防旋型股骨近端髓內釘內固定術治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折對關節功能、凝血功能及預后的影響

馮 驍，蔣 健，王 龍，王業華，陳向陽

股骨粗隆間骨折是老年人常見的下肢骨折類型，通常因機體功能退化、四肢協調、反應能力下降而跌倒等低能量損傷所致。據統計，股骨粗隆間骨折發生率約占所有骨折類型的3%～4%，約占老年髖部骨折的50%，女性發病率高于男性[1-3]。該病主要癥狀為粗隆間骨折后局部疼痛、腫脹明顯、患者不能站立或行走，查體可見患肢明顯短縮、內收屈曲、外旋畸形，髖部出現廣泛腫脹、皮下淤斑等[4-5]。由于粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，但老齡患者長期臥床容易引起髖內翻、下肢深靜脈血栓，血栓脫落致肺栓塞等多種全身并發癥，病死率極高[6]。目前臨床用于股骨粗隆間骨折的治療方法主要為髓內釘系統、人工假體置換術等，其中以動力髖螺釘(DHS)內固定作為髓外固定技術的代表，但髓外固定術失敗率較高。有研究表明，防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)和Gamma釘作為髓內釘系統的代表技術，其生物學優勢明顯，近年來應用廣泛[7-8]。本研究探討PFNA內固定術治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折對關節功能、凝血功能及預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年10月—2021年10月本院收治的老年不穩定性股骨粗隆間骨折101例。納入標準：臨床資料和影像學資料完整；年齡>55歲；所有患者經X線或CT檢查確診為股骨粗隆間骨折；符合“2011英國國家健康與臨床優化研究所成人髖部骨折指南”[9]中股骨粗隆間骨折診斷標準；根據骨折線方向、是否移位及是否穩定，分為5種類型，即Evans分型，Ⅰ型：僅累及粗隆間，骨折線從外上到內下，無移位，為穩定性骨折；Ⅱ型：在Ⅰ型基礎上，累及小粗隆，有移位，為穩定性骨折；Ⅲ型：小粗隆粉碎性骨折，有移位，為不穩定性骨折；Ⅳ型：累及大、小粗隆，且出現粉碎性骨折，有移位，為不穩定性骨折；Ⅴ型：骨折線逆粗隆間方向，從內上到外下，有移位，為不穩定性骨折。排除標準：有嚴重造血系統疾病和傳染病者；合并心、肺、肝、腎等其他臟器并發癥者；合并惡性腫瘤和全身感染者；存在認知功能障礙和精神障礙者。根據手術方案分為觀察組59例和對照組42例。觀察組男25例，女34例；年齡56～80(66.13±6.47)歲；Evans分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型18例，Ⅲ型11例，Ⅳ型7例，Ⅴ型3例。對照組男18例，女24例；年齡55～78(65.48±6.35)歲；Evans分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型13例，Ⅲ型8例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。2組性別、年齡、Evans分型比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者預防性使用抗菌藥物，行患肢B超檢查，并確定無下肢靜脈血栓，如合并內科疾病，需待病情穩定后再行手術治療，完善術前心、腦、肺等檢查，麻醉師進行術前風險評估，術前常規備皮、備血。對照組行DHS內固定術，具體操作：采用全身麻醉，呈仰臥位，在牽引床下牽引、復位骨折端，C型臂機X線透視骨折復位滿意后，常規消毒鋪巾，沿大腿行7 cm左右切口，粗隆頂點向下，分離皮膚及闊筋膜，骨折斷端完全暴露，粉碎性骨折經手動、撬、牽引復位后，應暫時用克氏針固定；進針點在大粗隆下2 cm角規方向，導針與定位導針一起放置于外側皮層中點處，C型臂機監測復位針、導針所處位置，股骨頭中心(外側)，股骨頭頸部中下部1/3(正位)，將克氏針加壓螺釘插入導針的近端進行固定。如果位置理想，根據導針調整鉆孔攻絲，擰入粗粒螺釘。透視下確保釘頭位于股骨頭皮質下方約1 cm處，DHS內固定板朝向釘尾放置，用皮螺釘將鋼板固定在股骨干上，取出導針，擰入尾帽，加壓骨折端，反復沖洗切口，放置引流管，逐層縫合，術畢。觀察組行PFNA內固定術，具體操作：手術準備操作同對照組，應在大轉子頂部中心作1個6 cm縱向切口，切割皮膚、筋膜和手臂肌肉，鈍性分離臀中肌止點部分，充分暴露大轉子尖端，以大粗隆中心為進針點，于內側開路，導針放置于內，應用C型臂機X線透視保證位置無誤，沿近端導針相應延展髓體，插入PFNA主釘，完成后，于近側安裝瞄準鏡，且放置軟組織保護器和導針套。在距離大轉子切口2 cm處分開皮膚和闊筋膜，拿出保護器，在瞄準鏡引導下擰入螺紋導針，且于關節面以下5 mm處置透視導針。擴張股外側皮質后，應用螺旋刀片打入標記深度，將螺釘遠端放置，鎖定1枚鎖釘，刀片鎖定后取下瞄準鏡透視鎖定位，旋入尾蓋內固定，透過C型臂機查看骨折復位及內固定情況，沖洗切口，放置引流管，仔細縫合，術畢。

1.3觀察指標

1.3.1圍術期情況：手術切口、手術時長、失血量、術后引流量、骨折愈合時間及下床活動時間。

1.3.2髖關節功能：由2名經驗豐富的外科醫師在術后4個月采用Harris評分評價髖關節功能[10]，其中≥90分為優秀，80～89分為良好，70～79分為一般，<70分為差，總分越高髖關節功能越好。

1.3.3臨床療效：依據Harris評分方法進行療效評估，總分100分。優秀：Harris評分≥90分，且臨床癥狀完全消失；良好：Harris評分80～89分，臨床癥狀基本消失；一般：Harris評分70～79分，臨床癥狀稍微出現好轉；差：Harris評分<70分，臨床癥狀未出現好轉。總有效率=(優秀+良好+一般)/總例數×100%[10]。

1.3.4凝血功能指標：分別于術前、術后3 d取2組空腹肘靜脈血5 ml，進行離心處理(轉速為3000 r/min，離心10 min)，獲得上層血清，置于-20 ℃冰箱內冷凍待測。采用全自動生化分析儀(購自基蛋生物科技股份有限公司)對血小板計數(PLT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(DD)水平進行檢測。

1.3.5術后并發癥：觀察2組術后并發癥發生情況，包括切口感染、靜脈血栓、螺釘松動等。

2 結果

2.1圍術期情況 觀察組手術切口、手術時間、骨折愈合時間、下床活動時間短于對照組，失血量、術后引流量少于對照組(P<0.01)。見表1。

2.2Harris評分 術后4個月，2組Harris評分均高于術前，且觀察組高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組老年不穩定性股骨粗隆間骨折手術前后Harris評分比較分)

2.3臨床療效 觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4凝血功能指標 術后3 d，2組PLT水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d，觀察組TT、APTT、PT長于對照組，FIB、DD水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5并發癥 2組術后并發癥總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表1 2組老年不穩定性股骨粗隆間骨折圍術期情況比較

表3 2組老年不穩定性股骨粗隆間骨折臨床療效比較[例(%)]

表4 2組老年不穩定性股骨粗隆間骨折手術前后凝血功能指標比較

表5 2組老年不穩定性股骨粗隆間骨折術后并發癥發生情況[例(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折是一種骨筋膜室壓力增高引起的進行性病變，主要由間接暴力導致，現公認骨質疏松是該病的高危因素，疼痛、腫脹、皮下淤血淤斑、活動受限、患肢外旋及短縮畸形等功能障礙為其主要臨床表現，當患者臨床癥狀加重時，應及時切開筋膜進行減壓處理[11-12]。

粗隆間容易發生骨囊性病變(如骨囊腫)，而股骨粗隆間也是骨質疏松的好發部位，骨質疏松嚴重的患者跌倒時更容易發生股骨粗隆間骨折[13]。保守治療主要適用于一般情況差，無法耐受手術及麻醉帶來生理干擾的少數患者，對能耐受手術治療且具有多種并發癥的患者，應首選外科手術以降低死亡風險，減少并發癥發生[14]。DHS是專門為股骨粗隆間骨折設計的髓外固定器，由于DHS有靜力性和動力性加壓作用，而且具有張力帶作用，因而固定效果理想[15]。DHS主要優點包括：①螺釘在股骨頭內能固定牢固(骨質疏松的情況下亦可)；②阻止釘端穿透股骨頭或髖臼，避免直接傳遞到骨頭的負重力造成壓迫；③動力滑動裝置讓骨折復位和鑲嵌緊密維持更久，降低不愈合概率；④具有加壓和滑動雙重功能，有動、靜態加壓[16]。然而DHS抗旋能力差，固定時需于粗隆下開槽，易損傷骨骼、骨膜，對軟組織造成剝離，不利于血液供應[17]。有學者認為，頭頸部骨質因固定螺釘較粗導致骨缺損較大，不利于頭頸部血液循環，易導致骨折，故不能多次開槽，以免頭頸釘固定不起作用，造成內固定失敗[18]。而PFNA作為Gamma釘的改良技術，對于不穩定性股骨粗隆間骨折是一種比較理想的內置物，可固定股骨頭和股骨頸，且骨折端旋轉、骨塌陷等并發癥少，特別適用于不穩定性骨折和骨質疏松癥患者；其設計更符合解剖學和生物力學，但該方法仍存在一定程度的并發癥，如股骨頭穿出，因而無法替代其他內固定物[19-20]。

本研究結果顯示，觀察組手術切口、手術時間、骨折愈合時間、下床活動時間短于對照組，術中出血量、術后引流量少于對照組；此外，在術后3 d發現，觀察組TT、APTT、PT長于對照組，FIB、DD水平低于對照組。提示PFNA內固定術治療不穩定性股骨粗隆間骨折能有效縮小手術切口，減輕創傷程度，減少出血量，加快骨折愈合進程，使下床活動時間縮短，提高其術后生活質量，進而改善預后。推測其原因是通過很好的激活凝血系統和纖溶系統，進而改善術后血液黏稠度，減少術后出血，并起到抗靜脈血栓作用。本研究發現，2組術后并發癥總發生率比較差異無統計學意義；術后4個月，觀察組Harris評分和總有效率高于對照組；2組術后并發癥總發生率比較差異無統計學意義。提示PFNA內固定術治療不穩定性股骨粗隆間骨折能有效改善髖關節功能，提高臨床治療效果，不增加術后并發癥發生風險，安全性尚可。

綜上所述，PFNA內固定術治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折具有較好的臨床效果，可明顯改善患者髖關節功能，調節機體凝血功能，改善預后。