利益相關者視角下口腔專科醫院推行門診電子病歷的相關思考

金 燕耿 敏翟沁凱楊 閩徐文竹楊治潔

（1.合肥市口腔醫院安徽醫科大學合肥口腔臨床學院，安徽 合肥 230001；2.安徽醫科大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230601）

0 引言

2017年，某口腔醫院積極響應當地市政府、市衛生健康委員會的號召，與科大訊飛合作，推行門診語音電子病歷（簡稱門診電子病歷）。本文以該口腔專科醫院門診電子病歷建設實踐為例，基于利益相關者理論分析開展門診電子病歷對各相關方的影響，并思考相關改善建議，以供參考。

1 某口腔專科醫院門診電子病歷應用基本情況

該口腔專科醫院基于傳統電子病歷系統，通過引入科大訊飛的智能語音和自然語言理解技術，醫生不僅可以手工錄入和模板錄入病歷，還可通過口述的方式完成病歷記錄。經過前期重點科室試運營階段的探索，結合臨床工作實際，按照病歷書寫規范要求，各門診科室根據本專業特色建立并不斷完善科室結構化電子病歷模板、各臨床醫生結合自身診療習慣等形成個人電子病歷模板，逐步全院所有臨床門診科室均實行門診電子病歷。

門診高峰期間，如2021年8月門診電子病歷完成率情況詳如圖1所示，全院門診科室電子病歷完成率均超過50%，其中完成率最高的科室達97.73%，完成率在90%以上的科室占比為45.45%。

圖1 2021年8月門診電子病歷完成率情況

2 開展門診電子病歷的利益相關者分析

本文在總結實踐經驗和文獻研究的基礎上，將門診電子病歷應用涉及的利益相關者分為政府部門、醫院管理者、臨床醫生、患者及家屬、軟硬件專業公司。逐個分析各個利益相關者在推行門診電子病歷的過程中可能得到的好處，以及持有的態度。

2.1 政府部門支持醫療機構以電子病歷為核心的信息化建設

政府部門，包括各級衛生行政主管部門，通過財政投入和政策支持等，主導及助推著各級各類醫療機構以電子病歷為核心的信息化建設和應用。2017年4月，原國家衛計委頒布了《電子病歷應用管理規范（試行）》并開始施行，同年12月，國家衛生健康委員會印發了《醫院信息化建設應用技術指引》，明確了智能語音識別技術在醫療領域應用的可行性。

2.2 醫院管理者對推行門診電子病歷持支持態度

醫院管理者，包括醫院行政管理部門，如醫務科、病案室等職能科室。該口腔專科醫院在推行門診電子病歷應用過程中，各相關職能科室切實履行各自職責，通過每月質控督查、與年終綜合目標考核掛鉤等，督導各門診科室不斷提高電子病歷完成率。

（1）實行門診電子病歷系統，有助于解決口腔門診病案續寫問題，保證了口腔門診病人治療的連續性和科學性。（2）通過門診電子病歷，可以使接診中雙手戴手套、持器械的口腔醫生盡最大程度做到檢查、治療與記錄同步，避免待檢查或治療結束后憑記憶寫病歷，有效提高了門診病歷書寫即時性、準確性。這樣，醫生可以有更多精力進行醫患溝通，進而提升患者滿意度[1]。（3）利用電子病歷系統，開設預約提醒功能，醫生可有效設置復診患者下次復診時間，且根據患者的實際情況，如改約等調整預約選項，并及時短信提醒患者，提高了門診患者復診率及預約率。

2.3 多數醫生對推行門診電子病歷持贊成態度

據統計，該口腔專科醫院每年的日均接診量逐年上升，其中2017年較上一年增長了13.98%。傳統手寫紙質病歷占用了醫師大量工作時間，門診電子病歷的使用，有效提高了臨床醫生的工作效率[2]。

醫生是實施門診電子病歷的主體，但大部分臨床醫生順利接受門診電子病歷系統，熟悉操作流程并摸索建立適合自己的個人模板，需要一個適應的過程。2020年新冠肺炎疫情發生以來，通過電子病歷的使用，可以很好的落實疫情防控要求，減少感染風險。

2.4 患者及家屬對推行門診電子病歷持支持態度

雖然患者及家屬對是否實行門診電子病歷這項舉措的影響力較低，但患者及家屬卻可能成為這項措施實施最直接的受益人。

門診電子病歷的使用，通過語音加模板病歷的輸入方式，比較快速形成電子病歷，節省了患者就診時間；同時，通過系統打印的紙質病歷完整清晰易懂，避免了傳統手寫病歷“看不懂”情況，很好的消除了患者與醫生之間的信息不對稱，有利于改善醫患關系。

2.5 軟硬件專業公司對推行門診電子病歷持支持態度

軟硬件專業公司免費提供專業技術支持電子病歷系統基礎功能履行企業的社會責任，提升知名度、美譽度等；同時，他們通過銷售產品獲得利潤，是以追求經濟利益為目的的。因而，要擁有更健全的電子病歷系統功能，滿足職能科室統計、質控等要求，必須結合口腔專科醫院特點開發符合臨床工作實際的信息系統，便于開展相關工作。

3 討論與建議

3.1 發揮政府政策導向性，建立統一的數據處理平臺

大數據時代，由政府主導，全社會共同參與，各醫療機構積極施行電子病歷（門急診、住院病歷）的同時，加強電子病歷信息化標準體系建設，建立科學統一的處理平臺[3]，促使電子病歷信息實現共享，為在區域范圍內患者提供跨機構醫療提供了條件，節約醫院復診資源及時間，減少患者重復檢查的痛苦與費用發揮著積極作用。

3.2 醫院管理層要提高認識，加大信息化建設投入，實現專科化服務功能

隨著全國醫療質量數據抽樣調查、公立醫院績效考核等各項工作的有序推進，需要醫院提供大量真實、準確的電子數據。醫院應積極與軟硬件專業公司溝通建立長效合作機制，以電子病歷系統應用水平分級評價工作為契機，加大投入，要求軟硬件專業公司發揮其專業技術優勢，結合口腔臨床工作實際和專科特色，建立以專科化電子病歷為核心的信息系統，以實現口腔專科醫院的醫療質控與數據統計管理等需求。

3.3 臨床醫生應增強責任意識，避免過于依賴模板，缺失個性化信息

據統計，該口腔專科醫院各門診科室在應用電子病歷過程中，使用模板病歷構成比均在70%以上，詳情如表1：2017—2020年度病歷錄入方式統計。

表1 2017—2020年度病歷錄入方式統計

注：普通病歷指直接打字的電子病歷；語音病歷指通過語音識別后經處理的電子病歷；模板病歷指套用模板后加以修改完成的電子病歷。

電子病歷模板的運用有效提高了醫生的工作效率，但存在部分醫生對模板具體內容不認真核對、不注重細節的情況，出現個性化信息錯誤，如患者性別、牙位、注意事項等，導致門診電子病歷記錄不夠客觀真實，嚴重影響了病歷書寫質量，給后期醫患糾紛處理工作帶來了隱患。

3.4 各相關方要重視電子病歷的安全性及保密性

醫療機構應根據《電子病歷應用管理規范（試行）（2017）》等相關規定建立健全電子病歷管理規范，設立查閱、修改和使用電子病歷的權限等，只有被授權的職能科室或醫護人員才可以查閱相關資料，防止盜取或篡改病歷內容；并定期開展專項培訓，提升醫護人員的信息保密、安全和法律意識，自覺維護電子病歷信息安全，避免泄露。同時，可以探索使用電子簽名認證等系統安全防護技術，從技術層面上減少患者信息泄露，保障電子病歷信息安全。

4 結語

綜上，為使醫療機構更好地推行門診電子病歷，從利益相關者視角分析，需要政府部門宏觀政策上的引導和支持，醫療機構結合實際的頂層設計和資源投入，臨床醫生的積極配合和規范操作，以及軟硬件公司的專業化和個性化技術服務等多方面共同發揮作用。