參術止動湯聯合調肝熄風針刺治療小兒多發性抽動癥脾虛肝旺證46 例

肖雅 許宇箐 裴娟 薛麗萍 蔣穎

多發性抽動癥是以不自主抽動、發聲為主要特征的臨床綜合征,好發于兒童,發病率呈逐年上升趨勢,該病病程長,臨床病情反復發作,治療難度較大,嚴重影響患者的學習及生活[1]。 硫必利片是臨床治療多發性抽動癥的首選藥物,雖有助于減輕患者的臨床癥狀,但藥物毒副作用較大,長期療效不理想,存在停藥反彈、錐體外不良反應等風險[2]。 現代中醫醫家對小兒多發性抽動癥的病機具有不同觀點及診治思路,大部分認為該病的病位在肝,與機體多個臟腑關系密切,當從風、痰、火等辨證論治,其證型可分為肝亢風動、脾虛痰聚、陰虛風動、痰火擾神、脾虛肝旺等[3]。 中醫治療從五臟論治,以肝為主,肝肺同治,肝脾同調;從肝腎論治,三臟同治;從氣血辨證,可采用養血和血,理氣熄風;從風、痰、瘀等論治,當祛風、化瘀、祛痰等[4]。 基于多發性抽動癥的“脾虛肝旺”的病機,本文運用參術止動湯聯合調肝熄風針刺治療,分析其療效及可能作用機制。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020 年3 月至2022 年1 月在東部戰區總醫院秦淮醫療區康復醫學科就診的95 例多發性抽動癥脾虛肝旺證患兒,按隨機數字表法分為治療組48 例和對照組47 例。 治療組脫落2 例,剩余46 例中男34 例,女12 例,年齡4 ~14歲,平均(8.10±2.67)歲,病程 0.4 ~3 年,平均(1.32±0.35)年,病情輕度29 例、中度17 例;對照組脫落1 例,剩余46 例中男 32 例,女 14 例,年齡 4 ~14 歲,平均(8.28±2.85)歲,病程0.5 ~3.2 年,平均(1.20±0.39)年,病情輕度 32 例、中度14 例;兩組資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。 本文所有措施經東部戰區總醫院秦淮醫療區倫理委員會批準(批號:20200117LL)。

1.2 納入標準

(1)滿足《小兒多發性抽動癥》中多發性抽動癥的診斷標準[5],多種運動性抽動或發聲性抽動,突然的、非節律性、反復性、快速性發聲或動作,每日反復發作,明顯的不安,影響社交活動;(2)滿足《實用中醫兒科學》中脾虛肝旺證的診斷標準[6],主癥為間歇性發作、精神疲倦、喉中作響,次癥為面色少華、夜臥不安、大便不調、形瘦性急,舌紅苔白,脈弦細;(3)患兒的直系監護人同意參與本研究,簽訂知情同意書;(4)生命體征穩定。

1.3 排除標準

(1)伴有心、肝、腎等其他嚴重器質性病變;(2)近1 個月內進行相關治療;(3)錐體外病變、舞蹈病等其他因素引起的機體抽動;(4)易過敏體質;(5)神經、精神、智力等功能障礙者;(6)皮膚破損不宜進行針刺治療;(7)自身免疫系統、內分泌系統病變。

1.4 脫落標準

(1)依從性差,不配合治療或檢查者;(2)發生嚴重不良反應或并發癥無法繼續治療者;(3)各種原因主動要求退出者;(4)病情加重,需改變治療方案。

1.5 治療方法

對照組:口服鹽酸硫必利片(江蘇恩華藥業股份有限公司,100 mg/片,批號:20200108、20201209、20210621),開始每日劑量150 ~300 mg,分為3 次口服;維持每日劑量300 ~600 mg,分為3 次口服。

治療組:在對照組基礎上,運用參術止動湯聯合調肝熄風針刺治療,參術止動湯方中組成包括黨參15 g、白術10 g、丹參 6 g、天麻 6 g、茯苓 10 g、佛手 6 g、法半夏 3 g、僵蠶 6 g、甘草3 g、地龍6 g、伸筋草6 g;隨癥加減,食欲不振者加炒麥芽6 g、炒雞內金6 g;失眠者加夜交藤6 g、酸棗仁6 g;煎制前用水浸泡20 分鐘,每劑煎煮2 次,2 次藥液混合,沉淀、過濾后,濃縮取汁120 mL,分為早晚兩次口服,每日1 劑。 調肝熄風針刺治療,選取百會、大椎、印堂、足三里、三陰交、肝俞、太沖、合谷作為主穴,常規皮膚清潔消毒,使用一次性不銹鋼毫針(華佗牌0.3 mm×40 mm),合谷太沖直刺0.6 寸行平補平瀉法,足三里、三陰交直刺1 寸行捻轉補法,肝俞、大椎直刺0.8 寸行捻轉瀉法,印堂、百會平刺1 寸行平補平瀉法,以患者酸脹感為度,得氣后留針30 分鐘,隔日治療1 次,連續治療4 周。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床療效比較 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中療效判斷標準擬定,分為:(1)痊愈,抽動癥狀基本消失,或輕度發作無需用藥;(2)顯效,抽動癥狀顯著減輕,抽動頻次降低≥75%;(3)有效,抽動癥狀減輕,抽動頻次降低≥25%;(4)無效,抽動癥狀無改變,抽動頻次降低<25%。

1.6.2 病情程度 運用耶魯綜合抽動嚴重程度量表(yale global tic severity scale, YGTSS)評估患兒的病情程度變化[8],對運動性、發聲性抽動從頻次、抽動程度、復雜性、抽動強度、對生活影響程度5 個方面進行評估,每個方面按照0 ~5 分記為6 個等級,病情越嚴重則分值越大,分值運動性、發聲性抽動分值為0 ~25 分,二者分值總和為 YGTSS評分。

1.6.3 中醫癥狀積分 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中中醫癥狀量化分級標準,對脾虛肝旺證的主癥、次癥進行量化評分,按照無輕中重四級法,次癥記為0 ~3 分,主癥記為0、2、4、6 分,各癥狀評分總和為中醫癥狀積分,舌脈象不計分。

1.6.4 神經遞質水平 在治療前后,采集患者的晨起時的空腹外周血3 mL,經離心機以1000 r/分鐘轉速離心15 分鐘后,采集上層清液置于-70℃恒溫箱中待測,運用自動酶標儀(恒美HM-96A 型)上,運用酶聯免疫法測定血清中γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid, GABA)、多巴胺(dopamine,DA)、去甲腎上腺素(noradrenaline, NE)的水平,試劑盒由上海恒遠生物公司生產。

1.7 統計學處理

數據錄入SPSS 24.0 分析,使用χ2檢驗進行計數資料的組間比較;評分、神經遞質等計量資料,符合正態分布且方差齊,使用均數±標準差()表示,使用獨立t進行組間的計量資料比較,使用配對t進行組內的計量資料比較,差異有統計學意義以P<0.05 代表。

2 結果

2.1 多發性抽動癥脾虛肝旺證患兒臨床療效對比

治療組治療4 周的總有效率95.65%,明顯高于對照組的80.43%,經統計學比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組多發性抽動癥脾虛肝旺證患兒的治療效果對比(%)

2.2 兩組多發性抽動癥脾虛肝旺證患兒病情程度比較

治療后,兩組的運動性抽動、發聲性抽動、YGTSS 評分較治療前減小,治療組較對照組減少更明顯,經統計學比較,差異有顯著性(P<0.05)。 見表2。

表2 兩組多發性抽動癥脾虛肝旺證患兒的運動性抽動、發聲性抽動、YGTSS 評分比較(,分)

表2 兩組多發性抽動癥脾虛肝旺證患兒的運動性抽動、發聲性抽動、YGTSS 評分比較(,分)

注: 與同組治療前對比,aP<0.05;與對照組對比,bP<0.05。

評分治療組組別 例數 運動性抽動 發聲性抽動 YGTSS 46治療前 17.38±4.90 15.32±5.11 32.81±7.32治療后 8.97±2.13ab 6.10±1.68ab 15.90±3.48ab對照組 46治療前 17.09±4.54 15.09±5.27 31.77±7.65治療后 11.12±3.20a 7.25±2.03a 19.04±5.10a

2.3 兩組多發性抽動癥脾虛肝旺證患兒中醫癥狀積分比較

兩組治療后的中醫癥狀積分較治療前明顯降低,與對照組相比,治療組降低更明顯,經統計學比較,差異有顯著性(P<0.05)。 見表 3。

表3 兩組多發性抽動癥脾虛肝旺證患兒的中醫癥狀積分比較(,分)

表3 兩組多發性抽動癥脾虛肝旺證患兒的中醫癥狀積分比較(,分)

注: 與同組治療前對比,aP<0.05;與對照組對比,bP<0.05。

組別 例數 治療前 治療后治療組 46 22.81±5.29 13.16±3.06ab對照組 46 22.09±5.73 16.80±4.25a

2.4 兩組多發性抽動癥脾虛肝旺證患兒神經遞質比較

兩組治療后GABA 較治療前增大,DA、NE 較治療前減小(P<0.05);治療組的GABA 大于對照組,DA、NE 小于對照組,經統計學比較,差異有統計學意義(P<0.05)。 見表4。

表4 兩組多發性抽動癥脾虛肝旺證患兒的 GABA、DA、NE 比較(,分)

表4 兩組多發性抽動癥脾虛肝旺證患兒的 GABA、DA、NE 比較(,分)

注: 與同組治療前對比,aP<0.05;與對照組對比,bP<0.05。

組別 例數 GABA(pg/mL) DA(μg/L) NE(pg/mL)治療組46治療前 1.29±0.31 6.32±1.81 34.08±5.19治療后 2.27±0.52ab 3.40±0.95ab 23.96±3.23ab對照組 46治療前 1.36±0.33 6.17±1.96 34.75±5.46治療后 1.89±0.37a 4.48±1.03a 28.23±4.30a

3 討論

多發性抽動癥屬于慢性精神障礙性病變,可能與遺傳、神經生化、精神、免疫、腦電圖等因素有關[9]。 多發性抽動癥的發病機制目前尚未完全明了,其主要臨床表現為眨眼、聳肩、怪叫、肢體抽動、粗言穢語等,若不及時有效控制,可延續至成年,嚴重影響患兒的生長發育及身心健康[10]。 本文結合多年臨床經驗,認為小兒多發性抽動癥屬于本虛標實證,小兒先天脾常不足,肝常有余,或飲食不知、情志不調等,造成陰陽失調,陰不制陽而發病。 土虛則肝木上亢,引起肝風內動,肝風性善行,可造成肢體反復抽動。 脾運化失常,則水液停聚,內生痰濁,肝風夾痰散布筋絡,導致心竅閉阻,造成心緒不寧等精神異常病變,故該病的病機以脾虛為本,以肝旺為標,以風、痰為主要病理產物,痰易聚易善,導致抽動反復發作,時休時止[11]。 《幼科近編》中所述“搐頻者,風在表,宜發之,搐稀者,風在臟,宜補脾”,表明該病是以脾虛為本,以肝郁為標,治療當標本同治,肝脾同調。

本文選用參術止動湯治療,方中以黨參、白術為君藥,能健脾補氣,生津補血,治病求本,以治該病脾虛致肝旺。 選取天麻、法半夏用作臣藥,二藥為治療風痰要藥,能祛痰熄風,平肝止痙;選取僵蠶、丹參、茯苓、佛手用作佐藥,僵蠶能祛痰散結、熄風止痙;治痰需理氣,佛手理氣和中,醒脾健脾;茯苓以健脾滲濕,肝體陰而用陽,白芍可斂陰養血,柔肝止痛;丹參善于活血祛瘀,治風先治血。 甘草用作使藥,能補中益氣、祛痰止痛、調和諸藥;全方合用,共同發揮健脾益氣、熄風止痙、祛痰散結、活血祛瘀、通經止痛、清心除煩的功效。 本文顯示,治療組的療效明顯比對照組高,且運動性抽動、發聲性抽動、YGTSS 評分、中醫癥狀積分低于對照組。 提示,參術止動湯聯合調肝熄風針刺有助于提高小兒多發性抽動癥的療效,進一步減輕患兒的中醫癥狀。 基于該病肝風內動的病機,本文聯合調肝熄風針刺治療,選取太沖、肝俞以調肝,百會、印堂以調神,三陰交、足三里發揮健脾養胃,調肝熄風止痛的功效。 查素素等總結了吳旭教授運用“調肝熄風”針法治療抽動障礙的經驗,在臨床上取得良好的治療效果[12]。李亮等運用調神疏肝法針刺治療兒童抽動障礙,提高了臨床治療效果,進一步降低患兒臨床癥狀[13]。

本文還發現,治療組的GABA 大于對照組,DA、NE 小于對照組.提示參術止動湯聯合調肝熄風針刺有助于調節多發性抽動癥患兒的單胺類神經遞質的分泌。 多發性抽動癥的發病與單胺類神經遞質紊亂有關,DA 主要是負責神經信息傳遞,當神經突觸后膜相關受體超敏感后,可引起DA 水平升高,導致DA 神經元過度活躍,是引發多發性抽動癥的重要原因[14]。 GABA 屬于抑制性氨基酸,其水平降低可導致神經功能紊亂,誘發多發性抽動癥[15]。 NE 可由DA 相關酶催化下表達其高表達,可引起小腦運動協調功能障礙[16]。本文從分子學水平探討了參術止動湯聯合調肝熄風針刺治療多發性抽動癥的作用機制,為臨床深入研究奠定了基礎。

綜上所述,參術止動湯聯合調肝熄風針刺治療小兒多發性抽動癥脾虛肝旺證的療效確切,有助于減輕患兒的臨床癥狀,控制病情發展,可能與調節神經遞質分泌有關。