腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術治療復發性精索靜脈曲張的效果及對患者精子質量和血清NO、INHB、INSL-3水平的影響

張志忠

精索靜脈曲張（VC）是以精索靜脈血管叢迂曲、擴張為特征的男科疾病，以左側多見，可伴睪丸萎縮、精子質量下降[1]。VC 的發病率約20%，多見于青年人群，是導致男性不育的常見病因[2-3]。手術是治療VC 的常用手段，但部分VC 患者術后會出現復發，復發性VC 患者通常需再次手術治療。傳統開放精索靜脈高位結扎術是復發性VC 的主要治療術式，具有操作簡單、經濟實惠等優點，但術中容易對精索內其他組織造成損傷，增加術后會陰疼痛、鞘膜積液等并發癥的發生率[4]。腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術能夠通過腹腔鏡放大術野，實現對精索靜脈及其他組織的精細操作，可減少對周圍組織及輸精管的損傷[5]。研究發現，一氧化氮（NO）、抑制素B（INHB）、胰島素樣因子-3（INSL-3）等生物標志物與VC 病程程度相關，其中血清NO 水平越高，血清INHB、INSL-3 水平越低，則VC 的病情程度越嚴重，監測此類血清指標有助于評估治療效果[6]。本研究主要觀察腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術與傳統手術治療復發性VC 的效果及對患者精子質量和血清NO、INHB、INSL-3 水平的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取佳木斯市中心醫院泌尿外科2020 年1 月-2022 年1 月收治的復發性VC 患者94 例。納入標準：（1）經病史、體格檢查、超聲檢查等確診為VC，且符合文獻[7]《精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識》中VC 診斷標準；（2）既往左側精索靜脈結扎術史；（3）近1 個月未使用激素類藥物、免疫調節劑；（4）年齡20～40 歲。排除標準：（1）合并急慢性感染；（2）存在出血性疾病、出血傾向；（3）合并前列腺疾病；（4）其他原因所致的射精障礙、不育；（5）繼發性VC；（6）合并糖尿病、甲狀腺疾病、高血壓等；（7）有長期輻射史、隱睪史。采用隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，每組47 例。所有患者及家屬均簽署知情同意書。本研究已通過醫學倫理委員會同意。

1.2 方法 對照組采用傳統手術治療：采用全身麻醉，患者取仰臥位。在髂前上棘與左側恥骨結節連線中點上緣作斜切口，長度3 cm 左右，常規分離皮下。進入肌層組織，切開腹外斜肌腱膜，分開腹內斜肌，找到左側精索。用直角鉗把精索拉到切口外。切開精索筋膜，找到精索內靜脈，切斷后鉗夾。止血創面，縫合切口。觀察組采用腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術治療：采用全身麻醉，患者取仰臥位。在臍上緣弧形作2 cm 切口，置入氣腹針，置入10 mm 穿刺套管，調節氣腹壓力12～15 mmHg。置入腹腔鏡，觀察穿刺點有無出血情況。分別在麥氏點、反麥氏點穿刺，置入5 mm 穿刺套管，置入腹腔鏡器械。取頭低腳高15°臥位，觀察腔內情況。在左側腹股溝內環口找到精索內血管，距離內環口3 cm 處提起精索血管表面腹膜，剪開腹膜，腹膜在氣腹壓力下自動與精索分離，修整腹膜切口成倒“T”字形，顯露精索血管。調節氣腹壓力8 mmHg，精索表面用2%利多卡因浸潤預防血管痙攣。找到睪丸動脈并游離，分離精索靜脈伴行的淋巴管、動脈。用輸尿管抓鉗提起精索內靜脈，Hem-O-lock 夾閉、切斷，最后剝離所有精索內靜脈并結扎。止血創面，調節氣腹壓力5 mmHg，觀察有無活動性出血，撤出腹腔鏡，縫合切口。

1.3 觀察指標（1）比較兩組手術情況，包括手術時間、術中出血量、術后下床時間、術后住院時間。（2）比較兩組精子質量，術前和術后3 個月，使用WLJT9000 精液質量分析儀檢查精子密度、活力。（3）比較兩組血清NO、INHB、INSL-3 水平，術前和術后3 個月，采集外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心后取血清，采用上海舒話生物科技有限公司的硝酸還原酶法試劑盒檢測NO 水平，采用武漢菲恩生物科技有限公司的酶聯免疫試劑盒檢測INHB、INSL-3 水平。（4）比較兩組并發癥發生情況，包括陰囊水腫、會陰疼痛、鞘膜積液等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡20～40 歲，平均（27.32±2.55）歲；距離前次手術時間0.6～3 年，平均（1.41±0.13）年；病情程度：Ⅱ度40 例，Ⅲ度7 例；婚姻狀況：已婚38 例，未婚9 例；曲張類型：單純VC 32 例，VC 不育15 例。觀察組年齡21～39 歲，平均（27.79±2.61）歲；距離前次手術時間0.5～4 年，平均（1.39±0.12）年；病情程度：Ⅱ度41 例，Ⅲ度6 例；婚姻狀況：已婚37 例，未婚10 例；曲張類型：單純VC 33 例，VC 不育14 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術情況比較 觀察組手術時間長于對照組，術后下床時間、術后住院時間均短于對照組（P＜0.05），兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較（）

表1 兩組手術情況比較（）

2.3 兩組精子質量比較 術前，兩組精子活力A+B 級、精子活力A 級比例和精子密度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組精子活力A+B 級、精子活力A 級比例與精子密度均升高，且觀察組均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組精子質量比較（）

表2 兩組精子質量比較（）

*與術前比較，P＜0.05。

2.4 兩組血清NO、INHB、INSL-3 水平比較 術前，兩組血清NO、INHB、INSL-3 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組血清NO 水平較術前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）；兩組血清INHB、INSL-3 水平較術前均升高，且觀察組均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清NO、INHB、INSL-3水平比較（）

表3 兩組血清NO、INHB、INSL-3水平比較（）

*與術前比較，P＜0.05。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率（4.26%）低于對照組（19.15%），差異有統計學意義（χ2=5.045，P=0.025），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

VC 屬于血管性疾病之一，發病機制復雜，目前尚未完全清楚，臨床普遍認為與睪丸微循環障礙、缺氧、激素異常等有關，通常無自覺癥狀，部分患者可出現睪丸隱痛、墜脹等不適[8]。VC 在臨床上以手術治療為主，但仍有15%～25%的患者出現術后復發[9]。VC 復發的原因較多，包括術中漏扎精索內靜脈、術中誤扎腹壁下靜脈、結扎位置低于左右精索靜脈交通支所在平面、術后早期劇烈運動、存在靜脈阻塞性病變導致術后回流障礙等[10-11]。

傳統開放精索靜脈高位結扎術治療復發性VC操作簡單，不經過腹腔，手術時間較短，但需要靠肉眼尋找、處理精索內靜脈，且手術創面出血導致術野不夠清晰，術中精索內小靜脈收縮變細，增加分辨及處理難度，導致術中極易損傷周圍的淋巴管、動脈等組織。腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術通過腹腔鏡放大術野，能更清晰地觀察到精索內結構，分辨出增粗的精索內靜脈，辨別周圍的動脈、淋巴管等，術中能更好地保護周圍組織，減少損傷[12]。本研究顯示，觀察組手術時間長于對照組，術后下床時間、術后住院時間均短于對照組（P＜0.05），與馬際堯等[13]的報道一致。提示，與傳統手術比較，在復發性VC 治療中腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術的手術時間更長，但術后恢復更快。考慮原因是腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術手術操作較復雜、操作要求高，術中精細操作時間長，延長了手術時間，但切口小，且視野放大能避免對輸精管、淋巴管、動脈等組織的損傷，可加快術后恢復。本研究另顯示，術后3 個月，兩組精子活力A+B 級、精子活力A 級比例和精子密度均升高，且觀察組均高于對照組（P＜0.05）。提示，復發性VC 采用腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術治療能更好地改善精子質量，提高精子密度和精子活力。考慮原因是腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術結扎精索內靜脈，可避免血液反流及淤積，使血液通過側支循環回流，能夠改善睪丸微循環障礙、返流淤血缺氧，促進生精功能恢復，從而改善精子質量[14-15]。

NO 由L-精氨酸為底物在一氧化氮合酶的催化作用下形成，參與調節精子的形成、成熟等生理過程。VC 患者隨著靜脈曲張加重，睪丸微循環障礙及返流瘀血缺氧加劇，加上代謝產物潴留形成刺激，導致巨噬細胞、睪丸細胞等多種細胞增加產生一氧化氮合酶，進而導致NO 大量形成[16]。高濃度NO可減少精子內腺苷三磷酸形成，損害生精功能，降低精子活力，使精子質量下降。INHB 主要由睪丸支持細胞產生，可負反饋調節性激素的產生，且與睪丸體積、精子密度呈正相關，反映生精功能。VC患者隨著靜脈曲張程度加重，導致受損的睪丸支持細胞增加，使INHB 分泌減少[17]。INSL-3 主要由睪丸間質細胞產生，VC 患者由于靜脈曲張，精索靜脈血流淤積，引起睪丸微循環障礙，導致睪丸間質細胞發生損傷，進而導致INSL-3 分泌減少[18]。本研究顯示，術后3 個月兩組血清NO 水平較術前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）；術后3 個月兩組血清INHB、INSL-3 水平較術前升高，且觀察組均高于對照組（P＜0.05）。提示，腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術治療復發性VC 能夠降低NO 水平，增加INHB、INSL-3 產生。分析原因可能是復發性VC 患者通過腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術結扎精索內靜脈，可避免血液返流，減少代謝物潴留，改善局部微循環及缺氧狀態，減輕睪丸間質細胞、支持細胞的損傷，并減少一氧化氮合酶形成，使NO合成減少，INHB、INSL-3 分泌增加。安全性方面，觀察組并發癥發生率（4.26%）低于對照組（19.15%）（P＜0.05）。表明腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術比傳統開放手術安全性更好，考慮是腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術利用腹腔鏡放大組織，清晰看到精索內結構，更容易辨別精索內靜脈、動脈及其他組織，減少損傷，更好地保護睪丸血供，減少術后陰囊水腫、會陰疼痛等發生；而且腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術通過建立氣腹形成封閉的空間，避免術野暴露空氣中，減少感染發生[19-20]。

綜上所述，腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術治療復發性VC 效果確切，術后并發癥少、恢復快，能夠改善患者的精子質量，調節血清NO、INHB、INSL-3 水平。