促進(jìn)各關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)在腦癱高危兒治療中的臨床療效觀察

胡曉勇，袁麗梅

1.東莞康華醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 東莞 523000；2.昭通市巧家縣人民醫(yī)院 中醫(yī)康復(fù)科，云南 昭通 657000

0 引言

腦癱高危兒是高危兒腦損傷后在明確腦癱、智力低下、語(yǔ)言障礙、癲癇、行為異常等障礙前所引入的過(guò)渡性診斷，常用于六個(gè)月以內(nèi)嬰兒；增加腦癱高危兒過(guò)渡性診斷，不僅不漏診腦癱等疾病，同時(shí)不擴(kuò)大化診斷，使其他類型的腦損傷得到早期治療。其為腦性癱瘓?jiān)缙谠\斷的代名詞，多用于1歲以內(nèi)的嬰兒[1]。腦癱高危兒的評(píng)價(jià)：有腦損傷/高危病史，且36項(xiàng)1～12個(gè)月神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查項(xiàng)中出現(xiàn)3項(xiàng)以上或癲癇發(fā)作、眼不追光、對(duì)格格聲無(wú)定向反應(yīng)中出現(xiàn)1項(xiàng)；總發(fā)育商≤85%或1個(gè)單項(xiàng)≤70%；36項(xiàng)中存在1項(xiàng)加總發(fā)育商≤90%或一個(gè)單項(xiàng)≤80%；新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)測(cè)定（NBNA）≤35分[2]。分離運(yùn)動(dòng)是指運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)過(guò)程中脫離異常的共同運(yùn)動(dòng)模式而出現(xiàn)的選擇性的單關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。隨著圍生醫(yī)學(xué)、新生兒醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新生兒死亡率逐年下降，高危兒的存活率增高，促使腦癱高危兒的患病率上升。針對(duì)此，本次研究著重探討促進(jìn)各關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)在腦癱高危兒康復(fù)中的康復(fù)效果，現(xiàn)將各方面數(shù)據(jù)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例腦癱高危兒分成兩組，隨機(jī)分為干預(yù)組（25例）和對(duì)照組（25例），干預(yù)組年齡3～6個(gè)月，平均（4.10±0.30）個(gè)月，男16例，女9例。對(duì)照組年齡3～6個(gè)月，平均（4.30±0.20）個(gè)月，男15例，女10例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。其中干預(yù)組采用促進(jìn)各關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行早期干預(yù)治療，對(duì)照組采用在指導(dǎo)下行家庭康復(fù)訓(xùn)練。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有早產(chǎn)、核黃疸、圍產(chǎn)期窒息、缺血缺氧性腦病、臍帶繞頸、低體重兒等病史的高危兒；②查體發(fā)現(xiàn)腦損傷的早期癥狀、Vojta姿勢(shì)反射異常，肌張力改變，姿勢(shì)異常，運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后；③未曾做過(guò)康復(fù)相關(guān)治療；④家屬對(duì)本研究充分理解，簽署知情同意書，并通過(guò)倫理委員會(huì)審核。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①典型腦性癱瘓、腦出血、先天畸形患兒等；②合并嚴(yán)重心血管、肺、肝、腦、腎、血液系統(tǒng)疾病；發(fā)燒、腹瀉、精神狀態(tài)極差，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，生命體征不平穩(wěn)等不適合按此方案治療者；③患兒或家屬不能按治療方案配合治療。

1.2 治療方法

干預(yù)組患兒接受連續(xù)4周的促進(jìn)各關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)療法，每日1次，每次30min，總共28次。對(duì)照組患兒接受4周的家庭康復(fù)訓(xùn)練，治療時(shí)間為每日1次，每次30min，總共28次。

促進(jìn)各關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)療法包括[3]：

（1）抑制聯(lián)合運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，保持患兒頭部中立位，引導(dǎo)一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)放松另外一側(cè)肢體，引導(dǎo)上肢做相反屈伸、內(nèi)收、外展模式運(yùn)動(dòng)，引導(dǎo)下肢做相同屈髖伸髖運(yùn)動(dòng)，做相反內(nèi)收外展運(yùn)動(dòng)；引導(dǎo)同側(cè)肢體做相反屈伸模式運(yùn)動(dòng)。

（2）抑制共同運(yùn)動(dòng)模式，在引導(dǎo)單肢體進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，輔助肢體做分離運(yùn)動(dòng)及誘導(dǎo)分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)。誘導(dǎo)或輔助患兒做伸肩、伸肘及腕關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)，給予屈肩、伸肘時(shí)做腕和指的伸展運(yùn)動(dòng)；誘導(dǎo)患兒做屈髖伸膝下踝背伸運(yùn)動(dòng)（同時(shí)放松另一下肢）。

（3）家庭康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)及監(jiān)督患兒家屬正確的抱姿、睡姿、背姿、坐姿、站姿等家庭喂養(yǎng)姿勢(shì)，家屬作四肢被動(dòng)活動(dòng)、肌肉按摩和皮膚撫觸。

1.3 評(píng)估方法

改良的Ashworth肌張力分級(jí)[4]：0級(jí)肌張力不高（5分）；I級(jí)肌張力稍增高，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍末端有輕微阻力（4分）；I+級(jí)肌張力輕微增高，被動(dòng)屈伸關(guān)節(jié)時(shí)在活動(dòng)范圍50%內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，在活動(dòng)范圍50%之后都出現(xiàn)最小阻力（3分）；II 級(jí)肌張力增高較明顯，全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍都有阻力，但被動(dòng)關(guān)節(jié)仍較為容易（2分）；III級(jí)肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)關(guān)節(jié)困難，但仍能被動(dòng)關(guān)節(jié)（1分）；IV級(jí) 攣縮，僵直，不能被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)（0分）。

分離運(yùn)動(dòng)的評(píng)估[6]：以上肢腕關(guān)節(jié)和下肢踝關(guān)節(jié)為評(píng)估位點(diǎn)（以雙側(cè)腕關(guān)節(jié)及雙側(cè)踝關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)個(gè)數(shù)）。運(yùn)動(dòng)功能量表采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表（GMFM），計(jì)算第一項(xiàng)＜臥位與翻身＞分值。評(píng)估時(shí)間：開始治療前和接受28d治療后分別進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用IBM SPSS 25.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示。所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的組間計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的組內(nèi)計(jì)量數(shù)據(jù)比較運(yùn)用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前、后肌張力比較

兩組患兒治療后上、下肢肌張力較治療前均有下降（P＜0.05）；但干預(yù)組治療后上、下肢肌張力較對(duì)照組更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療前后肌張力評(píng)分比較（）

表1 兩組患兒治療前后肌張力評(píng)分比較（）

注：干預(yù)組治療前后上肢肌張力改善程度較對(duì)照組更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Z=-5.80，P=0.00；干預(yù)組治療前后下肢肌張力改善程度較對(duì)照組更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Z=-5.54，P=0.00。

2.2 兩組患兒治療前、后分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)的個(gè)數(shù)比較

干預(yù)組治療前總共出現(xiàn)11個(gè)分離運(yùn)動(dòng)，治療后總共出現(xiàn)87個(gè)分離運(yùn)動(dòng)，觀察組治療前總共出現(xiàn)10個(gè)分離運(yùn)動(dòng)，治療后總共出現(xiàn)21個(gè)分離運(yùn)動(dòng)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前、后分離運(yùn)動(dòng) 出現(xiàn)的個(gè)數(shù)比較（）

表2 兩組患兒治療前、后分離運(yùn)動(dòng) 出現(xiàn)的個(gè)數(shù)比較（）

注：干預(yù)組治療前后分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)個(gè)數(shù)較對(duì)照組更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Z=-6.00，P=0.00。

2.3 兩組患兒治療前、后粗大運(yùn)動(dòng)功能比較

兩組患兒治療前粗大運(yùn)動(dòng)功能無(wú)顯著差別，治療后均較治療前顯著改善（P＜0.05），但干預(yù)組患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能改善較對(duì)照組更顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后GMFM 量表評(píng)分比較（）

表3 兩組患兒治療前后GMFM 量表評(píng)分比較（）

注：干預(yù)組治療后GMFM 粗大運(yùn)動(dòng)功能改善較對(duì)照組更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P=0.00。

3 討論

在本研究中，干預(yù)組由專業(yè)的康復(fù)治療師進(jìn)行干預(yù)治療，對(duì)照組由治療師指導(dǎo)家長(zhǎng)行家庭康復(fù)訓(xùn)練。家長(zhǎng)康復(fù)訓(xùn)練在治療效果上有部分作用，但由于家長(zhǎng)沒(méi)有理論基礎(chǔ)做指導(dǎo)，簡(jiǎn)單給予關(guān)節(jié)活動(dòng)，操作手法生硬，在抑制原始反射促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式上不能靈活應(yīng)用，導(dǎo)致治療效果上仍跟專業(yè)治療師有較大差別[7]。在治療過(guò)程中熟練掌握以分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間和模式、原始反射理論、新生兒肌張力的變化及身體姿勢(shì)發(fā)育過(guò)程，靈活應(yīng)用手法抑制聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)各個(gè)分離運(yùn)動(dòng)形成才能在腦癱高危兒的治療中得到理想的效果[8]。

新生兒出生有一些先天的原始反射，能反映新生兒身體是否健全，神經(jīng)系統(tǒng)基本功能是否正常。如果神經(jīng)系統(tǒng)受損或發(fā)育延遲，受到一些原始反射的影響，本該消失的原始反射始終影響嬰兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育，在反射消失之前，反射的亢進(jìn)也影響著分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)的發(fā)育[9]。在新生兒及嬰兒的原始反射及肌張力發(fā)育變化過(guò)程中，如何準(zhǔn)確判斷反射的消失或亢進(jìn)肌張力的異常需要有綜合分析和豐富的臨床檢查經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)楹芏嘁伤颇X癱高危兒具有不同臨床癥狀和體征，而且其原始反射不明顯。肌張力的檢查需要掌握每個(gè)月齡的嬰兒應(yīng)該有的肌張力狀態(tài)，肌張力的變化，粗大運(yùn)動(dòng)及精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的進(jìn)展[10]。

剛出生的新生兒的運(yùn)動(dòng)模式是四肢聯(lián)合運(yùn)動(dòng)模式，隨著年齡增長(zhǎng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)逐漸消失，一般這種聯(lián)合運(yùn)動(dòng)在3個(gè)月后消失，然后出現(xiàn)單肢體的共同運(yùn)動(dòng)模式，一般單肢體的共同運(yùn)動(dòng)在出生后6個(gè)月消失，然后出現(xiàn)單關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng)，整體運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)發(fā)育，手指分離運(yùn)動(dòng)發(fā)育到精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損或發(fā)育延遲時(shí)原始反射會(huì)延遲消失或重新出現(xiàn)，由于原始反射的持續(xù)存在阻礙了聯(lián)合運(yùn)動(dòng)向共同運(yùn)動(dòng)及分離運(yùn)動(dòng)的發(fā)育，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙。因此在腦癱高危兒的治療中，抑制異常的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)和共同運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)各關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)的形成成為治療的重點(diǎn)。嬰兒在每個(gè)年齡段都有各自肌張力的特點(diǎn)和原始反射，第一屈曲期（新生兒期）正常新生兒出生后呈現(xiàn)肌張力增高狀態(tài)屈肌、伸肌肌張力不平衡，屈肌張力處于優(yōu)勢(shì)狀態(tài)屈肌張力增高是新生兒的正常表現(xiàn)。第一伸展期（2～3個(gè)月）屈肌張力逐漸減弱，而伸肌張力逐漸增強(qiáng)，受非對(duì)稱性緊張性頸反射的影響，常呈非對(duì)稱性的伸展模式。第二屈曲期（4～7個(gè)月）嬰兒4～6個(gè)月時(shí)再次出現(xiàn)屈肌張力增強(qiáng)，仰臥位時(shí)四肢對(duì)稱屈曲，雙手、雙足都會(huì)靠在中線，能夠吃手或抓手邊物，不再有不對(duì)稱性姿勢(shì)拉起時(shí)主動(dòng)頭頸前屈、肘屈曲坐起[11]。

掌握每個(gè)時(shí)期嬰兒期的肌張力特點(diǎn)、原始反射消失時(shí)間及姿勢(shì)發(fā)育狀態(tài)，利用康復(fù)手法放松軀干及四肢肌張力狀態(tài)，維持及擴(kuò)股角、足背屈角、腘窩角、足跟耳征角度及引導(dǎo)上肢向中線活動(dòng)，抑制腦癱高危兒的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)及分離運(yùn)動(dòng)發(fā)展。經(jīng)過(guò)康復(fù)干預(yù)治療后的腦癱高危兒，肌張力逐漸正?；执筮\(yùn)動(dòng)功能逐漸增強(qiáng)，各關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)得更及時(shí)和充分。在預(yù)后隨訪中，干預(yù)組患兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩人數(shù)明顯低于對(duì)照組，證明經(jīng)過(guò)早期干預(yù)的腦癱高危兒可以盡早建立正常發(fā)育模式，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)、智力、語(yǔ)言、社交的全面發(fā)展[12]。

綜上所述，在腦癱高危兒的早期干預(yù)中，抑制異常姿勢(shì)，調(diào)節(jié)肌張力，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)可以很好恢復(fù)患兒的運(yùn)動(dòng)功能，降低殘障程度，值得推廣。