淺析陳士鐸《辨證錄》論治內傷咳嗽的思路與方法

李俊杰 孫志佳

陳士鐸,號遠公,浙江山陰(今浙江紹興)人。 陳士鐸先儒后醫,以“良醫濟世”為勉,治病多奇中,平生好學,可謂博覽群醫,采諸家之長,通過臨床實踐、歸納總結進而著書立說,以惠后學。 其著作之豐堪稱著述等身,其中《辨證錄》是陳士鐸內科醫理集大成之著作,有作序者言“實能闡揚《靈》《素》所未備、真有仲景諸公所未及”。 陳士鐸通過五行生克變化、六臟七腑學說及命門腎水理論對咳嗽病,尤其是內傷咳嗽的病機演變進行了由淺入深的闡述,這對后世辨治內傷咳嗽提供了別具一格的經驗理論。 本文試通過淺析陳士鐸學術思想在咳嗽病辨治的脈絡及理法方藥的運用,為臨床辨治內傷咳嗽提供更多可供選擇的辨證和治療思路。

1 《辨證錄》內傷咳嗽的學術脈絡及大法

陳士鐸醫理總體上承《靈樞》《素問》及《傷寒雜病論》的學術思想,誠如其人在《辨證錄·凡例》自言:“是編皆岐伯天師、仲景張使君所口授,鐸敬述廣推以傳世”,其源流可知矣。 陳士鐸學說主要內容有三大方面:其一為五行學說、其二為臟腑學說、其三為命門—真水學說,在繼承《靈》《素》基礎上,均有自己的獨門理解和闡發,并將之運用在內傷咳嗽的辨證論治當中。

在五行學說方面,《內經》中論述的是五行之常,而陳士鐸重點闡釋了五行之變[1],“各門辨證,專講五行生克之理”為其五行學說核心學說觀點。 五行變化如環無端,而變化的核心即生克二字,在《內經》基礎上闡述了包括生中有克、克中有生、生不全生、克不全克、生畏克而不敢生、克畏生而不敢克等六個方面的內容。 故其所著書立說多以五行生克變化為基本觀點,闡述各種疾病的發生發展并指導其臨床辨治及遣方用藥。 陳士鐸認為:“大抵人之患病,雖種類繁雜,然其治之理法方藥,不外乎陰陽五生克變化之運用,若能明五行生克之理,立足于此,其變亦可明了”“人病最多,集中所論,恐不足概世人之病,然生克之理既明,常變之法可悟,此編旁通治法,正有余也”。 因此在辨證施治過程中,無論辨病異同,或是明確用藥方案,均不出此理,謂“辨病體之異同,證藥味之攻補,五行生克,準情酌情,明如指掌”。 陳士鐸也正是依循這一核心學說對內傷咳嗽的發展變化進行充分的闡述。

除了對五行學說的繼承外,陳士鐸在臟象學說上也有獨特的理解。 陳士鐸在《黃帝內經》藏象理論的基礎上,提出了“六臟七腑”的學說,除原有的五臟六腑外,尤以胞胎為一臟、心包絡(膻中)為一腑,并為“六臟七腑”。 其在《石室秘錄·二論臟腑》曰:“五臟之外,胞胎亦為臟。 ……然既為一臟,何以不列入五臟之中? 因五臟分五行,而胞胎居水火之兩歧。 不便分發,所以止言五臟而不言六臟也。……六腑外,更有膻中,亦一腑也。 膻中,即心包絡,代君火司令者也。 膻中與心,原為一臟一腑。 兩相表里,今獨稱心而遺腹中,非膻中不可為腑。”其中陳士鐸結合命門學說,認為:“包絡與心屬火、脾胃屬土,火生土。 脾土需借先后天之火,始能化物;后天火氣在心包,先天火氣在命門,心包之火生胃土,命門之火生脾土”[2],并以此論治因脾胃虛寒、子盜母氣所致的虛寒咳嗽。

其三,陳士鐸還深受趙獻可、張景岳等人的影響,重視命門學說,并把命門作為十二經之主,六臟七腑十二經脈無不稟命門之火氣方可生生不息。 《辨證錄·中寒門》:“蓋命門為十二經之主,……主不亡,則肺金必不為魄散之升。” 陳士鐸早居江浙、后至嶺南粵東等溫熱濕瘴之地[1],所見病者多為肺脾腎氣陰不足,結合趙獻可腎水之說[3],進而提出五臟皆含真水,若本臟真水不足,則水不能藏火,則有余之火又會繼續損傷本臟陰水、耗傷真陰。 此說符合丹溪所言相火越位而妄動“煎熬真陰、陰虛則病、陰絕則死”之義。 基于此理闡述了命門之火宜補不宜瀉,宜于水中以補火,尤其宜于火中以補水、使火生于水,而還藏于水,提出“急補其腎中之水,水足而火息,腎不克木,而反生木”“急補其肝中之水,水足而木旺,肝不克火,而反生火”“補其心中之水,以生君火,更當補其腎中之水以滋相火,水足而二火皆安,不去克脾胃之土,而脾胃之土自生”“補其脾陰之水,使水足以潤土,而金之氣有所資”“補其肺中之水,使水足以濟金,而水之源有所出”等五臟真水補益大法,并提倡以六味地黃丸(湯)、四物湯、天王補心丸、歸脾湯、六君/四君及生脈散等作為補益五臟真水、遏制邪火的首選方劑[4]。 五臟真水受損在內傷咳嗽的病機當中占了相當大的部分。

2 《辨證錄》對咳嗽病因病機的認識

陳士鐸對咳嗽病因病機的認識,主要體現在《辨證錄·咳嗽門八則》中。 陳士鐸辨治咳嗽病首先強調外感新咳與內傷久咳;而咳嗽起病可由外邪束肺所致,更多的是五臟循五行生克變化而互損,并邪氣內生所致,而五臟真水受損是內傷咳嗽的根本。

2.1 強調外感新咳與內傷久咳

自張景岳開始,論咳嗽辨證不外內傷與外感,而陳士鐸所言咳嗽表面上亦是外感內傷之辨,細細審之其言外感者亦不乏內傷之本因,如《咳嗽門》中的第一則“風寒外束,郁火內生”、第五則“陰虛氣郁,外受風邪”、第八則“外寒束表、伏邪化熱”均言外邪犯表,實有郁火內生、陰虛氣郁、伏邪化熱的病機所在,難以簡單將之稱為外感咳嗽,其實際上論述的是外感新咳與內傷久咳之別[5]。

2.2 五行生克變化是內傷咳嗽主要病機

陳士鐸認為內傷咳嗽的病機主要是循五行生克之變導致臟腑內傷或功能失調,進而引起肺氣上逆而咳嗽[6]。 若肺氣本虛、復傷于肺,即隨五臟五行生克、諸臟相傳而為病。肺氣既損,必病傳其子母,故見肺脾與肺腎之不足;腎之不足在其陰,肝腎為乙癸同源、水木相生之臟,腎為肝之子,子之不足則盜其母氣,則肝腎陰虛亦可見;腎水虧虛既見,循五行相克之理,則有腎火上炎心肺,繼而有肺傳肝、肝傳脾、脾傳腎之變;此為咳嗽內傷病機之本。 肺脾腎三者均為調水之臟,其本既虛,水液不行則為痰,或因寒邪束肺、郁火煉津為痰,或腎氣虛弱、津聚上泛為痰,或脾胃虛寒、肺氣虛弱而生痰,或陽虛氣郁而生痰,故咳嗽又以痰為標。

2.3 五臟真水受損是內傷咳嗽根本病機

陳士鐸認可張景岳所云“凡內傷咳嗽,必起于陰分”,又結合趙獻可腎水—命火之說[7],提出五臟真水虧損是咳嗽的根本病機,其中肺為水之上源,肺中真水有余則自上而下雨澤諸臟;腎為水之根源,腎中真水充盈方自下而上蒸潤萬物,二者不足則大地枯槁,余臟如萬物綠植既無天之雨露、又乏地之涌泉,五臟真水均會逐漸枯竭而亡。 此二者尤以腎水為重,若腎水枯槁,不能上制心火,反君相之火共灼肺金;腎水不涵肝木,則肝氣旺盛有余則為邪氣,肝木侮肺;水不歸腎則留為痰飲,水濕困脾,上泛為痰阻于肺,可知腎中真陰之重要。 陳士鐸對五臟真水虛損病機的重視在臨床用藥特點上尤為明顯。

3 咳嗽分型

3.1 外感新咳

凡新發咳嗽者,必有外感之由,尤以風寒邪氣為甚。 人病咳嗽初起,伴見鼻塞不通、痰必先清后濁、畏風畏寒者,乃先于外感風寒,然則有肺竅不通,氣火不行則郁入于肺,故有內傷之虞,加重風寒束肺之證,“肺竅既不能通,而人身之火即不能流行于經絡,而火乃入于肺,以助風寒之黨矣”。 其治法本當外解風寒、內散郁火,宜甘桔湯、小柴胡湯是也。

其本有虛者,或人正氣已虛,其虛在陰者,肝氣不平則侮金,若受風邪來犯,單用祛風散邪之品治之,徒使其陰虛愈甚,治宜平肝而兼之以補腎之劑,即滋水涵木、木氣亦平,自擬平補湯、渙邪湯,此二方以百合、陳熟地、玄參、麥冬、茯苓、白術補肺、腎、脾之三經,兼以白芍、柴胡、香附柔肝解郁,肝經郁解則肺中風邪自散。 “三經之氣,非脾胃之氣不行”,尤以人參健運中焦脾土,中焦通則灌溉四旁,肝肺腎可生矣。

或有春夏不咳,一至秋冬,則咳嗽不止、氣喘難臥者,陳士鐸認為此證系因春夏腠理疏泄、邪氣出入自如,所以春夏不咳嗽;春夏雖然不發病,但仍有邪氣伏藏在內,一遇秋冬皮膚致密,邪無外泄之機,伏邪郁而為熱,與時令寒邪合于肺中,故而咳嗽。 其治不可純用解散風寒之藥,一味的發散解表反而耗散肺氣,更不能抵擋外邪內犯、內熱亦愈甚。 陳士鐸指出應治其宜攻補兼施,既舒其內郁之熱,而復疏其外入之寒,則本既不傷,而末亦易舉也,自擬兩方,藥用以峻猛走竄之大黃合白芥子、陳皮速通郁閉之痰[8],兼可通下宣上;肺主氣而氣為血帥,氣不行則血病,故用當歸、川芎補血活血、行氣消痰;益黃芩、生地、花粉、白芍、貝母清熱滋陰,薄荷、荊芥、款冬透表達邪,白術、神曲、茯苓、甘草健益中土,一味桔梗載藥上行以達肺。 此則解紛開結,內外兩益。

3.2 內傷久咳

余者咳嗽,皆言五臟內傷。 或是因外邪不除、久則肺氣受損,繼而由五臟生克、子母相及之變,五臟真元受損而咳,即“五臟六腑皆令人咳”。

若人既受風邪而咳,卻自認為咳嗽小病而不治、失治,久則肺虛難愈。 陳士鐸認為此時雖標實并見、虛及子母,卻不必分而治之,實應取效于“既有利于子母,而復有益于咳嗽”,自擬善散湯、寧嗽丹,方中補虛用二冬、生地、玄參、甘草、花粉等以安肺、健脾、潤腎,祛邪用蘇葉、桔梗、款冬、黃芩、貝母等以散風、清火、消痰。

其人癥見咳嗽牽引腰腹,甚則喘息氣逆、俯仰不利者,屬風寒雖散,而痰氣不清,當治之以清肺化痰。 但純治痰而不效,陳士鐸云:“痰之標在于肺,痰之本在于腎,不治腎而治肺,此痰之所以不能去。”其人腎氣虛,脾胃飲食精氣,游溢入腎,腎虛不受則上泛為痰;肺失充養,心火相乘,煉津為痰,此二者致使生痰上泛外越。 其治宜以“子母兩富湯”加味,以熟地大滋其腎水,以麥冬安其肺金,加芍藥、柴胡、甘草以舒其肝膽之氣,使其不來克脾胃之土,則脾胃之氣易于升騰,上使救肺,而下可救腎,則外邪亦易散。

其人久咳不愈,伴見咳吐涎沫,伴血腥之味者,大多醫家認為此為痰濕蘊肺,陳士鐸則認為是久咳傷及肺系津液,病傳腎水所致。 肺主通調水道,然肺虛津虧,水道干澀,腎水無上源之水灌溉,水不制火,腎中相火獨炎,上合心中君火,共加于肺,由此可知肺為諸邪首攻之地。 故本證首當保肺、治肺,宜潤肺金之燥;但陳士鐸又云獨潤肺金,腎水不制腎火使其上沖燔灼肺金,子盜母氣未能止,此治失宜,“此肺腎必宜同治也”,治予子母兩富湯、夜露飲,以熟地、麥冬、芡實、山茱萸、貝母諸味專補肺腎二經水液,使上源之水有余,使之如鏡湖高懸、飛泉流瀑而下澤亦得充盈。如若失治,轉瞬則五臟隨之衰微,外應筋爪、毛發、唇面形衰而色枯,“咳引胸背,吊疼兩脅,諸氣郁,諸痿喘嘔,嗌塞血泄”等種種真臟危候俱現,可知肺腎陰虛為惡候之始。

其人同是久嗽不止,伴見納差納呆、飲食不化、咯痰不止者,陳士鐸認為是中焦脾胃陽氣因食寒飲冷而受損,脾胃陽氣虛弱,母病及子所致,正如《脾胃論》云:“脾胃之氣既傷, 而正氣亦不能充, 而諸病之所由生也。”[9]肺脾本是子母之臟,肺金為脾土之子,脾胃既虛,肺子受邪,若治之“不補母以益金,反瀉子以捐土”,反而進一步加重子盜母氣的削弱脾土,肺氣愈虛。 故其治法“不可僅散肺之邪,而當急補肺之氣;不可僅補肺之氣,而尤當急補脾胃之土矣”;同時脾胃內生虛寒,必當補火以溫土,陳士鐸認為“心包生胃土,命門生脾土”,故自擬“補母止嗽湯、助金湯”二方,以“補脾胃之圣藥”陳夏六君子湯及麥冬以健脾溫中,培土生金;輔肉桂、炮姜以補心包、命門之火,并增入蘇葉、蘇子、紫菀、款冬、百部、百合、桔梗等補肺散邪之味,則子母兩得,而久嗽得安。

其虛在陽者,多見于老年之人,如《內經》云:“六七三陽脈衰于上……六八陽氣衰竭於上”,上焦陽氣虛弱,津液不行,聚而成痰;下焦陽氣浮越,孤陽用事,煉液為痰。 老痰凝聚,阻礙氣機,氣行不暢則邪氣無走消之途徑,故陳士鐸云:“用消痰清肺之藥往往不驗者,蓋徒治其痰,而不理其氣也”,用六君子湯、自擬化老湯,方中以人參補陽氣之虛,陳皮、柴胡開郁氣之滯,茯苓、白術、芥子、款冬花消痰結之塊,梔子、地骨皮、生地、白芍、麥冬祛久閉之火。 此方用藥有資益而無消削,重在益氣理氣,使老痰得化,邪有去路,則咳嗽易除也。

有人久病咳嗽,吐痰色紅,似血非血,伴見盜汗、腹瀉、潮熱,看似肺腎陰虛欲竭,腎中相火上炎心肺所致。 然陳士鐸認為此系脾病傳腎,成于陰虛之證。 此證起于腎水枯槁,不能上制心火,反君相之火共灼肺金,故見“發熱而夜重、咳嗽而汗泄”;肺金既敗,不能制約肝氣,反侮于肺,則“脅痛而氣壅”;肝氣旺盛有余則為邪氣,肝木乘脾,則“腸鳴而作泄”;脾虛則運化失能,水液代謝失常,水不歸腎,留為痰飲,則腎水其干枯愈甚。 如今諸癥俱見,初為腎水枯竭,久病則傳于四臟,故其治必五臟兼治,自擬“轉逆養肺湯、止傳湯”。 首先亟需平肝滋腎以玄參、熟地、山茱萸、補骨脂、(淮)牛膝,則肝平而不與肺為仇,腎滋而不與心為亢;兼以麥冬、沙參、百合、桑葉、茯苓、貝母健脾潤肺,使肺脾氣陰充足,一則不懼木賊來犯,二則使二臟不與腎為耗,方可“水精四布、下輸膀胱與腎”;肺脾腎三陰得補,益用五味子斂陰生津,固攝陰津。 本虛既已無憂,尤需以地骨皮、丹皮清虛火,車前子、白芥子、炒荊芥化痰結。 陳士鐸云:“(以此方)補其陰而泄自止,陰旺則火息不去爍金;金安則木平不去克土,所以消痰而化其火炎之色,止泄而撤其金敗之聲,故腸鳴、盜汗盡除,而咳嗽亦愈矣。”

4 方藥分析

統計陳士鐸在《辨證錄·咳嗽門》中的用藥規律,扶正祛邪是陳士鐸繼承《內經》及諸多醫家思想的根本治療原則,同時有著自己的獨特用藥觀點。 具體見表1。

表1 《辨證錄》咳嗽分型及治法方藥

4.1 驅外邪宜輕

陳士鐸所言外感新咳,所感邪氣均屬風邪為主,“風為百病之長”,多夾雜寒邪;同時陳士鐸地處江浙、嶺南之地,地理氣候濕熱,其風寒邪氣雖感而不甚、不深、不重,五臟氣陰反是多有不足[10],故其用藥多為桔梗(4 次)、蘇葉(3次)、柴胡(6 次)、桑葉(1)、荊芥(3 次)、薄荷(1 次)以及百部(1)、款冬(5),均屬輕靈柔潤、輕舒外邪之類[11]。 其意非獨是驅邪外出,囑意在開放腠理,并通過補益五臟、鼓動正氣,以正驅邪,符合陳士鐸“不可重用寒涼以抑其火,亦不可多用燥熱以助其邪,用和解之法”的提綱,故不用麻桂等竣猛燥烈、發散之品,避免“徒虛其外,愈不能當風寒之威;徒耗其中,益轉增其郁熱之勢”。 總體上契合了肺為上焦華蓋、體質清虛柔潤、喜潤養而惡燥烈的生理特性,與“治上焦如羽、非輕不舉”的思路不謀而合。

4.2 逐內邪需穩

在針對驅逐內邪方面,《內經》云:“邪之所湊,其氣必虛;正氣存內,邪不可干。”人體正氣虧虛之處,不僅是外邪進犯、亦是內邪滋生之處。 陳士鐸認為,痰飲是內傷咳嗽內邪之首,其成因可分為兩大方面。 其一因虛致實,咳嗽病者,正虛在肺脾腎三者,均為主水之臟,肺主調水、脾主制水、腎主蓄水,此三者臟氣虧虛、水液代謝失常、不歸三臟則泛為痰飲之邪。 其二因實致實,因五臟氣機失調則有氣郁結痰、郁火煉痰之變化。 故陳士鐸善用理氣、祛火以消痰,兼佐以部分活血藥物。 其中化痰為主的藥物有;白芥子(4)、浙貝母(4);理氣為主的藥物有陳皮(4)、柴胡(6)、香附(1);祛火為主的藥物大黃(1 次)、梔子(1)、車前子(1)、地骨皮(3)、牡丹皮(1);活血用藥為川芎(1)、當歸(1)。 同時,內邪之所生、正氣之所虛,故驅逐內邪之藥不可峻猛燥烈,上述用藥多屬祛邪不傷正之品,甚至本身兼具補益之效能。 久病內傷咳嗽輔以活血之法,正如《血證論》說:“須知痰水之壅, 由瘀血使然, 但去瘀血則痰水自消”[12]。

4.3 重視脾胃中土

陳士鐸在咳嗽病辨治上重視扶正,在治療內傷虛證咳嗽時首選用藥為麥冬、熟地、茯苓、白術、人參,均屬輕靈清潤、補益氣陰之類[5]。 可以看出,整體上首先以健脾為主,一則健運中土,灌溉四旁,“三經之氣,非脾胃之氣不行”,兼可扶土不受木乘;二則培土生金,脾為氣血生化有源,上輸于肺,肺中氣津可生;三則培土制水,使中焦游溢精氣、不至于聚為水濕,又能制約腎水、不至于泛為痰飲。 故補益中焦脾土是陳士鐸辨治內傷咳嗽一大特點。 同時,善用益火補土法,以肉桂、炮姜溫補脾土,尤以肉桂一味妙藥,“妙在補命門心包之火”,一味而兩得,此為陳士鐸治脾胃臟腑之要藥[13]。

4.4 重視五臟真水

五臟真水虧損是陳士鐸所論內傷咳嗽的根本病機,其在用藥上尤其體現這一觀點。 在《咳嗽門八則》中陳士鐸組方善用四物、四君、六味地黃、生脈散諸方之意,取二地、二冬、人參、茯苓、白術、甘草為主藥補益五臟真水,沿用趙獻可“滋養腎水、金水相生”治療五臟真水受損的主張,故重用“熟地、麥冬”對藥,以期肺腎同補,補肺以充上源之水,使下澤得潤,又不受木侮、不受火乘;益腎以盈下游之泉,蒸騰上呈以充肺金,并可制心火、涵肝木。 陳士鐸又十分推崇熟地,將之稱為“至陰之藥”,認為“世人以其膩滯,棄而不用,亦未知其功效耳”,陳士鐸善用大劑量(111.9 ~596.8 g)、大比例(占所在方劑藥量40% ~80%)的熟地,借其至陰、主靜主沉降之性,正當用以為君,量大則力宏,專入下焦腎中益精生髓而大補腎水之乏,往往能收重劑起沉疴之效[14]。 陳士鐸又提出“胃為腎之關門,腎中枯槁,全藉胃之關門,搬運水谷以濟其困乏”[15],故用四君子聯合麥冬補益肺胃并以之滋潤腎水。

5 《辨證錄》治咳理念的現代應用

陳士鐸運用五行生克、腎水命火及中央脾土等理論指導臨床辨治內傷咳嗽,尤其推崇運用五行理論指導臨床,認為五行生克是臨床辨治咳嗽等內科病的基礎,在《辨證錄·跋》云:“斯編辨病體之異同,證藥味之攻補,五行生克、準情酌理,明如指掌,即不善于導養者,讀之亦能知所從事”,現代眾多醫家亦常循用此理。 如湖南范伏元教授[16]認為五臟六腑皆令人咳,內傷咳嗽非獨一臟,指出某行臟腑病變,常通過五行生克累及其余四行,故但凡論治之,先以本臟為本,選定主方,再顧及其他四行之變故,以一兩味藥安撫各臟,分而調之,合而治之。 貴州戴永生教授[17]強調了咳嗽病位在肺,與五臟六腑功能失調有關。 尤其肺金肺陰不足,根據五行相生相克及相乘相侮關系,可有肺金不足導致脾土虛弱、腎水不生、心火乘之、肝木侮之之變化。

亦有重視中焦脾土的醫家,如廣東劉小虹教授[18]認為治療咳嗽尤須重視培土生金法,脾氣健方可肺氣充,不可忘培育后天之本,常使用五指毛桃、茯苓、白術、淮山、紫蘇子、苦杏仁加減治療肺脾氣虛的咳嗽病患者。

亦有提倡補益命火真水者,如廣東陳根成教授[19]、孫志佳教授[20]在臨床上通過補益命門之火、溫煦肺腎以治療五臟虛損相關的內傷咳嗽,這與陳士鐸所強調“五臟六腑得此命門之火方能正常司職”的觀點相一致。 云南韋袞政教授[21]認為反復咳嗽的患者多損傷五臟真水,尤以肺陰不足為主,使得陰不潛陽、虛熱內蒸。 故以陰不足、虛熱生立法,治以沙參麥冬湯滋陰潤肺,宣肺止咳。 江蘇省名中醫韓樹人教授[22]則從腎治咳,指出宿疾咳嗽多年,辨證屬脾腎雙虧者,多遵從“不扶其土,無以生金;不固其下,無以清上”的原則,治以益腎水扶脾土為主,以金水六君煎、四君子加味以補益脾腎真水,霍然取效。

6 結語

陳士鐸治療內傷咳嗽,以臟腑的五行生克變化為核心,結合臟腑理論、命火腎水學說來闡明其發展的方向和規律[23],善用培土生金、金水相生、佐金平木等治法。 陳士鐸認為“人病最多,集中所論,恐不足概世人之病,然生克之理既明,常變之法可悟,此編旁通治法,正有余也”,故將“五行生克變化”作為臨床辨治咳嗽等內科疾病時最基本、最根本的臨床思路,故謂“辨病體之異同,證藥味之攻補,五行生克,準情酌情,明如指掌”,強調后世醫者應明“五行生克之理,生中有克,克中有生,經權常變,顛倒紛紜”,勸誡我等后學“貴人善讀之耳”。