超聲引導下腹橫肌平面阻滯對糖尿病患者術后鎮痛效果的影響

李炳良

（江西省安福縣中醫院，安福 342508）

糖尿病患者由于神經功能改變對疼痛刺激的敏感性增加，阿片類鎮痛的敏感性降低，需增加阿片類藥物劑量才能滿足術后鎮痛要求，且鎮痛不良會引起血糖代謝紊亂相關不良反應[1-2]，嚴重影響糖尿病患者預后。研究表明，超聲引導下TAP阻滯不僅可減輕手術患者術后疼痛,還可以減少阿片類用量及術后惡心嘔吐的發生[3-4]，尤其適合糖尿病患者術后鎮痛。但超聲引導下TAP阻滯對糖尿病患者術后鎮痛效果的影響，尚未明確。本研究擬對此進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過本院醫學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。選擇本院2020年1月至2020年6月擬在全麻下行腹腔鏡下經腹直腸癌切除術（Dixon手術）60例，其中非糖尿病患者40例，糖尿病患者20例，性別不限，年齡25~64歲，BMI 18.5~24.9 kg/m2，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，心、肝、腎功能正常。所有糖尿病患者診斷時間均長于1年，術前經降糖藥或胰島素治療血糖控制在6.1~8.9 mmol/L。排除標準：Ⅰ型糖尿病；術前血糖控制不佳；對阿片類藥物耐受；濫用藥物或酗酒；羅哌卡因過敏；穿刺部位感染；可能影響患者評估的認知或心理疾病。非糖尿病患者40例采用隨機數字表法分為未行TAP阻滯組（ND組，n=20）和TAP阻滯組（TND組，n=20），糖尿病患者20例均行TAP阻滯組（TD組）。

1.2 麻醉方法 所有患者常規禁食禁飲，入室后監測HR、ECG、SpO2和BIS。局麻下行橈動脈穿刺置管術，并根據術中情況做動脈血氣分析調整患者酸堿、電解質等內環境平衡；局麻下行頸內靜脈穿刺置管術便于術中輸液及泵注靜脈麻醉藥。靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg作為麻醉誘導。面罩給氧去氮5 min后，麻醉醫生在可視喉鏡輔助下完成氣管插管術并接麻醉機行機械控制通氣。經頸內靜脈泵注丙泊酚4~6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1~0.3 μg/（kg·min）、順式阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）復合1%~2%七氟醚作為麻醉維持。術中根據BIS值變化調整麻醉藥物用量，維持BIS值40~60。在手術結束時TND組和TD組采用超聲引導下TAP阻滯，具體操作如下：使用碘伏皮膚消毒后，并在無菌操作條件下將華聲超聲儀探頭（頻率設置為10 MHz）放置在臍水平的腹壁和肋下緣之間，并使探頭垂直于前上棘和下肋骨的連線。仔細操作探頭，直到從淺表層到深處都可以看到腹外側側壁的三層，即分別是外斜肌，內斜肌和腹橫肌。將21 G短斜面針從內側向外側推進，以確保整個針在前進過程中可視化為明亮的高回聲線，并瞄準腹內斜肌和腹橫肌之間的腱膜。當在目標筋膜平面上看到針尖時，回抽無血無氣后，注入2 mL的0.9%生理鹽水以確保針的正確位置。隨后緩慢注射0.33%羅哌卡因20 mL。在注射過程中，間歇性抽吸，并通過局部麻醉藥的擴張圖像確認針頭的正確放置，內部斜肌和腹橫肌腱膜之間目標平面中會緩慢出現低回聲橢圓形陰影。采用同一方法行對側TAP阻滯。所有操作均由具有經驗豐富超聲引導技術的同一高年資麻醉醫師完成。所有患者在手術結束前10 min，停用丙泊酚和瑞芬太尼輸注，手術結束時靜脈注射帕瑞昔布40 mg作術后鎮痛，靜脈注射新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg拮抗肌肉阻滯劑，待自主呼吸恢復后送入PACU。三組患者電子微量泵行PCIA，鎮痛藥物配方為：舒芬太尼100 μg，生理鹽水稀釋至100 mL，負荷劑量2 mL，背景輸注速度2 mL/h，自控量2 mL/次，間隔時間15 min。若術后靜態VAS評分＞4分，靜脈注射帕瑞昔布鈉50 mg進行補救鎮痛。

1.3 觀察指標 記錄術后2、4、8、16、24 h靜態和運動時VAS疼痛評分；記錄術后24 h內PCIA有效按壓次數、舒芬太尼用量、補救鎮痛藥帕瑞昔布鈉使用情況；記錄惡心嘔吐、頭暈嗜睡、呼吸抑制等PCIA相關不良反應的發生情況；記錄阻滯部位血腫、感染、腹部感覺異常等TAP阻滯相關不良反應的發生情況。

1.4 統計分析 采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析。正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般情況各指標及手術時間、手術切口長度比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般情況各指標及手術時間、手術切口長度的比較（n=20）

2.2 三組術后2、4、8、16、24 h靜態和運動時VAS疼痛評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組各時點靜態和運動時VAS評分的比較（n=20，分，±s）

表2 三組各時點靜態和運動時VAS評分的比較（n=20，分，±s）

指標 組別 術后2 h 術后4 h靜態VAS疼痛評分運動VAS疼痛評分ND組TND組TD組ND組TND組TD組2.2±0.4 2.1±0.6 2.0±0.4 2.5±0.8 2.4±0.7 2.2±0.5 2.6±0.7 2.4±0.7 2.1±0.5 2.8±0.7 2.7±0.8 2.5±0.7術后8 h 1.9±0.4 1.8±0.5 1.7±0.6 2.0±0.8 2.0±0.7 1.9±0.5術后16 h 術后24 h 1.2±0.4 1.2±0.3 1.1±0.4 1.7±0.7 1.6±0.6 1.5±0.4 1.0±0.2 0.9±0.5 0.8±0.3 1.2±0.3 1.1±0.4 1.1±0.3

2.3 與ND組相比，TND組PCIA有效按壓次數、舒芬太尼用量、補救鎮痛藥帕瑞昔布鈉使用率及PCIA相關不良反應發生率明顯減少（P＜0.05）；與TND組相比，TD組PCIA有效按壓次數、舒芬太尼用量、補救鎮痛藥帕瑞昔布鈉使用率及PCIA相關不良反應發生率明顯減少（P＜0.05），TAP阻滯相關不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組PCIA有效按壓次數、舒芬太尼用量、帕瑞昔布鈉使用情況及PCIA、TAP阻滯相關不良反應發生情況的比較（n=20）

3 討論

腹橫肌平面（TAP）阻滯是將局部麻醉劑注射到內斜肌和腹橫肌之間的平面中，由于源自T6到L1脊柱根的胸腰神經進入該平面并向前外側腹壁提供感覺神經，因此在該平面內的局部麻醉劑擴散可阻塞神經傳入神經并為前外側腹壁提供鎮痛作用[5]。隨著超聲技術的進步，TAP阻滯在技術上變得更容易，更安全地操作[6]。因此，對于腹部手術后作為鎮痛的治療輔助手段的TAP阻滯的應用逐漸增多。越來越多的研究支持TAP阻滯對各種腹部手術的有效性，包括剖宮產、子宮切除術，胃結腸切除術，腹股溝疝修補術等[7-8]。

研究表明，高濃度羅哌卡因（0.70%）會加重糖尿病患者神經損傷，但低濃度羅哌卡因不會加重糖尿病神經損傷[9-10]。本研究結果顯示，2組都未出現TAP阻滯相關并發癥。因此，本研究超聲下引導下低濃度（0.33%）羅哌卡因TAP阻滯最大程度避免了TAP阻滯相關并發癥，本研究結果表明，所有患者均未出現TAP阻滯相關不良反應，因此本研究在超聲引導下使用低濃度（0.33%）羅哌卡因行TAP阻滯對需行腹腔鏡結直腸癌根治術的糖尿病患者是安全的。

TAP阻滯術后鎮痛效果的影響因素包括手術類型、手術切口、操作技術等[11]。因此，本研究選擇腹腔鏡下經腹直腸癌切除術（Dixon手術）患者為研究對象，且都由同一具有經驗豐富超聲引導技術的高年資麻醉醫師完成TAP阻滯、同一組外科醫生完成手術，保證本試驗對象的可重復性及試驗數據的準確性。

本研究結果表明，三組患者術后2、4、8、16、24 h靜態和運動時VAS疼痛評分比較差異無統計學意義，且靜態和運動VAS疼痛評分都在3分以下，提示三組患者使用超聲引導下TAP阻滯聯合PCIA作為術后鎮痛措施及術后鎮痛補救方法得當，能夠滿足患者術后鎮痛要求。

本研究結果還表明，與ND組相比，TND組PCIA有效按壓次數、舒芬太尼用量、補救鎮痛藥帕瑞昔布鈉使用率及PCIA相關不良反應發生率明顯減少；與TND組相比，TD組PCIA有效按壓次數、舒芬太尼用量、補救鎮痛藥帕瑞昔布鈉使用率及PCIA相關不良反應發生率明顯減少，TAP阻滯相關不良反應發生率差異無統計學意義，提示TAP阻滯可減少行腹腔鏡結直腸癌根治術患者術后阿片類藥物的使用及PCIA相關的不良反應，增強了術后鎮痛效果，且這對糖尿病患者的效果更加顯著。

有研究表明，糖尿病所致的神經細胞軸索變性與神經細胞對局麻藥敏感性的改變密切相關[12]。在高血糖環境中，肌醇的攝取受到抑制，胞內肌醇減少，從而導致Na+-K+-ATP酶活性下降使神經細胞膜內外Na+梯度下降，導致了神經傳導速度的降低[13-14]。另外，糖尿病患者存在微血管功能障礙，一方面其毛細血管基底膜增厚、血管內皮細胞增生等可以減少局麻藥的吸收；另一方面糖尿病中后期微循環障礙，微血管內血流減緩可減緩局麻藥的吸收，導致一段時間內局部組織保持相對水平的局麻藥濃度[15-16]。這使得TAP阻滯延長糖尿病患者術后鎮痛時間，鎮痛效果增強，減少術后舒芬太尼用量及舒芬太尼引起的相關不良反應。

綜上所述，超聲引導下TAP阻滯可增強糖尿病患者術后鎮痛效果，減少舒芬太尼用量及其引起的術后鎮痛相關不良反應，這對優化糖尿病患者術后鎮痛方案具有重要的參考意義。