醫療改革形勢下醫院物價質量管理

段丹丹

北京市第二醫院 醫療保險辦公室，北京 100031

0 引言

2017年4月8日《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》正式實施，取消藥品加成，設立醫事服務費，規范醫療服務價格。時隔兩年之后，2019年6月15日，醫療聯動綜合改革又在北京醫藥衛生行業內掀起改革的浪潮，讓原本可以為醫院增加收入的耗材也執行了“一取消”，給老百姓看病帶來了更大的優惠[1]。兩次改革運行平穩后，2021年7月24日、10月23日，北京市醫療保障局、北京市衛生健康委員會、北京市人力資源和社會保障局關于聯合發文京醫保發[2021]17號文及[2021]23號文，為進一步完善本市醫療服務價格政策，規范調整影像、物理治療類等醫療服務價格項目，同步廢止現行相關項目。次年3月26日，北京市執行京醫保發〔2021〕35號文，即第三批醫療服務價格項目改革，關于規范調整臨床診斷等醫療服務價格項目的通知，規范調整本市公立醫療機構臨床診斷類等1120項醫療服務價格項目，同時廢止1649項現行相關醫療服務價格項目。

伴隨著藥物和耗材收費的加成取消，一些診療項目價格的變動也致使醫院各個部門跟著做出調整。三次醫療綜合改革及兩次項目調整，對于醫院物價管理部門有很大的沖擊，新增的8176條診療項目幾乎更替了95%以上自1999年以來所執行的“大紅本”價格。因此，如何高質量的使新舊價格過度，規范醫院內部物價的管理，對醫院物價部門是一個挑戰[2]。

1 醫院物價管理現狀

1.1 物價管理精細化、全面化

在醫院內物價管理工作中，物價管理員將政府規定的收費項目及分類準確的維護到醫院HIS系統中，同時做好首信系統相應項目，做到兩系統項目一一對應。物價員對醫療服務項目的內涵熟爛于心，明確服務項目使用時機?；颊叱鲈呵?，我物價部門會對患者整體費用進行審核，篩查因醫療服務項目內涵不清而出現的收費錯誤問題。同時，與信訪部門聯動，協助醫患辦解決處理物價收費相關投訴，做好患者的解釋工作，避免矛盾升級。在日常工作中，院物價管理部門協助臨床科室，將常使用的項目進行歸類并組套管理，便于臨床科室開展醫療服務，規范醫療費用收取工作[3]。

1.2 物價管理制度體系

醫院建立由主管院長、物價管理部門和各執行科室組成的醫療機構價格管理體系，科學管理、合理控制醫療服務成本。物價管理部門定期將院內各種物價變動信息匯總，做好系統維護，變動信息檔案的留存。及時到相關科室了解調查收費情況。將執行物價管理工作作為考核科室的重要工作之一，對違反制度者給予質控扣罰。在執行過程中如有營私舞弊現象，要嚴肅處罰。嚴禁科室自立項目收費，杜絕自收現金的現象發生。醫院涉及收費的各科室內設兼職物價員，嚴格認真執行全市統一收費標準，同時醫院聘請社會監督員監督醫院物價工作。醫院按照北京市統一規定標準收費，并把各項目的收費標準、監督電話在醫院顯著位置公布，接受群眾的監督，方便查詢。目前院內設定的物價相關制度若干，如《醫療服務項目維護制度》《物價投訴制度》《物價管理制度》《物價結算管理制度》《物價員崗位職責》《價格自查制度》《明碼標價及公示制度》《價格管理委員會制度》《藥品價格管理規定》等。

1.3 醫改后物價管理新挑戰

三次醫療綜合改革及兩次項目調整后，新舊醫療項目更替大于95%。將新舊項目做到準確的對照并替換，有利于后續醫療改革數據的測算工作，同時可以提高醫改新舊項目對應工作量的統計質量。經過與臨床科室充分的溝通與學習，分析新項目內涵，并經過多輪篩查，我院物價部門制定醫改前后項目對照手冊，并多次開展院內對臨床醫護人員、醫技及輔助人員的培訓工作，保證新醫療服務收費項目啟用后醫囑開具的準確性和可執行力。

2 醫療改革提升醫院物價質量管理

2.1 院內物價指標管理

根據醫院質量指標管理中的設定，每年更新院級指標及科級指標。本院有完整的指標管理體系，職能科室與臨床科室都需要設定科室的指標監測內容，根據指標設定內容進行每日或每月數據收集，發現異常數據及時進行分析與整改，有效提升科室及院內服務質量[4]。

本院物價管理涵蓋住院患者費用審核工作，指標監測不局限于單純的項目內容。例如，自費協議書簽署合格率及病歷報告單缺失率，如公示所示：

每月收集數據并匯總計算指標，超出閾值指標進行分析，發現問題及時改進。同時上報質量管理辦公室進行院內指標匯總，監測院內整體數據。

2.2 不合理收費風險管理

物價管理部門每月監測門診及住院不合理收費情況，對于重復收費、靠收費、漏收費或者醫療服務項目內涵不明確造成的誤收費，都要及時發現并提醒臨床科室改正。對于一些濫用醫療資源進行重復檢查、治療明顯少于收費、分解收費、使用耗材與治療項目不匹配等問題，院物價部門也會及時糾正科室，記錄醫保拒付風險項目，同樣上報質量管理辦公室進行月度監測。

2.3 物價管理中的PDCA案例

2018年某月，院內一起關于收費的投訴引起了物價部門的注意，患者對于某項收費的屬實性質疑，經院內調查及分析，物價管理部門發現該項目錯收費問題在院內多科室都存在。針對此類問題，物價部門利用質量管理工具，開展管理該項目類似問題的PDCA循環（見圖1）。

圖1 項目管理PDCA循環

P：制定操作計劃，核查該項目實際使用情況，是否存在使用率大于100%，并根據數據進行后續改進。

D：每天從HIS系統中查詢出該項目的醫囑開具情況并整理，物價管理部門人員分別到各科室每間病房核實該設備的實際使用情況并記錄。

C：根據核查醫囑開具及實際使用情況，與設備科核實個每科室該設備的持有狀態，匯總并計算出該設備的收費使用率及實際使用率，找到現實存在的問題。

A：對呈現出問題的科室進行正向引導，針對此類問題對各臨床科室進行培訓，避免類似事件再次發生。同時，物價部門制定個別醫療項目收費及實際使用符合率指標，用于類似問題的日常監測。

3 北京市醫療價格平臺化管理

3.1 新增項目管理

當院內開展創新醫療項目，北京市沒有相應的指導價格時，需要院內進行新增項目管理的申報工作。項目申報登記需要提供項目及價格的準確信息、相關支持資料、成本測算內容、醫療技術支持資料和其他資料的信息。其中成本測算需經院內精確計算，包括人員成本、醫用衛生材料用量、固定資產折損費、無形資產的攤銷費、醫療風險基金和其他相關費用。同時還需要提供院長辦公會材料及相關醫療技術準入資料，才能在北京市相應的醫療服務項目價格登記平臺進行相應的申報，紙質材料也需要在衛健委及醫保部門備案審批。經多部門審批通過，項目價格才能進行院內外公示，保證價格公開透明，患者查驗有據可依。

3.2 價格放開項目管理

對于只有項目名稱但沒有項目指導價格的醫療項目，需要進行價格放開項目登記工作。三次醫療改革都提供了一些價格放開項目，醫療機構可根據自己業務開展情況進行申報，準確認真的提供相應資料，做好數據保障工作。

3.3 價格備案管理

除了新項目申報及價格放開項目，一些醫療項目需要備案登記才能使用。當醫院進行相應的申報時，需要在備案項目目錄中選取相應的醫療服務內容，添加項目登記后，同樣需要填寫申報資料，然后進行審批。

3.4 其他類別項目管理

特需項目申報、美容項目備案、精神類項目管理等內容，同樣需要準確提供各類資料，申報登記工作需仔細認真，避免錯報造成相應醫療服務項目價格偏差。

4 物價與醫保緊密結合

4.1 醫保物價管理與臨床使用的矛盾

在日常物價及醫保的管理中，很多概念容易被模糊。把部分診療項目或耗材改為自費，自以為規避了醫保要求能順利收費，但實際上卻是偷換概念，違規收費。比如PICC換藥時，只有配合換藥使用的敷料可以正常收費，但在實際操作過程中，PICC換藥所用的護理包很受歡迎，除了敷料外，換藥所用的手套及消毒用品合理配備，方便醫務人員使用而且降低了感染的風險?？勺o理包打包收費的情況與換藥項目內涵沖突，無論自費與否都屬于多收費現象。因此，實際使用卻不能收費，方便臨床卻導致醫保拒付的矛盾點就產生了。嚴格執行政策和臨床正確使用都沒錯，增加了成本自己買單也是事實，有些政策和實際使用所產生的矛盾，期待能夠得到更好的解決。

4.2 貫徹執行醫療保障信息業務編碼

按照國家醫療保障局醫保業務編碼貫標工作有關要求，結合我市醫保新平臺建設進度規劃和定點醫藥機構實際情況，實現醫保業務編碼全國互認、信息互聯互通、數據共建共享，2021年9月15日北京市正式啟用醫保業務編碼新標準。HIS系統中的物價收費編碼要確保與醫保業務編碼一一比對映射，保障患者在診療過程中正常繳費，且醫保可以正常報銷。

4.3 物價與醫保相輔相成

物價與醫保管理，既相互依賴又相互牽絆，日常醫保扣罰中，大多數依據也是“物價管理規定”。學習及使用新的醫療項目，首先要熟知項目的內涵、除外內容、計價說明和備注，用收費政策來指導日常的診療行為，避免醫療項目的錯收、漏收、誤收，做到任何收費都有據可依。

5 物價管理中存在的問題

5.1 部分醫療服務項目備案難

三次醫療綜合改革及兩次項目更改后，新增了很多舊時需要到發改委以及衛健委備案才能開展的項目，滿足了大部分科室業務開展的需求。除了新增項目、價格開放項目以及備案項目外，一些小醫院想開展某些大醫院很成熟的項目還需要研討如何開展申報，如若私自開展就會涉及到“胡亂收費”而遭到處罰[5]。

5.2 部分醫療服務項目收費過低

部分體現醫療人員服務價值的項目收費較低，雖然經改革提升了部分價格，但隨之卻去除了診療項目相應的耗材收費，實際上項目收費并沒有改進。一些醫療項目三次醫療綜合改革及兩次項目更改還未涉及，仍在執行老舊的收費依據，部分收費還停留在1999年的“大紅本”時代，對于科室開展相關業務造成了很大的阻礙。期待之后新的醫療改革可以有所涉及[6]。

5.3 物價管理系統不完善

醫療服務各方面都在不斷的改革與創新，但有些醫院還停留在原始的手工收費情況，醫院規模小所造成的系統不完善比比皆是。利用信息系統管理院內收費對于醫療服務價格實施的準確性有很大幫助，依靠系統攔截一些重復收費、不匹配不合規收費，可以更加完善院內的物價管理體系[7]。

5.4 二級醫院特需服務探討

就目前而言，北京公立醫院只有三級醫院有資格開設特需服務。三級醫院經衛健委特需服務平臺申報后在價格申報平臺上登記收費項目，而二級醫院無權開設。三級醫院醫療資源充足，有能力開設自費高端服務，各大醫院已形成特需服務模式。但有些二級醫院經多年發展，也形成了一定的?？铺厣恍┏墒斓膶I學科是否也可以嘗試開設特需服務？而且二級醫院相對患者較少，為一些附近有特需需求的人員提供服務，未嘗不是一種新的就醫模式。

5.5 可收費耗材持續完善

幾次醫改對于耗材的收費使用在逐步完善，比如口腔科牙體牙髓相關材料，已經給出了詳細的名稱和價格指導。但在實際使用中，相關文件指導還需要詳細的解讀，比如材料收費單位，材料是否分份使用，價格是否為最高指導價，都需要進行培訓。目前，一些治療或手術的耗材還沒有納入可收費范圍，希望今后每一次改革，都會更加完善項目相應耗材的使用。

5.6 美容項目較難開展

醫院需具有美容?？瀑Y質，才能開展相應美容服務項目。很多醫療項目由于和美容相關聯，但醫院沒有美容業務相關資質，故導致業務無法開展。

6 結論

本院不僅通過自身的努力成為了北京地區第一家通過JCI評審的公立醫院，而且在2017年4月成為西城區首家通過安全生產標準化評審的醫療機構，在醫院管理上成為引領者，為醫改的推動默默地奉獻。醫院物價管理是一個敏感的話題，關系到患者在院內的費用，更關系到醫院的收入。提高物價管理的質量可以更合理的規避風險，完善醫療服務價格的管理體系。