腫瘤患者放化療致口腔黏膜炎非藥物預防與管理的最佳證據總結

張興瑜 李永紅 陳 菊 馬應坪 王 利 陳 瑤

口腔黏膜炎(oral mucositis,OM)是癌癥患者放化療中常見的并發癥之一[1]，主要表現為口腔黏膜紅腫、紅斑、潰瘍等[2]。OM發生率高達90%以上，其中重度OM可達66%，常導致患者口腔疼痛、營養不良、體重減輕、生活質量下降，甚至降低患者抗腫瘤治療的耐受性和依從性，延遲或停止治療，增加醫療費用，降低抗腫瘤治療效果[3-5]。研究表明，OM可以使用非藥物或藥物方法預防，降低OM的發生率及嚴重程度[6]。目前，國內外已公開發表了大量關于如何防治腫瘤放化療患者OM的文獻，包括臨床實踐指南和專家共識等，但針對腫瘤放化療患者OM的非藥物預防與管理方面尚缺乏具體的、綜合性的護理規范措施，各臨床實踐之間也缺乏統一性。本研究旨在通過系統文獻檢索、文獻質量評價，提取腫瘤放化療患者OM非藥物預防與管理的最佳證據，以期為臨床護理實踐提供參考。

1 資料與方法

按照金字塔“6S ”證據模型，依次檢索Up To Date、BMJ最佳臨床實踐、The Cochrane Library、喬安娜布里格斯研究所循證衛生保健中心數據庫、英國臨床技術研究院、美國醫療保健研究與質量局、加拿大安大略省注冊護士協會網站、蘇格蘭學院間指南網絡、美國臨床腫瘤協會、腫瘤護理學會、多國癌癥支持護理協會、PubMed、 Web of Science、醫脈通中國臨床指南協作網、中國生物醫學文獻數據庫、中國期刊全文數據庫、萬方知識服務平臺。檢索時限為2011年10月31日-2021年 10 月31日。英文檢索詞為“tumor/cancer”“Chemotherapy/Chemoradiotherapy”“stomatitis/oral mucositis/oral ulcer/mouth ulcer/”“radiotherapy/Chemotherapy/Chemoradiotherapy”。中文應用主題詞檢索，檢索詞為“腫瘤/癌癥”“口腔黏膜炎或黏膜炎/口腔黏膜反應/口腔潰瘍/口炎/口腔黏膜損傷”“放療/放射療法/化療/化學療法/放化療”。

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1納入標準 納入關于腫瘤患者(年齡≥18歲)因放療或化療所致口腔黏膜炎非藥物預防、管理、健康教育、評估、護理等方面的指南、專家共識、系統評價、證據總結和臨床實踐；語言限中、英文；同一主題內容，若有更新則納入最新發表的研究。

1.1.2排除標準 相同內容重復發表、不能下載全文、信息不完整且文獻質量評價為C級的文獻。

1.2 文獻質量評價

由2名及以上通過循證護理培訓且具有腫瘤專業背景的研究人員根據文獻類型選擇相應的評價標準獨立完成文獻質量評價。(1)指南的質量評價標準,采用2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ)[7]進行。(2)系統評價和專家共識采用JBI 2016評價工具[8]進行質量評價,評價過程中若有爭議，研究人員之間可協商討論，或由相關領域專家介入討論，直至達成共識。

1.3 證據匯總和證據級別劃分

由2名研究人員獨立完成文獻的閱讀與證據提取，如有爭議，由第3名循證護理人員進行討論共同決定，并結合腫瘤科專業人員的判斷進行證據匯總。證據的級別及推薦強度采用JBI循證衛生保健中心證據預分級和證據推薦級別系統(2014 版)[9]確定，根據證據的設計類型將證據等級劃分為5級，即Level 1～Level 5，研究設計越嚴謹證據等級越高。并根據證據的合理性、適宜性、臨床意義、有效性決定證據的推薦強度，將證據推薦為A 級推薦(強推薦)和 B 級推薦(弱推薦)。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況，表1

本研究共檢索獲得文獻747篇，經去重和刪除不相關文獻，最終納入指南4篇[2, 10-12]，專家共識2篇[6, 13]，循證實踐1篇[14]，系統評價6篇[15-20],共13篇文獻。

表1 納入文獻一般資料(n=13)

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1指南的質量評價結果，表2

表2 指南質量評價結果

2.2.2專家共識質量評價結果，表3

表3 專家共識質量評價結果

2.2.3系統評價的質量評價結果，表4

表4 系統評價質量評價結果

2.2.4本研究納入循證實踐[14]1篇，共提取4條證據。

2.3 證據總結與等級劃分結果，表5

表5 腫瘤患者放化療致OM非藥物預防與管理證據總結

續表5 腫瘤患者放化療致OM非藥物預防與管理證據總結

3 討論

3.1 評估

第1～7條證據中描述了OM的風險因素評估，包括患者年齡、是否吸煙、放療劑量、放療方式等；明確口腔評估的對象、時間、頻率、內容、評估工具。口腔評估及時、評估準確對于OM的防治和預后有著重要的意義。醫護人員應使用標準有效的評估工具，自放化療準備期開始至治療結束后2周，對患者每天進行口腔評估，及時發現危險因素，采取預防措施。研究[21]分析，放化療患者口腔評估狀況不樂觀的原因與評估工具種類多、無統一標準、評估內容不全面、耗時長及護士評估缺乏連續性、動態性有關。未來建議將多種評估工具聯合使用或開發內容全面、耗時短、動態性評估的工具；同時，結合患者自身、醫療方案、醫院環境等因素，制定適合放化療患者的評估標準和流程。

3.2 患者教育

第8～9條證據中描述了醫護人員應在放療前對患者進行OM教育和心理健康教育。清潔的、健康的口腔衛生能夠有效預防或減少OM的發生及其嚴重程度[22-24]。對患者進行早期口腔健康知識宣教, 增強患者對口腔護理重要性的認識，促使患者養成良好的口腔衛生習慣，提高自身口腔護理能力，減少黏膜炎的發生[25]。此外，約66.7%的OM患者存在顯著的心理痛苦[26]，對患者進行心理疏導幫助其建立積極、樂觀的心態，不僅能有效緩解頭頸部腫瘤放療患者的負性情緒，對降低患者OM嚴重程度，提高其生活質量也起到了積極的作用[27]。建議未來加強OM相關知識和護理技能培訓，提高臨床護士綜合護理能力。同時，建立科學的、規范的OM健康教育方案，優化健康教育方式。

3.3 口腔護理

口腔護理目的是保持口腔清潔，減少口腔內微生物的滋生, 減少因黏膜損傷引起的疼痛、出血和感染機會[28]，同時減少口腔并發癥[29]。2020年MASCC/ISOO臨床實踐指南指出，對于所有年齡組和所有抗腫瘤治療的患者，均提倡采取口腔護理措施，預防OM。第10～15條證據中詳細描述了標準口腔護理的方法，如刷牙、使用牙線、漱口以及義齒的處理等；該循證證據與史博慧等[30]提出的循證證據一致，均認為口腔護理是預防和減少口腔損傷的關鍵。

3.4 物理性預防

第16～19條證據總結了物理性預防OM的方法，包括冷凍療法、低劑量激光治療、蜂蜜和蜂膠。冷凍療法通過收縮口腔血管，降低口腔黏膜的耗氧量和代謝率，從而降低黏膜組織對放射線的敏感性，達到減輕黏膜損傷的作用，具有低風險、低成本且實用性強的優點[31]。但口腔冷療容易受季節、患者耐受情況、某些藥物禁忌的影響。關于采用何種用冷形式、每天用冷的次數和每次用冷時間仍沒有統一的標準，在臨床應用時應綜合評估后應用。低劑量激光治療已被證實可以減緩口腔癌患者OM的進展、避免治療中斷、顯著降低重度OM的發生率，減輕疼痛[32]。但由于設備昂貴，需要相關操作技術人員，沒有確定最佳治療能量和治療時間，在國內應用較少。蜂蜜是一種容易獲得且價格便宜的天然物質，其預防OM的機制是利用高滲性、高糖性、PH呈酸性、含低濃度過氧化氫和豐富的營養特性抑制細菌和真菌生長[33]。但由于蜂蜜種類多，產地來源各異,使用的濃度、劑量、方法不同等，對于選擇何種蜂產品的效果最佳仍缺乏高質量、大樣本的多中心研究。

3.5 飲食與營養

第20～22條證據總結了放化療期間飲食與營養的建議，包括營養的篩查、積極的營養支持與營養指導、應避免的食物。專家共識推薦，對于惡性腫瘤放療的患者應常規采用NRS 2002行營養風險篩查，PG-SGA行營養評估[34]，綜合評估患者營養狀況，采取個體化的營養教育或聯合口服營養補充(ONS)保證抗腫瘤治療患者營養素的攝入[35]。避免食用可能引起OM損害的食物，如熱、堅硬、粗糙、辛辣、酸性等食物，而且由于酒精和煙草可加重口干，因此患者需戒煙和限制飲酒。

3.6 綜合性護理干預

第23～24條證據描述了系統護理和循證護理在預防OM中的應用。系統護理是指在常規護理基礎上給予患者心理、飲食、運動、社會支持、隨訪護理等健康教育，使患者在身體、心理和社會適應能力等方面達到最佳狀態，加速患者放射性口腔黏膜炎恢復，減輕痛苦和提高生活質量。循證護理則是臨床護士通過尋找并評估可以使用的有效證據，并用于患者的護理實踐中。侯睿等[16]Meta分析結果發現,循證護理能夠降低或延緩頭頸部放化療患者嚴重OM的發生。由于研究質量低、樣本量小等，綜合性護理干預方法需要進一步深入的研究。

4 小結

本研究共匯總了腫瘤放化療患者非藥物預防OM的最佳證據，旨在為臨床醫護人員提供非藥物預防OM的循證依據，降低OM的發生率，減少患者醫療費用，提高患者生活質量。此外，本研究未納入OM非藥物預防的原始研究，且現有證據是由開展循證臨床實踐和多學科醫療團隊合作的醫療機構所制定，可能存在一定的偏倚。建議臨床醫護人員在應用最佳證據時，要充分考慮臨床情景、患者病情和意愿、經濟與成本效益等多方面因素，結合可能存在的障礙因素，制定可行性高、適用性強的個性化護理干預措施，不斷獲取和更新證據，合理進行臨床實踐，降低腫瘤放化療患者OM的發生率及其嚴重程度。