老年患者長期臥床并發墜積性肺炎分析研究

高穎

濟南醫院，山東 濟南 250013

0 引言

老年人患病臥床或由于其他原因而長時間臥床，其墜積性肺炎發生風險增高。其原因在于老年人的肺纖毛運動能力減退，咳嗽反射減弱，患病后長時間輸液、心電監護等都造成患者的活動受到限制，患者的呼吸道分泌物增加，呼吸道分泌物難以排出呼吸道而在重力的影響下流向肺底部[1-2]。作為醫院獲得性肺炎的一種類型，墜積性肺炎主要是因為患者在保持長期臥床的過程中，導致其肺部下垂部位長期處于缺氧、水腫及淤血的狀態，長此以往肺泡當中的含氣量明顯的下降，這會影響到肺組織的膨脹度，導致膨脹度降低，使得肺部發展成為細菌的培養基，這也就是我們所說的墜積效應或者是墜積現象，隨著疾病的進一步發展，若是細菌在肺部定植且繁殖，就容易引發墜積性肺炎。當前我國人口老齡化現象嚴重，且有著逐漸向高齡化發展的趨勢，隨著年齡的增長，老年患者的臟器儲備功能逐漸下降，導致其容易出現機體免疫功能降低，咳嗽、吞咽反射功能減退等問題，很容易因為癡呆、骨折、心腦血管疾病等導致被迫需要長期保持臥床休息，這是很容易導致出現墜積性肺炎的。那么積極采取有效的措施做好墜積性肺炎的預防工作是非常必要的。本次研究主要探討我院老年長期臥床患者并發墜積性肺炎64例的治療方法，從而為提高該病的診療水平，改善患者的轉歸提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年7月-2020年12月長期臥床并發墜積性肺炎患者64例的臨床資料。其中男33例，女31例，年齡60～92歲，平均（76.46±10.58）歲，臥床至墜積性肺炎發病的時間為8～347d，平均128d。因為心力衰竭21例、腦血管意外35例、下肢骨折5例、腰椎骨折3例。患者的并發癥主要包括低蛋白血癥、糖尿病、甲狀腺功能減退癥等。患者的主要表現為發熱、咳嗽、痰量增多、呼吸急促、肺啰音、痰鳴音等。

所選患者均滿足墜積性肺炎的相關診斷標準，患者為長期臥床患者，且出現咳嗽、咳痰、氣促、發熱等臨床癥狀，或者是患者原本就有呼吸困難癥狀，出現了加重趨勢，肺部聽診發現存在啰音，肺部影像學檢查結果顯示患者的單側或者是雙側肺下部存在不規則的下片狀密度增高影，且邊緣模糊、密度不均。本文所選患者均對本次研究知情，且經過醫院倫理委員會批準簽訂知情者同意書。能夠排除合并有嚴重心肝腎功能不全的患者；排除口腔癌、頭頸癌、鼻咽癌手術史及放療史患者；排除氣管插管及氣管切開患者；排除需要建立人工氣道患者以及中途拒絕完成隨訪的患者；排除合并有其他呼吸道疾病的患者。

1.2 方法

給予患者抗感染治療，給予頭孢唑肟等第三代頭孢類藥物聯合左氧氟沙星等喹諾酮類藥物，當效果不理想時結合藥敏試驗結果選擇敏感性抗菌藥物。給予患者綜合治療，包括積極治療并發癥、原發病等，給予營養支持、糾正水電解質紊亂、糾正酸堿失衡、對癥治療等。給予氨溴索溶液靜點，每日2次。給予叩擊背部排痰：患者側臥或者端坐，操作者手指并攏向內屈曲，形成杯狀，通過腕部的力量對背部外側向內側、從肺下葉向上進行叩擊，從而讓附著于肺部、支氣管、氣管的痰液流向中心呼吸道，每分鐘40～50次，結合患者的耐受、體格以及病情來對頻率進行調整。必要的情況下為患者進行吸痰處理，患者由于咳嗽無力，導致呼吸道分泌物很容易發生潴留，從而引發墜積性肺炎，那么及時幫助患者吸痰是非常關鍵的，吸痰過程中應把握好順序，首先吸除氣管當中的痰，之后再將患者口腔或者是鼻腔當中的分泌物吸除，尤其是要注意不能顛倒順序。具體吸痰操作的過程中應采用無菌的鑷子將吸痰管夾著來開展吸痰操作，根據患者實際情況，吸痰管應盡可能地深入，以便于能夠將患者呼吸道深部的痰液成功吸出，患者氣管內側的痰液可以通過螺旋向外的方式抽出，但是需要注意操作過程中盡可能保持動作輕柔，防止因反復的操作造成患者氣道黏膜的損傷，并要控制好吸痰操作時間，操作時間不宜過長。氣道濕化，若是能夠明顯看到患者存在痰液黏稠不容易咯出的問題，可以應用適量的抗生素加入生理鹽水當中，結合患者實際情況還可以加入適量的抗支氣管痙攣、化痰藥物，為患者開展霧化治療，主要目的是能夠發揮良好的促進排痰、稀化痰液、減輕呼吸道黏膜水腫、濕化氣道黏膜、消炎及抗菌的作用，需要注意的是，應控制好霧化量，對于年齡比較大、體質比較弱的患者來說，霧量過大存在窒息風險，應控制好霧化量的同時，注意觀察患者面色、心率、呼吸等的變化情況，一旦發現異常，應立即停止霧化治療。此外，還應在患者霧化吸入治療之后及時幫助其開展拍背、排痰等操作，以便于痰液能夠及時排出。對影像學檢查提示感染區域的可以適當延長叩擊時長、增加叩擊壓力[3-4]。對患者進行體位引流、氣道濕化等在內的針對性護理。

1.3 觀察指標

觀察墜積性肺炎的實驗室檢查結果。觀察患者的影像學征象。

觀察患者的治療效果，評估標準：當治療7d后排痰基本消失，咳嗽緩解，體溫恢復，胸部CT顯示陰影減少70%以上時判斷為顯效；當排痰減少，咳嗽減輕，體溫恢復，CT陰影減少30%～70%時判斷有效；沒有達到上述標準時無效。總有效率=（總數-無效）/總數×100%。

觀察治療前后患者的痰液性狀、痰液量以及咳嗽評分：①當痰液黏稠，攪凍樣，上挑無絲時6分；當存在黏痰，上挑無絲時4分；當存在泡沫樣或漿液狀痰液為2分；當沒有痰液時0分。②痰液量：根據每日排痰量評估，超過100mL時3分；51～100mL時2分；10～50mL時1分；低于10mL時0分。③晝夜頻繁咳嗽，影響睡眠時3分；晝夜時有咳嗽，未影響睡眠時2分；間斷性咳嗽時1分；無咳嗽0分[5]。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 實驗室檢查結果分析

64例患者的實驗室檢查主要表現為中性粒細胞升高、外周白細胞總數升高。痰培養結果以革蘭陰性菌居多（P＜0.05），見表1。

表1 實驗室檢查結果分析

2.2 影像學表現分析

X線胸片、CT檢查提示雙肺、單肺小片狀不規則高密度影。其中以雙肺構成比為93.75%（60/64），單肺構成比為6.67%（4/60）。病灶分布于肺中上葉13.33%（8/60），位于肺下葉93.33%（56/60）。

2.3 治療結果

對所有患者給予抗菌治療、綜合治療以及護理干預，經治療后顯效44、有效20、無效0例，總有效率100.00%（64/64）。患者的發熱緩解時間為（1.86±0.63）d，肺啰音緩解時間為（3.46±0.85）d，咳嗽緩解時間為（2.77±0.86）d。治療后患者的痰液性狀、痰液量、咳嗽評分均低于治療前（P＜0.05），見表2。

表2 觀察咳嗽咳痰癥狀評分（，分）

表2 觀察咳嗽咳痰癥狀評分（，分）

3 討論

早期老年墜積性肺炎患者缺乏典型的臨床表現，患者的胸痛、咳嗽、高熱、畏寒等癥狀不夠明顯，少數患者初期無哮鳴音、干濕啰音等表現，僅表現為肺部呼吸音低，待出現典型肺炎癥狀時肺部的炎癥已經嚴重，因此必須重視。

咳嗽反射障礙與老年墜積性肺炎之間存在密切關聯性，具體表現為：①老年患者的咳嗽反射比較弱，導致難以及時排出呼吸道分泌物，正常情況下可以通過有效咳嗽將誤入呼吸道中的分泌物排出體外，這能夠有效避免因分泌物在氣道中的堵塞所導致的肺不張、肺感染等并發癥，但是隨著老年患者年齡的增加，肺纖毛運動功能逐漸衰退，再加上存在呼吸肌收縮無力、胸廓彈性減退等問題，長期的臥床休息進一步限制了患者的自主活動，導致其難以及時排出呼吸道的分泌物，分泌物在氣管、支氣管當中墜積，再加上排痰困難、咳嗽無力等問題，使得呼吸道的分泌物隨著重力向肺底部流去，很容易導致出現細菌的生長繁殖；②異物進入到氣道當中，正常情況下喉反射與吞咽功能是氣道的保護機制，但是老年患者若是沒有咳嗽反射，很容易出現隱匿性誤吸，異物進入到氣道當中，患者喉反射敏感性降低，沒有出現咳嗽反射，導致異物容易到達喉部，因保護機制受到破壞，喉部難以識別異物產生咳嗽反射，導致胃內容物或者是含有定植菌的口咽分泌物容易誤吸到氣管、支氣管以及肺部當中，從而感染導致肺炎的出現。

本次研究發現患者的實驗室檢查主要表現為中性粒細胞升高、外周白細胞總數升高。痰培養結果以革蘭陰性菌居多。X線胸片、CT檢查提示雙肺、單肺小片狀不規則高密度影。其中以雙肺最為常見。病灶位置主要在于肺下葉。

對該病進行治療時，治療的關鍵在于早期、足量給予抗生素治療，首選第三代頭孢類抗菌藥物，也可以聯合其他抗菌藥物，抗菌藥物的治療時間不短于2w。同時給予患者化痰藥物，相關研究證實鹽酸氨溴索的化痰效果良好[6]。當墜積性肺炎患者伴有吞咽功能障礙時，要給予鼻飼以避免嗆咳、誤吸的發生，以免墜積性肺炎加重。通過鼻飼來保證患者熱量以及營養充足。給予患者糾正水電解質紊亂、補液、給氧等治療[7-8]。通過背部叩擊排痰的方式來松弛、液化氣管黏膜表面的黏液，加快黏液排出。背部叩擊通過低頻力學作用可以松弛患者的肌肉，也對局部血液循環具有刺激作用，患者排痰更加舒適[9-11]。

本次研究結果顯示，該病患者實施綜合治療干預后，患者的總有效率達到100.00%，患者的發熱緩解時間為（1.86±0.63）d，肺啰音緩解時間為（3.46±0.85）d，咳嗽緩解時間為（2.77±0.86）d。治療后患者的痰液性狀、痰液量、咳嗽評分均低于治療前，提示綜合治療干預可以明顯提高老年墜積性肺炎的治療效果，迅速改善患者的臨床癥狀。

綜上所述，老年病科長期臥床患者并發墜積性肺炎缺乏典型臨床表現，其病灶主要分布于雙肺下葉，多見革蘭陰性菌感染。對患者進行治療時，治療的關鍵在于給予患者抗感染以及針對性護理在內的綜合干預。