DLBCL患者采取RCHOP聯(lián)合IFRT治療的效果觀察

劉挺

陽江市人民醫(yī)院 腫瘤二科，廣東 陽江 529500

0 引言

彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）中最常見的類型，其發(fā)病率在NHL病例中占33%左右，是中高度惡性淋巴瘤的主要類型之一[1]。該疾病的原發(fā)病灶可以為淋巴結(jié)，也可以從原發(fā)結(jié)外起病，超過一半的患者診斷時會出現(xiàn)結(jié)外病變的情況，而胃腸道和骨髓是最常見的累及部位[2]。化療是DLBCL的主要治療手段，研究認為超過50%的DLBLC患者可以通過RCHOP（retuximab,cyclophosphamide,doxorubicin,vincristine,and prednisone）方案治愈，但是30%～40%的患者會復發(fā)，預后不佳[3-5]。因此近年來臨床嘗試使用RCHOP方案聯(lián)合累及野放療（involved field radiotherapy，IFRT）對患者進行治療。為了觀察不同治療方案患者的預后，以及影響預后的相關因素，本院進行了本次研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2021年1～12月至本院進行DLBCL治療的患者62例作為研究對象。所有患者均通過病理檢查確定診斷。按照來診時間排序，序列號為單號患者作為觀察組，序列號為雙號患者作為對照組。觀察組31例，其中男17例，女14例，年齡41～75歲，平均（55.82±8.69）歲。對照組患者31例，其中男15例，女16例，年齡38～79歲，平均（56.63±9.03）歲。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。本次研究報請醫(yī)院倫理委員會研究并予以批準。

納入標準[6]：①經(jīng)組織病理學和免疫組化檢測確定為DLBCL的患者；②初次接受R-CHOP方案治療的患者；③Ann Arbor分期為I期、II期的患者；④腫瘤最大徑≤7.5cm的患者；⑤接受R-CHOP治療超過3個療程的患者；⑥年齡＞18歲；⑦肝腎功能無明顯損傷；⑧對本次研究知情同意。

排除標準[7]：①已經(jīng)接受過R-CHOP治療的患者；②復發(fā)性患者；③大包塊型患者；④不耐受放化療治療，治療不足4個療程的患者；⑤合并放化療禁忌證的患者；⑥同時接受其他方案治療的患者；⑦給予聯(lián)合造血干細胞移植的患者；⑧不同意參與本次研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

對照組：患者給予R-CHOP方案進行治療。具體方案如下：利妥昔單抗注射液（美羅華；進口藥品注冊證號S20170002，S20 160029；國藥準字J20 170034；100mg/10mL）375mg/m2+0.9%氯化鈉注射液500mL，d0，靜點。環(huán)磷酰胺（Baxter Oncology GmbH，進口藥品注冊證號H20110407，0.2g/瓶）750mg/m2+0.9%氯化鈉注射液500mL，d1，靜點。注射用鹽酸表柔比星（山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準字H20123260）50mg/m2+0.9%氯化鈉注射液500mL，d1，靜點。注射用硫酸長春新堿（深圳萬樂藥業(yè)有限公司，國藥準字 H20057028）1.5mg/m2+0.9%氯化鈉注射液20mL，d1，靜注。醋酸潑尼松片（華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H42021526）100mg，口服點。5d為1個療程。

觀察組：在對照組治療方案基礎上聯(lián)合IFRT治療。患者RCHOP化療后接受36～55Gy/次的放療，共計18～25次。

4個療程后觀察相關指標。

1.2.2 分析指標

比較兩組患者臨床療效、治療前后腫瘤最大徑變化情況。

①療效評價[8]：參考RECIST相關評價標準，完全緩解（complete remission，CR），全部靶病灶消失，全部病理淋巴結(jié)短直徑減少至＜10mm；②部分緩解（partial remission，PR）：靶病灶直徑之和比基線水平減少至少30%；③穩(wěn)定（stable disease，SD）：靶病灶減小的程度沒達到PR，增加的程度也沒達到PD水平，介于兩者之間；④進展（progressive disease，PD）：以整個試驗研究過程中所有測量的靶病灶直徑之和的最小值為參照，直徑和相對增加至少20%，此外必須滿足直徑和的絕對值至少增加5mm，或者出現(xiàn)新病灶。總有效率=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

以患者預后情況為依據(jù)進行再次分組，PD為預后不良組，CR+PR+SD為預后良好組。比較兩組患者性別、年齡、合并基礎疾病、合并B癥狀、美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分、病理分型、Ki-67表達水平、腫瘤原發(fā)部位、治療前淋巴結(jié)累及部位、國際預后指數(shù)（international prognostic index,IPI）、淋巴細胞百分比、外周血淋巴細胞絕對數(shù)（Absolute blood lymphocytes，ALB）、血清乳酸脫氫酶水平（lactate dehydrogenase,LDH）、血清β2微球蛋白（Beta-2-microglobulin,β2-MG）水平。以患者預后為因變量對患者進行Logistic多因素回歸分析，觀察影響預后的相關因素[9-10]。

1.3 數(shù)據(jù)處理

用SPSS 19.0統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理軟件處理研究中所有相關數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，并采用t檢驗，計數(shù)資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效比較

觀察組患者總有效率為83.87%，對照組為61.29%，觀察組患者治療后總有效率明顯高于對照組，且具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者近期療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后腫瘤最大徑比較

腫瘤最大徑治療前兩組無明顯差異，治療后均有所減小，而觀察組小于對照組，且具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后腫瘤最大徑比較（）

表2 兩組患者治療前后腫瘤最大徑比較（）

2.3 影響患者預后的單因素分析

按照患者預后情況進行分組，預后良好組45例，預后不良組17例，對影響患者預后的因素進行分析后發(fā)現(xiàn)，年齡≤60歲、未合并基礎疾病、IPI評分≤1、血清LDH≤250的患者預后較好，見表3。

2.4 影響患者預后的Logistic多因素回歸分析

以患者預后為因變量對患者進行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IPI評分、血清LDH是影響DLBCL患者預后的相關因素，見表4。

表4 影響DLBCL 患者預后的單因素分析

3 討論

彌漫性大B細胞淋巴瘤是屬于中等至大B淋巴樣細胞所構(gòu)成的腫瘤。腫瘤的細胞核與正常的巨噬細胞的細胞核相當或者更大，是正常淋巴細胞的細胞核體積的2倍以上，因其生長模式呈現(xiàn)彌漫性而得名[11]。2017年世界衛(wèi)生組織頒布的造血與淋巴組織腫瘤將大B細胞淋巴瘤分為4類：DLBCL（非特殊類型）、其他大B細胞淋巴瘤、高級別B細胞淋巴瘤以及不能分類的B細胞淋巴瘤，其中非特殊類型的DLBCL是最為常見的，也是本次研究中所探討的類型[12]。DLBCL的發(fā)病率占西方成人BHL發(fā)病率的25%～35%，發(fā)展中國家這一比例更高，發(fā)病的中位年齡60～70歲，但兒童和青少年也有發(fā)病[13]。患者以一個或者多個淋巴結(jié)迅速腫大為主要臨床表現(xiàn)，臨床癥狀與腫瘤累及的部位有關，未累及其他部位的患者通常無明顯臨床癥狀，燒傷出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、體重減輕，即我們所說的B癥狀。

作為高侵襲性腫瘤，多因素化療是最為有效的治療手段之一。CHOP是臨床的靜點療法，即環(huán)磷酰胺、阿奇霉素、長春新堿、強的松聯(lián)合用藥[14]。近年來RCHOP方案的出現(xiàn)進一步提高了治療的有效性，即在CHOP方案基礎上加入抗 CD20的單克隆抗體-美羅華。美羅華的主要活性成分為重組利妥昔單抗，利妥昔單抗是人鼠嵌合型單克隆抗體的一種，具有特異性結(jié)合跨膜抗原CD20的作用。CD20抗原位于前B淋巴細胞和成熟B淋巴細胞表面，但不會在造血干細胞、前B細胞以及正常漿細胞的正常組織中進行表達。CD20在發(fā)生抗原抗體結(jié)合后不會發(fā)生內(nèi)在化，也不會從細胞膜上脫落，因此不會在血漿中存在游離抗體，所以不會與抗體出現(xiàn)競爭性結(jié)合的情況。但是利妥昔單抗與B細胞上的CD20抗原結(jié)合后，會啟動免疫反應，該反應介導B細胞溶解。體外實驗顯示[15]，利妥昔單抗具有增強人B細胞淋巴細胞株對某些化療藥物敏感性的作用。累及野放療（IFRT）是指僅對于有腫瘤的區(qū)域進行放療。這種放療明顯減少了射線對人體的損傷，同時又起到了輔助化療的作用。

從本次研究來看，觀察組患者總有效率為83.87%，對照組為61.29%，觀察組患者治療后總有效率明顯高于對照組，腫瘤最大徑治療前兩組無明顯差異，治療后均有所減小，而觀察組小于對照組，且具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），說明RCHOP方案本身對于DLBCL具有較好的效果，單獨應用有效率為61.29%，而聯(lián)合累及野放療后，有效率可以提升至83.87%，可見累及野放療能夠進一步提高DLBCL治療的有效。在對于患者療效的影響因素上看，63例患者中，預后良好45例，預后不良17例，按照患者預后情況進行分組，對影響患者預后的因素進行分析后發(fā)現(xiàn)，年齡≤60歲、未合并基礎疾病、IPI評分≤1、血清LDH≤250的患者預后較好。以患者預后為因變量對患者進行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IPI評分、血清LDH是影響DLBCL患者預后的相關因素[16]。可見IPI評分以及血清LDH水平是影響患者預后和療效的關鍵因素。IPI評分是國際淋巴瘤預后因素研究組所建立的侵襲性淋巴瘤預后情況預測模型，作為指導淋巴瘤治療應用于臨床[17]。LDH是體現(xiàn)機體內(nèi)能量代謝過程的重要酶之一，幾乎在人體所有的組織中均存在。因此當組織出現(xiàn)少量的壞死病變情況下，LDH就會釋放入血液，進而血清中含量增加，因此對于某些惡性腫瘤的診斷具有輔助作用。

綜上所述，彌漫大B細胞淋巴瘤患者采用R-CHOP方案聯(lián)合累及野放療治療預后更佳，能夠明顯提高患者療效，縮小腫塊。患者IPI評分、血清LDH是影響DLBCL患者預后的相關因素，因此治療時應注意進行觀察，以評估患者預后。