性激素水平、妊娠結局等影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年1月～2020年12月南通和美家婦產科醫院收治的PCOS合并不孕癥患者70例，作為研究對象。①納入標準：符合中國PCOS診療指南中的診斷標準[5]；正常性生活1年，男方性能力和精液檢查正常。年齡22～35歲，平素身體健康；具有手術適應證，患者及其配偶知情同意，本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。②排除標準：生殖系統急慢性炎性反應、腫瘤、梗阻、畸形等器質性疾病；嚴重糖尿病和心腦血管疾病，內分泌疾病，免疫功能低下；藥物應用禁忌證；精神和認知異常依從性較差；病歷資料不完整；中途退出研究，失訪。按計算機隨機排序法將患者分為觀察組和對照組，各35例。觀察組中年齡22～35歲，平均(27.84±3.59)歲，體重指數(BMI)22.5～30.6 kg/m2，平均(25.47±1.63)kg/m2，不孕病程1.3～5.4年，平均(2.39±0.57)年，胰島素抵抗指數(HOMA-IR)1.6～3.1，平均(2.64±0.25)。對照組中年齡22～34歲，平均(27.76±3.54)歲，BMI 22.4～30.3 kg/m2，平均(25.42±1.65)kg/m2，不孕病程1.3～5.2年，平均(2.37±0.56)年，HOMA-IR 1.5～3.1，平均(2.61±0.26)。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2治療方法：①對照組：選擇月經干凈后3～7 d內手術進行宮腹腔鏡手術治療。氣管插管全身麻醉或椎管內麻醉，采用美國STRYKER公司的腹腔鏡系統和常規3孔操作法，在臍輪旁穿刺建立人工氣腹，置入腹腔鏡探查盆腔臟器情況，明確診斷和確定手術方式；在正反麥氏點穿刺置入操作器械，有明顯卵泡的患者行卵巢打孔術，在每側卵巢表面使用單極電凝針作10個左右的小孔，直徑為3～5 mm，電凝針穿透卵泡包膜釋放出卵泡液體；無明顯卵泡的患者，在其白膜增厚處使用電凝進行燒灼，使卵巢體積明顯縮小至正常或者接近正常；并按需行松解盆腔內粘連、燒灼異位病灶、卵巢囊腫剝除術、輸卵管傘端成形術等。使用德國Storz公司的全景式宮腔鏡治療，擴張宮頸口達7F后置入宮腔鏡，5%葡萄糖溶液進膨宮后行宮腔內全景檢查，必要時采用亞甲藍稀釋通液動態觀察輸卵管通暢情況；按需行輸卵管通液治療、子宮內膜異位癥摘除術以及Cook導絲介入治療等手術。②觀察組：加用輔助生殖技術治療。從手術后次月月經來臨第5天開始口服來曲唑(廠商：恒瑞制藥；國藥準字：H19991001；規格：2.5 mg/30片)，1片/次，1次/d，連服5 d后停藥。停藥后第6～7天彩超觀察子宮內膜生長和卵泡發育情況，出現直徑>18 mm的優勢卵泡時，指導患者在24 h內同房，監測HCG水平和宮腔受精卵情況。如卵巢無反應或未妊娠即可判斷該治療周期失敗，則進入下一個治療周期。

1.3觀察指標：①性激素指標：于治療前和首個治療周期結束時，采集清晨上肢靜脈血樣，預處理后測定血清促黃體生素(LH)、促卵泡激素(FSH)、雌二醇(E2)和睪酮(T)水平。②排卵功能標：于治療前和首個治療周期結束時，采用彩色多普勒超聲檢測子宮內膜厚度、容積、雙側竇卵泡計數(AFC)和卵泡最大直徑等指標。③妊娠結局指標：治療6個月時，進行療效判定：肥胖和月經紊亂等癥狀基本消失，性激素水平恢復正常，有效排卵，為顯效；臨床癥狀、性激素水平和排卵明顯改善，為有效；臨床癥狀、性激素水平無改善，無排卵，為無效。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。觀察治療后6個月和12個月時的妊娠率及隨訪12個月時的多胎妊娠和流產發生率。④安全性指標：監測和處理藥物不良反應。

2 結果

2.1性激素指標比較：治療前，兩組的LH、FSH、E2和T水平差異無統計學意義(P>0.05)；首個治療周期結束時，兩組的E2和FSH水平較前升高，LH和T水平降低，觀察組的改善程度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組性激素指標變化比較

2.2排卵功能指標比較：治療前，兩組的子宮內膜厚度、容積、AFC和卵泡最大直徑差異無統計學意義(P>0.05)；首個治療周期結束時，兩組指標均較前提高，觀察組的提高程度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組排卵功能指標變化比較

2.3妊娠結局指標比較:觀察組的6個月治療總有效率、6個月和12個月的妊娠率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組的多胎妊娠和流產發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組妊娠結局指標比較[n(%),n=35]

2.4安全性比較：兩組均出現數例胃腸道不適、乳房脹痛、下腹部隱痛等輕微不適反應，經處理后緩解，未影響治療進程；無腹腔臟器損傷、大出血、腹腔感染、藥物過敏、生殖系統惡性腫瘤等嚴重反應。觀察組3例(8.51%)，對照組2例(5.71%)；兩組不良反應率比較差異無統計學意義(χ2值=1.348，P=0.572)。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，飲食習慣和生活價值觀的改變，肥胖、胰島素抵抗等，PCOS的發病率呈逐年升高的趨勢。PCOS的發病機制至今尚未完全明確，家族性高雄激素血癥和高胰島素血癥的遺傳特征、孕期子宮內激素環境影響內分泌狀態等諸多因素，是PCOS病因學研究的主要理論基礎[2]。有研究[6]證實，PCOS導致的稀疏排卵、小卵泡過多、優勢卵泡不足和不排卵等排卵功能障礙，是不孕癥的最主要因素之一，給患者、家庭和社會帶來顯著的負面影響，已成為主要的公共衛生問題。

腹腔鏡下卵巢打孔術可直接破壞卵巢基底膜細胞，引流出卵泡液，使雄激素水平顯著下降，減少對腦垂體的正反饋作用，提高FSH水平促進卵泡發育成熟；未成熟卵巢穿刺術可減少卵巢內的竇卵泡數，改善卵巢內分泌功能，增加對促排卵藥物的效應；盆腔粘連松解術可降低卵巢張力和改善血液循環，促使間質水腫消退，促進卵巢內環境穩態和功能恢復[7]。宮腔鏡可發現和診斷子宮內膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、輸卵管水腫和阻塞等導致不孕癥的疾病，通過宮頸擴張術改善宮頸肥厚粘連，利于精子通過，切除子宮內膜息肉和黏膜下子宮肌瘤，利于受精卵著床；通過輸卵管加壓通液治療解除輸卵管炎性反應、水腫和阻塞，提高精卵結合的機會。宮腹腔鏡聯合治療不僅解決了卵巢和輸卵管傘部的病變，還從子宮和輸卵管內部改善受精卵的著床內環境，明顯增加PCOS不孕癥患者的自然妊娠率[8]。但是宮腹腔鏡不能有效改善排卵功能障礙，有增加異位妊娠和自然流產的可能。

現代醫學研究[9]證實，PCOS患者的內分泌和代謝功能紊亂，使下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能失衡，反饋性促性腺激素釋放激素敏感性增強導致LH過量分泌和水平升高，刺激卵泡間質生成過多的雄激素抑制卵泡發育和成熟，出現較多的小卵泡和無優勢卵泡生成，無法形成LH峰將導致不能誘發排卵。來曲唑作為新一代的芳香化酶抑制劑，能高選擇性抑制機體芳香化酶結合位點調節雌激素水平，減輕雌激素對下丘腦負反饋的抑制，促進LH和FSH等孕激素的分泌，發揮促進卵泡發育和排卵作用；還能干擾雌激素信號通路，增加子宮內膜厚度和容積，改善宮頸黏液性狀，為受孕和胚胎著床提供便利，已成為治療PCOS合并不孕癥的常用藥物[10]。

林巧玲等將來曲唑和HMG聯合應用于PCOS合并不孕癥患者，既能直接提高孕激素水平和降低雄激素水平，又能減輕雌激素對下丘腦的負反饋，更有效地調節了機體的性激素水平[11]。應用來曲唑能在早期卵泡中募集卵泡，更發揮促進單優勢卵泡成熟，并改善宮頸黏液性狀利于受孕。饒紅云等對PCOS不孕癥患者采用來曲唑聯合尿促性素治療[12]，子宮內膜厚度顯著增加，優勢卵泡數、成熟卵泡數、排卵率和妊娠率顯著提高，有效提高了治療效果，與本研究結果一致。本研究提示聯合使用輔助生殖技術能有效提高不孕癥的治療效果，安全性較高。胡亞娟對PCOS合并不孕患者在宮腹腔鏡的基礎上加用克羅米芬治療，有效改善了生殖激素水平，提升了子宮內膜厚度和生育功能，提高了臨床治療效果[7]；胡娜對輸卵管性不孕患者采用宮腹腔鏡聯合輔助生殖技術治療[8]，有效提升了輸卵管再通率和性生活質量，降低了并發癥，收到較高的療效和安全性，均佐證了本研究結果。

綜上所述，對PCOS合并不孕癥患者采用宮腹腔鏡聯合輔助生殖技術治療，能有效調節機體的性激素水平、改善生殖系統內環境，提高排卵功能，改善妊娠結局，治療安全性較高。