基于三維質量結構模式構建乳腺癌PICC置管護理質量評價指標體系

潘盼盼 郭 汀

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)經肘前部的外周靜脈穿刺置入導管，沿血管走行至上腔靜脈，是腫瘤化療患者輸液治療中的常見方法，可將藥物直接注入中心靜脈，能顯著減少血管損害,緩解患者痛苦[1]。經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)置管臨床實踐指南[2-3]指出，PICC置管患者多伴有導管相關性血流感染及其他非感染性并發癥，發生率高達10%～30%。而置管過程環境管理、手衛生、無菌操作、置管部位消毒等護理措施，能有效預防PICC置管相關并發癥。護理質量指標通過對影響護理工作的患者結局進行評價，構建科學、統一的護理質量評價指標體系，以保證患者安全、改進護理質量[4]。本研究以三維質量結構模式為基本框架，通過查閱文獻資料，兩輪專家函詢對PICC置管護理質量評價指標進行篩選，構建乳腺癌PICC置管護理質量評價指標體系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇乳腺癌PICC置管相關領域醫護人員共18名為函詢專家。納入標準：本科及以上學歷；中級及以上職稱；從事相關領域工作年限≥5年；自愿參與本研究，且能全程參與兩輪函詢，保證函詢意見真實。排除標準：兩輪函詢期間退出；所提供函詢意見不完整或未提供任何函詢意見。本研究專家年齡為(52.35±6.20)歲；工作年限：5～10年 12名，>10年6名；文化程度：本科13名，碩士及以上5名；職稱：中級15名，副高級或高級3名；其中，醫師6名，護理部主任和副主任各1名，護士長1名，專科護士9名。

1.2 方法

本研究選擇我院PICC護理團隊高年資護士6名組建質控小組，包括主管護師4名，主任、副主任護師2名。選拔標準：工作年限≥5年，本科以上學歷；主任護師為組長，組織開展PICC置管護理質量評價指標篩選、專家函詢、指標體系構建工作。

1.2.1初步篩選PICC置管護理質量評價指標 質控小組以三維質量結構模式理論為基礎，參照“輸液治療實踐標準”“經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)置管臨床實踐指南”“靜脈治療技術操作規范與管理”，通過查閱相關文獻資料初步篩選乳腺癌PICC置管護理質量評價指標條目[5]。

1.2.1.1檢索查閱相關文獻 (1)文獻檢索關鍵詞。中文關鍵詞為“乳腺癌”“化療”“PICC置管”“護理質量評價”“評價指標體系”；英文關鍵詞為“breast cancer”“chemotherapy”“PICC catheterization”“care quality evaluation” “evaluation index system”。(2)文獻檢索數據庫。包括美國指南網、Pub Med、萬方數據服務平臺、中國指南網、中國知網等。(3)文獻篩選標準。發表時限為2018年1月-2020年6月。(4)文獻檢索結果。共得到相關文獻48篇，經閱讀標題剔除文獻12篇，全文閱讀剔除文獻14篇，得到有效文獻22篇。

1.2.1.2初選護理質量評價指標 本研究以“三維質量結構模式”為基礎模型初步構建評價指標體系，包括結構指標、過程指標、結果指標，質控小組成員圍繞檢索所得文獻，從PICC護理操作、護理記錄、設備、工具、置管護理、并發癥預防、護理人員培訓、護理制度完善等方面展開討論，小組成員提出各自問題，其他成員表達自身思想或感受。選取1名組員為記錄員，負責錄音并記錄交流內容，對討論中出現的高頻(≥3次)詞、句進行標記，并與初擬指標對應內容匹配，初步構建PICC指標體系。(1)結構指標:二級指標5個，包括護理團隊、護士資質認證、醫療環境及設備、護理規范培訓、PICC護理相關規范；(2)過程指標:二級指標3個，包括置管前評估、置管護理操作、護理記錄；(3)結果指標:二級指標4個，包括護理工作效率、護理不良事件、PICC健康教育、患者滿意度[6-7]。

1.2.2編制德爾菲法專家函詢問卷 質控小組成員結合相關文獻確定專家函詢問卷基本結構，包括基礎信息、指標條目，并經小組討論交流確定問卷內容。基礎信息為專家性別、年齡、工作年限、文化水平、職務等；指標條目內容以初步篩選得到的3個一級指標、10個二級指標，每指標對應5個評價選項，包括“完全不相關”(1分)、“不相關”(2分)、“一般相關”(3分)、“比較相關”(4分)、“密切相關”(5分)，每一條目后對應一個“修改意見備注欄”。

1.2.3開展德爾菲法兩輪專家函詢 (1)第1輪函詢:質控小組成員向函詢專家發送函詢郵件，征求專家在初選指標能否準確反映PICC護理質量內容、指標表述清晰、邏輯恰當、語言規范等方面意見，并囑函詢專家接收郵件1周內回復，結合專家意見對初步構建的PICC護理質量評價指標體系進行改進或完善，并設計第2輪函詢問卷。(2)第2輪函詢:通過電子郵件形式開展第2輪函詢，函詢專家對指標條目重要性進行評價，函詢周期1周，質控小組成員對第2輪函詢專家回復郵件進行整理，調整、修改、增加指標條目，并確定乳腺癌PICC護理質量評價指標體系的最終指標條目。(3)指標剔除標準:指標重要性評分<4分，指標變異系數>0.25。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗；德爾菲法函詢專家積極性評價采取問卷回收率(RR)，函詢意見協調度采取肯德爾和諧系數(Kendall'W)，并檢驗評價指標一致性。檢驗標準 α=0.05。

2 結果

2.1 專家積極性與權威度

(1)專家積極性：兩輪專家函詢發放問卷分別為30份、30份，有效回收問卷分別為30份、30份，有效回收率、完整度均100%，故專家積極性為1.00。(2)專家權威度(Cr)：專家權威度計算公式為Cr=(Ca+Cs)/2[8-9]，其中Ca為專家判斷系數，Cs為專家熟悉系數，本研究中第一輪專家函詢Ca、Cs分別為0.832、0.848，第二輪專家函詢Ca、Cs分別為0.841、0.863，第一輪、二輪專家權威度系數分別為0.840、0.852。

2.2 專家意見協調度，表1

表1 專家意見協調度檢驗結果

2.3 乳腺癌PICC置管護理質量評價指標，表2

質控小組結合函詢專家意見開展討論，篩選出重要性評分>4分、變異系數<0.25的指標，經交流討論確定刪除結構指標的二級指標“護士資質認證”,刪除結果指標的二級指標“PICC健康教育”“護理工作效率”，過程指標增加二級指標“PICC健康教育”，最終確定乳腺癌PICC置管護理質量評價指標體系的最終指標，包括一級指標3個，二級指標10個，三級指標32個。

表2 乳腺癌PICC置管護理質量評價指標、指標重要性評分及變異系數

3 討論

3.1 乳腺癌PICC置管護理質量評價指標體系科學性與可靠性

本研究結果顯示，乳腺癌PICC置管護理質量評價指標體系構建兩輪專家權威度系數分別為0.840、0.852。研究顯示[10-11]，一般情況下，專家權威度系數≥0.70為可接受范圍，且專家權威度系數越高，則函詢意見可靠性越強。本研究所涉專家權威度高，所得函詢結果可靠；本研究兩輪專家函詢問卷有效回收率均為100%，專家積極性為1.00，表明函詢專家對研究內容較為關注，且能積極參與函詢工作。本研究以“三維質量結構模式”為基礎模型構建了乳腺癌PICC置管護理質量評價指標體系，篩選所得指標涉及護理團隊、護理相關制度、設備環境、置管護理操作、置管前評估、護理記錄、護理不良事件等多方面內容，貫穿乳腺癌PICC置管護理全過程，且所涉指標重要性評分均>4分，指標變異系數均<0.25，表明研究結論可靠。本研究立足于科學理論與專家經驗所構建的乳腺癌PICC置管護理質量評價指標體系科學性、可靠性較強。

3.2 乳腺癌PICC置管護理質量評價指標體系內容分析

本研究以“三維質量結構模式”為理論基礎，包括結構指標、過程指標與結果指標，其中結構指標屬于執行護理工作的基礎條件，過程指標以評價護理活動過程為主，結果指標是立足于患者視角對護理效果進行評價，據此構建指標體系，確定體系內容，能保證評價指標體系的完整度[12-13]。研究構建的乳腺癌PICC置管護理質量評價指標體系中過程指標重要性評分最高達到4.90，表明過程質量控制屬于乳腺癌PICC置管護理質量管理中的核心內容，提升乳腺癌PICC置管護理質量需以過程質量控制為重心[14]；過程指標對應二級指標中，重要性評分最高的是“置管護理操作”，其次為“置管前評估”，臨床護理管理中應加強PICC置管護理操作培訓，制定相應制度、規范[15]。初建乳腺癌PICC置管護理質量評價指標體系二級指標設置有“護士資質認證”“PICC健康教育”，第一輪函詢中專家意見顯示，“護士資質認證”屬于基礎護理指標，應刪除，且第二輪函詢中專家一致認為應刪除“護士資質認證”；第一輪函詢中專家意見顯示“PICC健康教育”與護理效果相關性小，應刪除，而第二輪函詢中專家認為應將“PICC健康教育”納入過程指標，通過健康教育介紹PICC置管操作流程，說明置管側肢體護理項目、PICC相關并發癥，以降低相關并發癥發生率，改善護理效果。

綜上所述，研究構建的乳腺癌PICC置管護理質量評價指標體系結構完整、內容全面，指標體系科學性、可靠性強；而該指標體系未能得到臨床實踐檢驗，后續研究應將其應用于PICC置管護理質量評價中，從臨床實踐角度進一步完善指標，強化PICC置管臨床護理管理。