關節沖洗術聯合膝關節腔注射透明質酸鈉治療膝關節骨性關節炎的效果

鄧貴生，胡建斌，李貴振

(恩施市中心醫院骨科，湖北 恩施 445000)

相關報道顯示中老年人群膝關節骨性關節炎(KOA)的發病率在8.1%[1]，患者多有膝蓋紅腫痛、行走時膝部酸痛、活動受限等表現，如不及時治療可引起關節畸形或殘廢，因此有效的治療措施是改善疾病預后的關鍵。臨床多推薦在關節腔內注射透明質酸鈉(HA)以保護關節軟骨，減輕關節損害，但有部分學者認為單純HA治療的療效欠佳，主要是由于患者膝關節內存在炎性積液及軟骨殘渣、纖維素等雜質，而HA在降低關節腔內炎性反應和減少雜質的效果局限[2]。有學者主張藥物治療與物理治療的方式聯合[3]。其中關節沖洗術是一種物理治療方式，通過生理鹽水沖洗關節腔內的炎性積液、雜質，可減少對關節的刺激。關節沖洗術聯合腔內注射HA或能提高治療KOA的效果，改善關節功能。本研究旨在探討關節沖洗術聯合膝關節腔注射HA治療KOA的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取恩施市中心醫院2020年1月～2021年6月收治的120例KOA患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各60例。其中對照組男22例，女38例；年齡46～57歲，平均(52.40±4.29)歲；病程6～30個月，平均(18.50±4.16)個月；K-L分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期29例。觀察組男25例，女35例；年齡46～59歲，平均(52.38±4.46)歲；病程6～30個月，平均(19.16±4.08)個月；K-L分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期34例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準同意。納入標準：①符合KOA的診斷標準[4]；②K-L分期[5]：Ⅱ～Ⅲ期；③對本研究所用藥物不過敏；④凝血功能正常；⑤MRI檢查顯示半月板及韌帶解剖結構正常。排除標準：①合并骨腫瘤；②合并骨結核者；③合并內分泌系統疾病；④關節游離體；⑤伴有精神系統疾病，治療依從性差者；⑥關節局部有傷口、炎性感染灶。

1.2方法:對照組：給予單純膝關節腔注射HA(生化學工業株式協會，2.5 ml/支∶25 mg，H20090719)治療。操作方法：膝關節腔內注射2.5 ml本品，注射1次/w，連續接受5次治療。觀察組：在對照組基礎上給予關節沖洗術治療。患者在關節沖洗術前完成常規檢查。①取平臥位，雙下肢伸直，行常規消毒、鋪巾，應用1%的利多卡因行局部浸潤麻醉。②穿刺針在髕骨內、外緣中點穿刺，沿髕骨關節面下方進入關節腔，穿刺兩端連接好一次性輸液器，兩端分別作為輸入端和輸出端，出液端連接空瓶。③向關節腔內注射500 ml生理鹽水，灌注完成后，擠壓關節以排凈腔內液體。④然后注入2.5 mlHA，操作者扭動關節使HA在腔內擴散。⑤完成上述操作后使用彈力加壓繃帶包扎，清潔穿刺點，并保持膝部48 h清潔。治療1次/w，患者均接受2次治療。分別于治療結束后1 w、1個月、6個月隨訪。

1.3觀察指標與評價標準:①近期、中期療效：分別于治療后1個月、6個月應用美國西部Ontario和Mcmaster大學骨關節炎指數(WOMAC)進行膝關節療效評定。評價標準[6]：優：治療后WOMAC量表評分較治療前減少≥30%；良：治療后WOMAC量表評分較治療前減少20%～29%；可：治療后WOMAC量表評分較治療前減少10%～19%；無效：治療后WOMAC量表評分較治療前減少0～9%。總有效率=(優例數+良例數+可例數)/總例數×100%。②疼痛情況：于治療前、治療后1 w、1個月采用視覺模擬評分表(VAS)評分[7]評價，VAS評分采用1條10 cm的標尺或直線，兩端表明0或10，患者在直線或標尺上選擇能代表自己疼痛程度的相應位置。③炎性反應水平：于治療前、治療后1 w、1個月采集患者空腹靜脈血，離心收集血清，并采用酶聯免疫吸附法檢測患者血清中人S100鈣結合蛋白A12(S100A12)、白細胞介素(IL)-1水平。④膝關節功能：于治療前、治療后1 w、1個月評價采用奎森功能演算指數(LEQUESNE)評分[8]評價。其中Lequesne指數包括疼痛或不適5項(0～8分)、最長步行距離2項(1～8分)、日常生活功能障礙4項(0～8分)三大部分，共11個問題，總分范圍1～24 分，分數越高表示病情程度和功能狀態越嚴重。⑤軟骨代謝標志物水平：于治療前、治療后1 w、1個月采集患者空腹靜脈血，離心收集血清，并采用酶聯免疫吸附法檢測血清Ⅱ型膠原羧基端肽(CTX-Ⅱ)、骨寡聚基質蛋白(COMP)。

2 結果

2.1兩組近期、中期療效比較:治療后1個月，觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后6個月，兩組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組近期、中期療效比較[n(%)，n=60]

2.2兩組疼痛情況比較：治療前，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后1 w、1個月，兩組的VAS評分均較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛情況比較分,n=60)

2.3兩組炎性反應水平比較:治療前，兩組S100A12、IL-1水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后1 w、1個月，兩組S100A12、IL-1水平均較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎性反應水平比較

2.4兩組膝關節功能比較：治療前，兩組LEQUESNE指數評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后1 w、1個月，兩組LEQUESNE指數均較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組膝關節功能比較分,n=60)

2.5兩組軟骨代謝標志物水平比較:治療前，兩組的CTX-Ⅱ、COMP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后1 w、1個月，兩組CTX-Ⅱ、COMP水平均較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組軟骨代謝標志物水平比較

3 討論

膝關節為人體的負重關節，KOA的癥狀可嚴重影響患者的日常生活，因此改善膝關節功能一直是臨床關注的重點。關節內注射HA是臨床最廣泛用于治療該病的方式，可保護關節軟骨、緩解疼痛，改善關節活動功能，但患者的關節腔內仍存在炎性積液及雜質，因此常規治療方式的效果有一定局限[9]。關節沖洗術利用生理鹽水沖洗掉關節內的炎性反應物質，可減輕局部組織的炎性損傷，利于關節組織的修復。其聯合膝關節內注射HA治療KOA，以期能提高療效。

S100A12有細胞毒和細胞募集作用，通過激活肥大細胞，調控中心粒細胞逐漸向炎性部位轉移，在血液及關節液中均具有破壞軟骨的作用，KOA患者的炎性關節細胞外呈顯著高表達狀態。本研究說明在HA基礎上應用關節沖洗術治療KOA可有效降低炎性反應水平，緩解疼痛，近期療效佳，但中期的效果不顯著。KOA的疼痛主要是由炎性疼痛所致的傷害性疼痛，而傷害性疼痛主要源于關節腔脫落的組織碎屑刺激游離的神經末梢，引起IL-1、IL-6等致痛因子水平增加。關節沖洗術可通過生理鹽水清除炎性介質、代謝產物，改善關節腔內環境，減輕炎性因子引起的關節疼痛；同時清除關節腔內的組織碎屑，減少游離神經末梢的刺激，從而緩解疼痛，改善關節功能，其配合膝關節腔注射HA可提高治療KOA的療效。兩組在治療后6個月的效果差異不顯著，可能是因為隨著時間的推移，關節腔內的病變可進展，又可導致關節癥狀加劇[10-11]；也可能是因為樣本量偏少造成的統計學差異不顯著。

COMP、CTX-Ⅱ是人體內重要的軟骨代謝產物，其水平變化可用于評價膝關節軟骨的修復和預后情況。本研究說明在HA基礎上應用關節沖洗術治療KOA有利于關節軟骨的修復，促進膝關節功能的恢復。膝關節局部疼痛是導致膝關節功能下降的主要原因。關節沖洗術通過清除關節腔內的炎性反應遞質和代謝產物，可減輕傷害性刺激引起的疼痛導致的膝關節功能下降，另外生理鹽水有助于調節腔內的滲透壓和酸堿平衡，改善腔內微環境，使關節液、軟骨、滑膜代謝恢復良性循環，從而有利于軟骨的自我修復，促進膝關節功能的恢復，與谷楨等研究[12]結果相似，本研究進一步證實了關節沖洗術在KOA患者中的臨床價值。

綜上所述，膝關節腔注射HA聯合關節沖洗術治療KOA，可降低炎性反應水平，緩解膝關節疼痛，且有利于關節軟骨的修復，促進膝關節功能的恢復，近期療效佳，中期療效欠佳。