在急診構建人工氣道患者中實施集束化護理對痰痂堵管的影響

陳熙，劉芳芳，全玉娟

德陽市人民醫院 急診科，四川 德陽 618000

0 引言

急診患者通常病情危重，部分患者需在生理氣道和空氣間建立人工氣道，以保持氣道通暢[1]。在成功建立人工氣道后，可促使生理氣道和空氣間產生聯系，通過氣道的有效引流、通暢、機械通氣，可有效治療肺部疾病。目前，最為常見的人工氣道包含了經口氣管插管和經鼻氣管插管以及氣管切開。在對病情較為危重的患者實施救治時，常需建立人工氣道予以輔助治療，而在建立人工氣道后，因無法進行氣體加溫、濕化、過濾以及呼吸道大量水分丟失，患者會出現呼吸道防御能力下降、痰液黏稠度增加，形成痰痂堵塞氣道，最終影響正常呼吸[2]。因此，積極預防形成痰痂，避免人工氣道意外堵塞，積極治療和護理具發揮著重要作用。集束化護理屬于一種將一系列有循證基礎的治療方法和護理措施進行總結，可有效處置較為棘手的臨床疾病，其目的在于輔助醫護人員繼而為患者提供更為良好的護理服務和護理結局。本研究從我院選取急診建立人工氣道患者共計100例，并通過實施集束化護理，收獲了顯著效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月-2019年6月在本院急診建立人工氣道患者100例。納入標準：構建人工氣道；知情并同意參與研究。排除標準：合并血液性疾病；合并免疫或神經系統疾病。隨機分為實驗組（n=50）和常規組（n=50），實驗組患者中包括女22例、男28例；年齡26～87歲，平均（53.4±6.5）歲；經鼻氣管插管16例，經口氣管插管21例，氣管切開13例。常規組患者中包括女20例、男30例；年齡27～86歲，平均（53.2±6.8）歲；經鼻氣管插管18例，經口氣管插管19例，氣管切開13例。兩組一般臨床資料對比具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

常規組接受常規護理，實驗組接受集束化護理，主要內容包括：①制訂方案：依據醫學文獻和臨床經驗，對引發人工氣道痰痂堵管原因進行總結，據此制定護理干預方案。②氣道濕化：濕化液選擇0.45%氯化鈉注射液，患者行機械通氣則在其氣道內應用呼吸機濕化罐持續濕化，控制罐內液體100mL。單一建立人工氣道患者需將T型管與氧氣驅動濕化罐連接一次性呼吸管和氧氣管，控制氧流量在5～10L/min，另一端與呼吸機管路、T型管在濕化罐出口處連接，連接人工氣道進行氣道濕化，溫度控制在32～37℃。③叩背處理：手指微屈并攏，掌心內凹，從下部叩擊至上部，每次5～15min。吸痰采用振動排痰機。④體位護理：將病床抬高30°～45°，促進氣體濕化和交換，減少嗆咳和呼吸，定期按摩患者受壓部位。⑤口腔護理：對口腔應用清理液定時清理，每天2～3次，預防口腔感染。⑥導管護理：預防導管移動和脫落，定期觀察氣管插入深淺和管路肌帶松緊，預防患者活動不耐引起導管摩擦、活動。

1.3 觀察指標

①氣道痰液黏稠度，包括Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度；②記錄兩組形成痰痂、氣管堵塞發生情況；③EICU時間和氣道護理時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對本文涉及數據進行統計分析，計量資料采用（）表示，檢驗采用t展開，計數資料采用[n（%）]表示，檢驗工作采用χ2展開，當P＜0.05，表示具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組形成痰痂、堵塞氣道情況對比

實驗組形成痰痂、堵塞氣道發生率均顯著低于常規組，對照組形成痰痂、堵塞氣道百分比分別為62.00%、50.00%，實驗組形成痰痂、堵塞氣道百分比分別為28.00%、10.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組形成痰痂、堵塞氣道情況對比

2.2 兩組氣道痰液黏稠度對比

實驗組Ⅳ度、Ⅲ度比例顯著低于常規組，有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組氣道痰液黏稠度對比[n（%）]

2.3 兩組患者入住EICU時間與氣道護理時間

實驗組在EICU時間上要短于對照組，氣道護理時間也短于對照組，數據差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理時間對比（）

表3 兩組護理時間對比（）

3 討論

人工氣道是將氣管導管直接插入氣管或經過上呼吸道插入氣管建立氣體通道。建立人工氣道的主要功能是為了解除呼吸道梗阻問題，保障呼吸道通暢，同時防止誤吸，維持足夠的通氣量[3]。為了方便氣道有效引流，需保持足夠的通氣和氣體交換，是臨床上關鍵的輔助治療措施，廣泛應用于肺部疾病和呼吸道疾病患者。但需要注意的是，人工氣道建立之后可能會導致氣道刺激引起氣道黏膜受損，抑制纖毛運動，增加氣道阻力。患者如果失去上呼吸道對吸入氣體的生理性加溫加濕與過濾作用，這會出現體溫下降，影響到健康功能形態，甚至會有肺部感染等嚴重并發癥產生的可能性[4]。

建立人工氣道會造成氣道內熱量、水分丟失，導致黏稠物分泌量增加，加之纖毛運動能力下降，患者難以有效排出分泌物，進而形成痰加。為保證吸痰管順利吸出痰液和呼吸道通暢，臨床針對建立人工氣道患者需開展嚴格的氣道濕化護理，具體操作中應避免濕化溫度過低引起嗆咳、寒戰或溫度過高引發的呼吸道燙傷[5]。

人工氣道的主要護理內容包括氣道評估、吞咽功能評估、導管護理、口腔護理、氣道吸引、氣道濕化、氣管拔管等多項內容，在臨床工作中，護理人員需要關注人工氣道內吸引保持氣道通暢，做好關鍵護理措施。

集束化護理以循證醫學為依據，通過最大限度發揮醫護人員主觀能動性，增強護理質量和效率，改善患者預后[6]。其中氧化驅動濕化罐可明顯提升氣道濕化效果。給予患者背部叩擊，可促使附著的痰液脫落，有助于清除痰液[7]。體位護理和按摩干預，可提升患者循環水平，促進氣道濕化。口咽部細菌易下行至呼吸道，造成呼吸道分泌物和肺部感染風險增加，通過定期清潔口腔可減少肺部感染。在本次研究當中所采取的集束化護理也從多個角度進行了干預。

首先，分析了人工氣道痰痂堵塞發生的根本原因，從根源上采取主動預防措施。例如氣道濕化不足和吸痰不徹底就是人工氣道痰痂堵塞的典型要素，由于人工氣道建立，導致呼吸道溫化和咳嗽功能消失，氣道內的水分與熱量丟失增加，或是因為呼吸道對病原體的過濾與非特異性免疫性保護作用，導致醫源性肺部感染等。對此在建立人工氣道之后，無論采取機械通氣還是采取人工氣道輔助通氣，都需要考慮到濕化液的選擇、濕化溫度選擇和濕化效果的綜合評價[8]。

其次，要采取正確而有效的吸痰方法。對患者的痰液性狀進行評估，確定痰液等級后，再準確掌握吸痰指征和時機，按照需求進行吸痰。例如在吸痰管的選擇方面，則需要保障吸痰管直徑小于氣管插管直徑的1/2～1/3，選擇質地光滑和彈性好的吸痰管。

最后，從基礎護理方面預防導管堵塞，包括維持患者體位、是這樣子的進行叩背以及霧化治療等。某些特殊患者可考慮配合口腔護理措施，減少呼吸道分泌物。例如每日2～3次展開口腔護理，減少口腔細菌定植，避免感染擴散。總而言之，對于氣管導管的類型、管道固定要求和氣囊壓都要做好嚴格監測進行護理效果的綜合評價，對于人工氣道欠通暢患者的根本原因展開分析之后，防止患者出現氣道堵塞。

痰痂、堵塞氣道都是呼吸系統常見的并發癥和不良反應，尤其是對于年齡較大的老年患者而言，他們的自我保健意識比較薄弱，對于疾病的認知程度不足，往往會延誤治療時機。尤其是排彈不順暢或方法不合理，就會直接導致痰液阻塞引起呼吸道和氣道感染[9]。呼吸道一旦感染之后，痰液積聚在支氣管之內，黏稠的痰液附著于管壁，使氣管內壁增厚，整個氣管管腔狹窄，大量痰液聚集，無法及時排出，此時炎癥會進一步持續發展，導致氣道進行性狹窄或呼吸阻力加大，嚴重者還會產生痰液排出困難，或肺功能下降，最終危及生命。在整個集束化護理階段，必須重視對于患者的人文關懷，關注患者在護理階段的感受和體驗等。出現呼吸系統疾患的患者生活質量會明顯下降，特別是部分程度嚴重的患者會產生各類心理反應，所以在護理階段還應重視患者的心理護理，隨時了解患者的情緒改變。護理人員應關注護理階段的語言溝通技巧，一方面幫助患者及時調整心態，另一方面減少患者在護理康復階段的應激反應，例如在護理人員引導下有序咳嗽，保持有序吸痰等。

多項研究已經證實人工氣道濕化與人工氣道護理難度較大，護理人員不僅要正確評估人工氣道的類型和患者的實際治療需求，同時還要選擇合理的濕化設備，觀察最佳濕化效果。集束化護理基于詢證實踐方案，為護理工作提供指導和幫助，從而減少不當的人工氣道護理對患者產生的潛在風險，完善人工氣道規范護理內容。氣道出現痰痂之后，就會引起肺部感染，而采用人工氣道內吸引護理技術，很難完全吸出痰液，保持氣道通暢，一旦出現被迫拔管，會危及患者生命甚至產生窒息等，這表明濕化效果會影響到人工氣道的護理質量。氣道濕化環節當中，會將溶液或水分加熱之后分散成為極細的顆粒，增加吸入氣體當中的溫度和濕度稀釋痰液，保持黏液纖毛的正常運動功能。在正常的生理狀態之下，吸入氣體經過上呼吸道加溫加濕之后，會保持在相對濕度100%，相對溫度29～32℃，到達肺泡之前，氣體會被加溫到37℃。循證實踐已經證實了醫護人員需要開展基于證據的人工氣道濕化護理或集束化護理，并且在實施階段對濕化設備作出監測，對濕化方法進行評價等。

本研究結果提示，實驗組形成痰痂、堵塞氣道發生率均顯著低于常規組，對照組形成痰痂、堵塞氣道百分比分別為62.00%、50.00%，實驗組形成痰痂、堵塞氣道百分比分別為28.00%、10.00%，有統計學意義（P＜0.05）；實驗組Ⅳ度、Ⅲ度比例顯著低于常規組，有統計學意義（P＜0.05）。實驗組在EICU時間上要短于對照組，氣道護理時間也短于對照組，數據差異具有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，在急診建立人工氣道患者中實施集束化護理，對于保障患者呼吸道通暢具有重要價值，值得進行廣泛推廣。