改良雙切口鎖定鋼板內固定術對脛骨遠端骨折患者踝關節功能恢復及并發癥發生率的影響*

向明 江有華 鄭義海 張桂花

研究數據顯示，在脛骨骨折患者中，約30%是脛骨遠端骨折，并且占四肢骨折患者的1/3[1]。脛骨遠端骨折因為損傷處軟組織覆蓋比較少、血供少和愈合慢，主要采取手術方式進行治療[2-3]。脛骨遠端骨折通常是由高能量損傷引起，臨床治療難度大，傳統手術治療難以獲得理想效果，存在骨折愈合延遲風險[4-6]。在現代醫療技術不斷地發展條件下，鎖定鋼板內固定方案在脛骨遠端骨折患者中得到了較好應用，療效確切[7-8]。但當前關于改良雙切口鎖定鋼板內固定術的相關研究較少，其臨床應用的選擇尚缺乏詳細臨床指南。本文主要探究了改良雙切口鎖定鋼板內固定術對脛骨遠端骨折患者踝關節功能恢復及并發癥發生率的影響，希望為其應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年6 月-2022 年1 月景德鎮市第五人民醫院收治的60 例脛骨遠端骨折患者的臨床資料。納入標準：（1）經影像學檢查確診為脛骨遠端骨折，且為閉合性骨折；（2）資料完整。排除標準：（1）合并腓骨骨折或者病理性骨折；（2）合并自身免疫性疾病、腦血管疾病、高血壓、糖尿病或者血液系統疾病等；（3）合并嚴重臟器疾病；（4）二次骨折。依據手術方式差異將患者分為傳統組（28 例，傳統手術）與改良雙切口組（32 例，改良雙切口鎖定鋼板內固定術）。

1.2 方法 兩組均取仰臥位，并行椎管內麻醉處理。

傳統組：選擇前內側聯合腓骨手術入路方式，先實施腓骨骨折復位，有效恢復腓骨長度，然后實施脛骨遠端骨折復位操作，于C 臂機透視下確認骨折對位，通過解剖型鋼板固定相應骨折斷端，并進行沖洗處理。

改良雙切口組：選擇于腓骨內側及跟腱外緣處做后外側切口，然后依次切開皮膚組織與筋膜，充分暴露骨折視野予以解剖復位，接著采取腓骨鎖定鋼板完成固定。于患者踝關節上11～12 cm 及下3～4 cm 部位做前正中切口，注意其與后外側切口之間的距離≥7 cm。對伸肌支持帶進行縱向切開處理，將其與皮瓣組織往內側牽拉，同時往外側牽拉血管神經束和踝前肌腱，并于脛骨前肌腱內側部位作垂直切口，充分顯露骨折端和踝關節面，在對關節面進行解剖復位后，采取L 形解剖鎖定鋼板予以固定，通過排釘技術支撐脛骨遠端關節面。所有手術患者在C 臂機透視顯示復位滿意并且關節面平整后，進行逐層縫合處理。

術后處理：所有患者術后第2 天即可進行常規康復鍛煉，主要為股四頭肌收縮功能鍛煉、踝關節活動，在手術后3～4 周開展負重鍛煉，并且定期進行X 線片復查。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術前與術后3 個月踝關節Kofoed 評分、踝關節功能恢復優良率及并發癥（包括血腫、皮膚壞死及骨折延遲愈合等）發生率。骨折在正常愈合期（通常為4 個月）內沒有完全愈合定義為骨折延遲愈合。Kofoed 評分包括疼痛（滿分50 分）、功能（滿分30 分）與活動度（滿分20 分）三項，滿分100 分；踝關節功能恢復效果：優：85～100 分；良：75～84 分；及格：70～74 分；差：＜70 分[9]。優良=優+良。

1.4 統計學處理 使用SPSS 20.0 處理研究數據，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間以獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、體重指數（BMI）、骨折部位及AO 分類比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術指標比較 兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術指標比較（）

表2 兩組手術指標比較（）

2.3 兩組踝關節Kofoed 評分比較 術前，兩組疼痛、功能、活動度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，改良雙切口組疼痛、功能與活動度評分均高于傳統組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組踝關節Kofoed評分比較[分，（）]

表3 兩組踝關節Kofoed評分比較[分，（）]

2.4 兩組踝關節功能恢復比較 改良雙切口組踝關節功能恢復優良率高于傳統組（χ2=4.436，P＜0.05），見表4。

表4 兩組踝關節功能恢復比較[例（%）]

2.5 兩組并發癥發生情況比較 改良雙切口組并發癥總發生率低于傳統組（χ2=4.436，P＜0.05），見表5。

3 討論

脛骨遠端骨折患者手術治療原則主要為：暴露下肢部位軟組織，進行有限剝離，同時間接復位骨塊，有效固定后盡早開展活動，晚期開展負重鍛煉，促使踝關節功能盡快恢復[10-12]。脛骨遠端骨折傳統術式是先通過外側入路進行腓骨的固定，將恢復腓骨長度當作參照，然后經前內側入路充分暴露并固定患者脛骨遠端關節面，依據由外向內和由后向前順序完成復位過程[13-15]。本研究顯示，兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較無顯著差異，與劉建民等[16]研究結論一致。說明盡管改良雙切口鎖定鋼板內固定術植入材料較多，術中操作相對復雜，但不會明顯延長手術時間，增加患者出血量，影響其住院時間。

考慮到脛骨下1/3 處具有較差血流供應，同時缺乏肌肉附著，因此脛骨遠端骨折患者容易產生愈合延緩及不愈合等現象，加之脛骨遠端存在較大髓腔，并且骨皮質較薄，術后容易產生皮膚壞死與切口感染等各種并發癥，影響康復效果[17-19]。本研究中，改良雙切口組并發癥總發生率明顯更低，表明改良雙切口鎖定鋼板內固定術可有效降低患者并發癥風險。傳統入路手術中，前內側切口處與外側切口處相隔較近，容易導致皮瓣供血不足，增加軟組織損傷風險，對骨折斷端血供造成較大損害，從而影響術后骨愈合情況與關節功能的恢復，存在較高皮下血腫、壞死及骨折延遲愈合等風險[20-22]。此外，脛骨遠端骨折患者張力性水皰與局部皮膚挫擦傷一般在小腿前內側部位，傳統手術中前內側入路容易出現軟組織感染壞死現象[23-24]，而改良入路則能有效避免這種情況出現。改良雙切口術式對前正中入路進行了改良，將手術切口外移1～2 cm，能夠同時充分暴露內側柱及外側柱，不用過度牽拉，有效避免了入路擴大形成的創傷[25]；同時在復位結束后對前方、外側與后內側相應骨折塊予以鎖定鋼板內固定處理，能夠縮小骨膜剝離范圍，降低對鄰近軟組織的壓迫，從而減少對血運的破壞，獲得更好固定效果，減小骨折延遲愈合風險。本研究還發現，行改良雙切口鎖定鋼板內固定術治療的患者踝關節功能恢復更好。可能與改良雙切口鎖定鋼板內固定術能夠有效規避手術操作創傷對患者術后康復造成的影響及減少并發癥的發生有關。

綜上所述，相較于傳統手術，改良雙切口鎖定鋼板內固定術能夠有效提高脛骨遠端骨折患者術后踝關節功能恢復效果，減少術后并發癥風險，具有重要應用價值。