短節段固定聯合后凸椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎爆裂骨折的療效

趙曉亮,徐 凱,彭成宏,章 瑩,趙 力

(南部戰區總醫院骨科,廣東 廣州 510000)

骨質疏松胸腰椎爆裂性骨折一般發生于老年患者，但因老年人群常伴有心腦血管等基礎疾病，其最佳手術方式仍存有爭議[1-2]。前路手術雖然可以重建前柱，減壓受壓神經，提供足夠的生物力學穩定性。但前路手術創傷較大，對于老年患者而言，風險性較高。后路手術在長節段固定與短節段固定方面仍然存有爭議[3-4]。絕大多數學者認為，短節段固定與長節段固定比較，在后凸矯正、矯形維持和內固定失敗方面的效果不如長節段固定。經皮椎體后凸成形術(PKP)是治療骨質疏松性壓縮骨折的一種微創、可靠的治療方法，可以減輕疼痛，恢復椎體高度，增加前、中柱穩定性。有學者將PKP單獨用于骨質疏松胸腰椎爆裂性骨折，并在小樣本范圍內顯示出良好的臨床效果，但傷椎長期穩定性較差，易發生高度降低、后凸畸形等。因此，骨質疏松胸腰椎爆裂性骨折單獨應用PKP存在局限性[5-6]。后路傷椎置釘短節段固定與PKP均為臨床常用的微創技術手段，理論上，兩者相互結合可以提供更好的生物力學穩定性。然而，目前尚無文獻報道兩種技術結合應用于骨質疏松胸腰椎爆裂性骨折的臨床效果。本研究旨在評價短節段固定聯合PKP治療骨質疏松性胸腰椎爆裂骨折的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年2月～2021年2月于南部戰區總醫院接受手術的胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料(本次研究經過本院醫學倫理委員會同意)。納入標準：①胸腰段(T10-L2)單節段的爆裂性骨折，T值小于-2.5；②椎體前緣高度喪失>50%、局部后凸畸形>20°、后方韌帶復合體損傷;③無神經功能障礙;④新鮮骨折(受傷時間不超過2 w)。排除標準：①多節段的胸腰椎爆裂性骨折;②非骨質疏松骨折;③合并強直性脊柱炎、類風濕性疾病、活動性感染;④既往存在胸腰椎手術史。最終納入本研究，男32例，女18例，年齡56～67歲，平均(61.23±5.38)歲。爆裂性骨折T11 5例，T12 10例，L1 25例，L2 10例。其中19例為交通事故傷，15例為高處墜落傷，6例為滑倒摔傷，10例為搬持重物損傷。根據手術方式不同分為短節段固定聯合PKP組(A組)；后路長節段內固定組(B組)。兩組在年齡、性別、骨密度、受傷節段等方面，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.2手術方法

1.2.1短節段固定聯合PKP組：全身麻醉滿意后，患者俯臥于手術臺上，C臂機透視傷椎及上下椎體椎弓根影，并以記號筆標記出體表投影后常規消毒鋪巾。于椎弓根投影外緣2點、10點鐘位置處進穿刺針，維持內傾角10°～15°，平行于上終板進穿刺針，正位穿刺至椎弓根投影內緣時，側位到達椎體后緣，繼續進針2 cm，至椎體前中1/3。拔出針芯，置入導絲。沿導絲絲攻后置入6枚經皮椎弓根螺釘。于傷椎左側橫突與關節突交點處進針，透視下將穿刺針置于椎體前中1/3處，置入球囊，緩慢充氣，透視引導下逐漸恢復椎體高度，高度維持良好后，透視下緩慢注射適量的骨水泥。兩側置入連接棒后，連接固定，縫合切口。見圖1。

圖1 術中透視顯示椎弓根螺釘置入(A)、骨水泥注射、棒置入(B)

1.2.2長節段固定組：椎弓根螺釘經椎旁肌入路跨傷椎置入上下兩個節段。撐開復位椎體高度，高度恢復及內固定位置良好后置入連接棒，縫合切口。

1.3評價方法：①通過查閱病歷，記錄手術時間、出血量及并發癥。采用視覺模擬評分(VAS)從0分(無疼痛)到10分(最大疼痛)評價疼痛程度。采用OSwestry功能障礙指數(ODI)評價功能恢復情況。②采用Cobb角對術前、術后及最終隨訪時的后凸畸形進行評估。測量骨折處上終板與下終板之間的Cobb角。分別計算術后Cobb角的矯正量和隨訪期的矯正量。椎體前緣比率由損傷椎體的椎體前緣與相鄰完整椎體上下的平均前高度計算。骨水泥滲漏定義為任何超出椎體范圍的骨水泥，通過術后即刻計算機斷層掃描進行評估。

1.4統計學分析：使用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗及t檢驗。

2 結果

2.1兩組臨床結果比較：A組手術時間為(82.63±6.82)min，B組為(105.78±11.64)min，兩組相比差異有統計學意義(t=2.187,P=0.012)；A組平均出血量為(50.75±12.51)ml，B組為(239.38±46.05)ml，兩組相比差異有統計學意義(t=6.172,P=0.000)。兩組VAS、ODI術前差異無統計學意義(P>0.05)，術后兩組組內比較，末次隨訪相較術前均有顯著改善(均P<0.05)。術后兩組末次隨訪相比，VAS、ODI均無顯著差異(P>0.05)，見表2、表3。在本項研究中沒有發生術后感染或神經損傷。末次隨訪時兩組分別有2例出現螺釘松動。B組有1例患者術后椎體再塌陷行翻修手術。A組無癥狀性骨水泥滲漏2例。B組發生相鄰或非相鄰椎體骨折2例，其中1例采用PKP治療，1例保守治療。

表2 術前、末次隨訪兩組VAS比較分)

表3 術前、末次隨訪兩組ODI比較

2.2放射學結果：兩組在術前、術后即刻和末次隨訪Cobb角差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。兩組術后后凸畸形均有明顯改善(P<0.05)，A組后凸矯正度為12.59°±4.82°，B組為12.69°±5.67°，兩組差異有統計學意義(P=0.05)。隨訪期A組矯正丟失為6.04°±4.30°，B組為7.53°±4.82°，兩組差異有統計學意義(P=0.576)，術后即刻與末次隨訪Cobb角比較差異顯著(P<0.01)。但兩組術后Cobb角仍較術前有顯著改善(P=0.013)。見表4。

表4 兩組Cobb角比較

A組術前椎體前緣比率為64.81%±9.33%，術后椎體前緣比率為90.71%±4.13%，末次隨訪時椎體前緣比率為85.71%±4.39%。與A組比較，B組術前椎體前緣比率(59.62%±10.96%，P=0.183)，術后椎體前緣比率(91.78%±3.54%，P=0.503)，末次隨訪時椎體前緣比率(83.30%±13.73%，P=0.859)，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組術后椎體前緣比值均有明顯恢復。兩組在隨訪期內均有明顯的矯正損失，但最終的椎體前緣比率仍較術前有顯著改善。在椎體前緣恢復和丟失方面，兩組之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 椎體前緣矯正率與丟失率

3 討論

隨著人口老齡化進程的加快，骨質疏松胸腰椎爆裂性骨折發病率逐年增高，但老年患者此類骨折的最佳手術治療仍然是一個值得討論的問題。對于無神經功能障礙的骨質疏松胸腰椎爆裂性骨折患者，手術治療的目的是矯正后凸畸形，為早期活動提供足夠的生物力學穩定性，同時減少手術侵襲性和相關并發癥。然而，在選擇手術方式時，應該考慮到，諸如骨質量差、年齡大、內科并發癥和可能的圍術期并發癥。

與前入路或聯合入路相比，后入路不會對胸部或腹部器官構成風險，而且手術侵襲性更小，并發癥也更少。此外，大多數脊柱外科醫生更熟悉后路手術。在生物力學方面，在骨折上下兩個或兩個以上節段的長節段固定是治療胸腰椎爆裂性骨折的較好選擇，它可以提供更大的機械剛度，減少節段塌陷和內固定失敗的可能性[7-8]。然而，除脊柱運動節段中斷外，長節段固定手術侵襲性較大。與短節段固定聯合PKP組相比，長節段固定組的手術時間和出血量顯著增加。短節段椎弓根固定具有手術創傷小、保留活動節段、減少相鄰節段應力等優點。然而，傳統的四釘短節段(傷椎上下一節段)內固定治療胸腰椎爆裂性骨折后，內固定失敗和后凸矯正丟失的報道時有發生。模擬爆裂性骨折的有限元分析表明，與完整狀態相比，四枚螺釘短節段后路固定允許更大的屈曲活動范圍，并且穩定性可以隨著內固定節段數目的增加而增強。

傷椎置釘短節段固定由Baaj等[9]人提出，即傷椎、傷椎上下兩個椎體置釘，共計6枚椎弓根螺釘內固定，可提高術后穩定性。據報道，在傷椎上下椎體增加雙側椎弓根螺釘可以將穩定性提高25%，特別是在屈曲和側彎限制方面，盡管穩定性不如長節段內固定所提供的穩定性。Dobran等[10]人甚至報道稱，六釘短節段內固定治療不穩定胸腰椎骨折可矯正脊柱后凸，其穩定性可與長節段內固定的相媲美。然而，他們研究中的患者相對年輕，結果并非基于骨質疏松癥人群。Schulze等[11]人報道，骨質疏松椎體在屈曲/伸展循環載荷下固定后，椎弓根螺釘發生顯著移動，在骨質疏松病例中，固定螺釘的錨定效果降低。雖然在骨折的椎體上使用了椎弓根螺釘，但在骨質疏松性胸腰椎骨折患者中觀察到顯著的后凸矯正丟失和內固定失效。此外，骨質疏松性爆裂性骨折通過體位或器械復位擴大的椎體內區域幾乎中空，這種不足的前柱支撐可能不能承受獨立的后椎弓根結構的垂直生理力量。

對于骨質疏松性胸腰椎爆裂性骨折，負重前柱重建可以減少后路內固定的應變，從而減少內固定失敗和后凸畸形矯正的損失。隨著PKP在治療骨質疏松性椎體壓縮骨折中的成功應用，一些學者將其單獨應用于爆裂性骨折。生物力學研究表明，骨水泥可強化前柱支撐力，特別是在屈曲時，但又不影響伸展時的活動度。因此，一些學者建議采用椎體PKP和后路內固定相結合的方法，通過單一的后路完成環周固定。與單純PKP相比，該方法可獲得更好的VAS評分、更優的ODI改善和后凸矯正情況。在有限元分析中，Liao[12]在不同類型的后路短節段內固定中，傷椎置釘短節段椎弓根內固定聯合前柱骨水泥強化提供了最強的穩定性。在本研究中，短節段固定聯合PKP可以提供足夠的穩定性，沒有任何患者發生內固定失敗或翻修。

由于爆裂性骨折而導致的椎體后壁破裂和椎管占位在椎體成形術中，是骨水泥滲漏風險因素。Wang等[13]人報道，對于椎管受損的特重型骨質疏松性椎體壓縮骨折(椎體塌陷至原來高度的三分之一以下)，應用PKP治療后，骨水泥滲漏率為14.3%。然而，在一項比較骨質疏松性爆裂性骨折和壓縮性骨折與PKP結果的研究中，骨水泥滲漏率分別為47.8%和36.6%，均為輕微滲漏，無神經功能障礙發生。由此得出結論，骨質疏松性爆裂性骨折伴無神經功能障礙癥狀的椎體后壁破壞及椎管站位不是PKP的禁忌證。研究發現，骨質疏松性爆裂性骨折椎體在體位和器械復位后呈現“蛋殼”樣改變，這為填充面團狀的骨水泥創造了一個相對安全的空間。此外，由于后路固定補充，不需要過多地向骨折的椎體內注入骨水泥。本組骨水泥滲漏率較低(20.83%)，未發生骨水泥滲漏導致神經功能障礙和器官壓迫的病例。因此，本研究中使用的骨水泥強化是一種安全的措施。

目前的研究有幾個局限性。回顧分析降低了證據水平。樣本量小，限制了其統計能力。本研究的隨訪時間相對較短。延長觀察期有利于更好地評估臨床療效、矯正丟失和內固定效能。因此，需要一項高質量的、樣本量更大、隨訪時間更長的隨機對照研究來進一步證實。

綜上所述，本研究結果表明短節段固定聯合PKP和長節段固定治療骨質疏松性爆裂性骨折具有相似的臨床和放射學結果，兩者都是安全有效的。相比之下，短節段固定聯合PKP能以較小的手術侵襲性和較少的固定節段實現骨質疏松爆裂性骨折堅強固定，在一些老年患者中可能是一種更有價值的手術選擇。