《將患者報(bào)告結(jié)局納入臨床研究的倫理考量：PRO倫理指南》解讀

周慧 ，林穎 ，2，周?chē)?guó)進(jìn) ，唐可京 ，元?jiǎng)?，姚彌

患者報(bào)告結(jié)局（patient-reported outcome，PRO）是指完全由患者本人報(bào)告的疾病癥狀、健康狀況或健康相關(guān)的生活質(zhì)量［1］。在科學(xué)設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，嚴(yán)謹(jǐn)收集的PRO結(jié)果可作為臨床決策、醫(yī)療成本效益分析和保險(xiǎn)賠付的參考，也可作為指南撰寫(xiě)和衛(wèi)生政策制定的依據(jù)［1-2］，其在臨床研究/實(shí)踐中的重要性已被業(yè)內(nèi)廣泛認(rèn)可［3］。

雖然PRO是臨床研究的重要組成部分，但有調(diào)查顯示，研究方案中PRO的內(nèi)容常缺失，研究報(bào)告中也常存在PRO結(jié)果披露不完整、未報(bào)告的問(wèn)題［4］。藥物臨床試驗(yàn)、多中心臨床試驗(yàn)研究方案中PRO背景和依據(jù)等內(nèi)容的缺失可能導(dǎo)致合作各方不重視甚至忽略相關(guān)評(píng)估，并使相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容的設(shè)置缺乏依據(jù)。如果研究人員無(wú)法向患者闡明收集PRO的理由和必要性，患者就不清楚完成相關(guān)評(píng)估的作用及重要性，可能導(dǎo)致其不配合、不規(guī)范填寫(xiě)問(wèn)卷，以及評(píng)估數(shù)據(jù)缺失等現(xiàn)象的出現(xiàn)。低質(zhì)量或不完整的PRO數(shù)據(jù)使得結(jié)果解釋變得復(fù)雜，甚至結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)相悖，這種情況下研究團(tuán)隊(duì)傾向不展示PRO的結(jié)果，最終造成資源浪費(fèi)［5］。由此可見(jiàn)，將PRO全流程設(shè)計(jì)得更加合理，保障其結(jié)果的可靠性和有效性是恪守科研倫理的重要體現(xiàn)。不必要的頻繁使用PRO會(huì)使得患者產(chǎn)生厭煩的情緒，增加患者相關(guān)量表填寫(xiě)負(fù)擔(dān)；過(guò)多的評(píng)估條目也會(huì)讓患者出現(xiàn)隨意作答的情況，從而使得數(shù)據(jù)無(wú)法反映患者真實(shí)的想法。因而通過(guò)倫理審查和考量，一方面可以保障患者的權(quán)益和利益，另一方面也有益于提高評(píng)估數(shù)據(jù)的真實(shí)性和有效性［6-7］。

倫理問(wèn)題的考量應(yīng)基于既定的原則、理論和價(jià)值觀，同時(shí)也要兼顧個(gè)人和社會(huì)的利益［6］。2018年頒布的《臨床試驗(yàn)方案納入患者報(bào)告結(jié)局的指南-擴(kuò)展聲明》（簡(jiǎn)稱(chēng)SPIRIT-PRO指南）［8-9］專(zhuān)門(mén)就規(guī)范撰寫(xiě)研究方案中PRO相關(guān)內(nèi)容給出推薦意見(jiàn)，但對(duì)PRO倫理層面的關(guān)注度有限。因此，有必要制定PRO的倫理指南/共識(shí)來(lái)解決和強(qiáng)調(diào)這一問(wèn)題。開(kāi)發(fā)《將患者報(bào)告結(jié)局納入臨床研究的倫理考量：PRO倫理指南》（簡(jiǎn)稱(chēng)PRO倫理指南）［10］的目的在于為倫理委員會(huì)從方案審查的立場(chǎng)提供指導(dǎo)，同時(shí)為研究人員在設(shè)計(jì)方案時(shí)規(guī)劃清晰的倫理落腳點(diǎn)提供參考，從而保護(hù)受試者和研究者的權(quán)益。本文對(duì)PRO倫理指南進(jìn)行解讀，以期增強(qiáng)業(yè)內(nèi)同行獲取PRO倫理角度參考意見(jiàn)的便利度，提高研究者對(duì)于臨床研究中PRO倫理問(wèn)題的認(rèn)知和重視程度。

1 PRO倫理指南建立的方法和流程

PRO倫理指南工作組在遵循提高健康研究質(zhì)量和透明度網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟共識(shí)的基礎(chǔ)上通過(guò)專(zhuān)家函詢(xún)法開(kāi)發(fā)了PRO倫理指南。PRO倫理指南工作組由11名國(guó)際專(zhuān)家、患者和公眾組成，負(fù)責(zé)監(jiān)管本指南開(kāi)發(fā)的全流程。

PRO倫理指南工作組在檢索與PRO倫理相關(guān)的文獻(xiàn)并對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)回顧分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合2018年頒布的SPIRIT-PRO指南［8］中相關(guān)條目的內(nèi)容，遴選出23個(gè)初始推薦條目，并對(duì)其進(jìn)行了第1輪專(zhuān)家函詢(xún)（96名參會(huì)者）。在第2輪專(zhuān)家函詢(xún)（85名參會(huì)者）和國(guó)際咨詢(xún)會(huì)（25名參會(huì)者）后，最終確定了14個(gè)推薦條目（表1），14個(gè)推薦條目共同構(gòu)成PRO倫理指南的主體。除此之外，PRO倫理指南還對(duì)各推薦條目做出了解釋和說(shuō)明。本文將對(duì)推薦條目進(jìn)行有詳有略的說(shuō)明，以便研究者更好地理解和把握PRO倫理指南的精神。

表1 《將患者報(bào)告結(jié)局納入臨床研究的倫理考量：PRO倫理指南》的推薦條目及其說(shuō)明Table 1 Recommended items in the Ethical Considerations for the Inclusion of Patient-Reported Outcomes in Clinical Research（the PRO Ethics Guidelines）along with explanations

2 PRO倫理指南內(nèi)容解讀

2.1 引言部分：背景與基本原理 研究發(fā)現(xiàn)，有部分研究者并未在研究方案中明確使用PRO來(lái)具體研究何問(wèn)題、評(píng)估的目的是什么，也沒(méi)有說(shuō)明這樣做的理由和依據(jù)［4，11-12］。PRO倫理指南強(qiáng)調(diào)，在審查研究方案中背景與基本原理部分時(shí)，要關(guān)注“PRO具體研究問(wèn)題是否明確？進(jìn)行PRO評(píng)估的理由和原理是什么？”（推薦條目1）。明確定義PRO能夠很好地幫助研究者在知情同意過(guò)程中向受試者解釋完成PRO評(píng)估的原因，這有助于受試者對(duì)評(píng)估建立起信任感，促使其更好地配合完成評(píng)估，尤其是當(dāng)評(píng)估內(nèi)容涉及個(gè)人私密、敏感信息時(shí)［8］。除此之外，還要關(guān)注“PRO評(píng)估的目標(biāo)或假設(shè)是否明確定義？”（推薦條目2）。這就意味著還需要進(jìn)一步審查PRO評(píng)估的概念、方法、時(shí)間點(diǎn)和結(jié)果分析方法的選擇是否科學(xué)［13］。隨意的PRO設(shè)計(jì)會(huì)影響數(shù)據(jù)的報(bào)告質(zhì)量。報(bào)告的數(shù)據(jù)無(wú)法使用不僅增加了受試者不必要的填寫(xiě)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了受試者的時(shí)間和精力，還損害了其權(quán)益。

2.2 方法部分

2.2.1 受試者，干預(yù)，結(jié)果 PRO是由患者本人直接報(bào)告的一系列結(jié)果，因此對(duì)患者有閱讀和理解能力上的要求。PRO倫理指南認(rèn)為審查時(shí)需要關(guān)注“是否對(duì)參與PRO評(píng)估的受試者提出明確要求（如對(duì)其語(yǔ)言、讀寫(xiě)能力的要求），并且對(duì)這些標(biāo)準(zhǔn)做出清楚的解釋?zhuān)俊保ㄍ扑]條目3）。雖然這一要求是不言而喻的，但從倫理上看需要對(duì)排除其他亞組的理由做出充分解釋?zhuān)源_保公正。

方法部分的審查重點(diǎn)在于“指定了哪些PRO概念/領(lǐng)域（如與健康相關(guān)的總體生活質(zhì)量、核心條目、具體癥狀）和評(píng)估工具？如何明確和合理解釋PRO分析的衡量標(biāo)準(zhǔn)（如從基線到終點(diǎn)的變化、最終值、事件發(fā)生時(shí)間）、主要時(shí)間點(diǎn)和相關(guān)的時(shí)間范圍？”（推薦條目4）。如果可能的話，所選擇的PRO工具應(yīng)在目標(biāo)人群中得到驗(yàn)證［14］。研究方案的制定者和倫理審查員應(yīng)仔細(xì)考慮使用問(wèn)卷的數(shù)量、問(wèn)題的可接受度，以及參與者的負(fù)擔(dān)水平［15］。理論上，PRO的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)以現(xiàn)有量表的使用指引為依據(jù)，以提高數(shù)據(jù)的質(zhì)量并確保評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)化和一致性［8，16］。當(dāng)考慮將一種PRO工具運(yùn)用于新人群時(shí)，應(yīng)向具有代表性的患者獲取關(guān)于問(wèn)題的適用性和適宜性的意見(jiàn)，由此確定這些問(wèn)題是否與目標(biāo)人群相關(guān)［16］。

確定評(píng)估工具后，“PRO評(píng)估的時(shí)間表是怎樣的？PRO評(píng)估的內(nèi)容和頻率的相關(guān)信息是否在宣傳冊(cè)中得到較好的體現(xiàn)？”（推薦條目5）也是需要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。讓受試者參與研究的第一步應(yīng)當(dāng)是向其明確展示完整的評(píng)估計(jì)劃時(shí)間表，良好的知情同意過(guò)程應(yīng)包括告知受試者其需要接受的評(píng)估的內(nèi)容和要求并得到其同意和理解這一步驟。

PRO倫理指南還強(qiáng)調(diào)必須明確“當(dāng)PRO作為主要研究終點(diǎn)時(shí)，樣本量的確定依據(jù)是什么？”（推薦條目6）。樣本量太小可能產(chǎn)生不確定的結(jié)果，甚至是無(wú)價(jià)值的數(shù)據(jù)；樣本量過(guò)大則使更多的受試者面臨填寫(xiě)、隨訪負(fù)擔(dān)，平添無(wú)意義的成本。SPIRIT-PRO指南提出：如果PRO作為研究的主要結(jié)局，研究樣本量的估算依據(jù)應(yīng)為預(yù)試驗(yàn)結(jié)果；如果PRO是次要結(jié)局，那么樣本量滿(mǎn)足假設(shè)檢驗(yàn)的要求即可；若PRO為探索性終點(diǎn)，則沒(méi)有相應(yīng)的要求。

2.2.2 數(shù)據(jù)收集、管理和分析 在開(kāi)展倫理審查時(shí)，應(yīng)注意方案中“提供了哪些關(guān)于數(shù)據(jù)收集計(jì)劃的細(xì)節(jié)？包括允許的PRO管理模式（如通過(guò)紙質(zhì)、電話、電子化、其他方式）和地點(diǎn)（如診所、家庭、其他）？”（推薦條目7）。研究者要去了解并確認(rèn)PRO數(shù)據(jù)的收集方式和地點(diǎn)，并在知情同意過(guò)程中告知潛在的受試者。理論上，由受試者選擇完成方式會(huì)更加適宜，也利于提高PRO評(píng)估的應(yīng)答率［17-18］。當(dāng)收集到令人擔(dān)憂的PRO結(jié)果，如抑郁、有自殘或自殺風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步關(guān)注受試者的狀態(tài)或?qū)ζ渲委煼桨缸龀鲞M(jìn)一步調(diào)整［19］。反饋PRO結(jié)果后及時(shí)得到關(guān)注或干預(yù)是受試者權(quán)益和利益得到切實(shí)保障的生動(dòng)體現(xiàn)，應(yīng)在研究方案中闡明研究期間是否、為何及由何人監(jiān)測(cè)PRO數(shù)據(jù)，并將與何人共享這些信息（明確是否會(huì)與患者的照護(hù)團(tuán)隊(duì)共享研究數(shù)據(jù)或信息，是否會(huì)被錄入電子病歷系統(tǒng)）［19］。因而PRO倫理指南建議，研究者應(yīng)在研究方案中主動(dòng)報(bào)告“在研究期間將怎樣（如果有）對(duì)有關(guān)反應(yīng)的PRO數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)查，并且如何告知臨床有關(guān)受試者的個(gè)人情況？”（推薦條目8）。PRO倫理指南特別指出：（1）所有參與PRO預(yù)警管理的研究人員都應(yīng)接受適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)；（2）是否向受試者提供其他支持途徑（如24 h求助熱線）也是設(shè)計(jì)研究方案時(shí)需要考慮的內(nèi)容［20］。

PRO數(shù)據(jù)收集方案應(yīng)適用于多樣化的人群，這就意味著PRO數(shù)據(jù)收集計(jì)劃要能夠應(yīng)對(duì)可能面臨的各種阻力。例如：農(nóng)村地區(qū)或經(jīng)濟(jì)水平欠發(fā)達(dá)地區(qū)可能存在網(wǎng)絡(luò)信號(hào)差或電腦、智能手機(jī)普及率低等問(wèn)題。PRO倫理指南提到了一項(xiàng)針對(duì)在50個(gè)癌癥中心接受化療的成年患者進(jìn)行的臨床試驗(yàn)［21］，該研究提供了接入互聯(lián)網(wǎng)和未接入互聯(lián)網(wǎng)兩種選項(xiàng)以供受試者選擇，接入互聯(lián)網(wǎng)者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程完成PRO評(píng)估，未接入互聯(lián)網(wǎng)者通過(guò)電話完成PRO評(píng)估，其中有35%的受試者選擇通過(guò)電話完成PRO評(píng)估，這說(shuō)明，如果沒(méi)有可替代的方式，該部分人群將無(wú)法被納入此研究。因而推薦條目9強(qiáng)調(diào)，研究者應(yīng)在研究方案中報(bào)告：“如何最大限度地減少和克服完成PRO評(píng)估的障礙（如管理模式、語(yǔ)言、文化需求、可接受性），以促進(jìn)包容性？”

在設(shè)計(jì)PRO評(píng)估流程時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮填寫(xiě)負(fù)擔(dān)的問(wèn)題（推薦條目10：如何描述和解決受試者的可接受性和負(fù)擔(dān)問(wèn)題？）。受試者的填寫(xiě)負(fù)擔(dān)可從PRO評(píng)估的頻率、時(shí)間，以及受試者的認(rèn)知水平、疾病嚴(yán)重程度、治療毒性和讀寫(xiě)能力等方面來(lái)考量［13］。研究者還應(yīng)當(dāng)考慮PRO工具是否存在內(nèi)容重復(fù)和/或涉及敏感內(nèi)容的問(wèn)題。此外，問(wèn)卷的長(zhǎng)度、數(shù)量和研究終點(diǎn)的選擇，以及研究團(tuán)隊(duì)的負(fù)擔(dān)水平、信息傳遞方式和評(píng)估計(jì)劃是否合理也會(huì)對(duì)收集的PRO數(shù)據(jù)的質(zhì)量造成重要影響。雖然選擇簡(jiǎn)短的問(wèn)卷是減輕受試者負(fù)擔(dān)、保障數(shù)據(jù)完整性的有效措施，但是倫理委員會(huì)也不應(yīng)隨意否決PRO數(shù)據(jù)收集計(jì)劃，特別是當(dāng)研究人員在選擇PRO工具的過(guò)程中征求了具有代表性的目標(biāo)人群的意見(jiàn)來(lái)證明評(píng)估負(fù)擔(dān)是可接受的情況下。PRO倫理指南提出一個(gè)重要的觀點(diǎn)——如果受試者充分了解PRO數(shù)據(jù)收集的價(jià)值和數(shù)據(jù)將被如何使用，其是有可能愿意完成冗長(zhǎng)的問(wèn)卷的［22］。就這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，基于研究目標(biāo)人群的意見(jiàn)選擇問(wèn)卷比較可靠，這與PRO倫理指南中推薦條目12（陪護(hù)人和/或公眾的意見(jiàn)是如何被納入PRO研究設(shè)計(jì)的？如果沒(méi)有征求或采納意見(jiàn)，如何解釋合理性？）有一定的相通性，即在設(shè)計(jì)研究方案時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)患者和/或公眾參與。這也是保證臨床研究符合倫理要求的前提條件。患者基于自身生活經(jīng)驗(yàn)為研究提供寶貴見(jiàn)解，有助于確保研究符合其需求和被其認(rèn)可；而公眾可從社會(huì)角度針對(duì)研究與患者需求的相關(guān)性提出更廣泛的見(jiàn)解［23-24］。

在數(shù)據(jù)管理方面，PRO倫理指南中推薦條目11〔在受試者沒(méi)有能力或無(wú)法自己報(bào)告PRO數(shù)據(jù)的背景下，要明確PRO問(wèn)卷將如何被完成和管理（如代理報(bào)告）〕還談到應(yīng)當(dāng)保護(hù)行為能力不足的受試者（如年幼的兒童和認(rèn)知受損的成人）在臨床研究中的利益。針對(duì)這類(lèi)人群，PRO評(píng)估的目標(biāo)或假設(shè)同樣需要被明確定義，PRO評(píng)估的原理亦要清晰，并且其不應(yīng)被毫無(wú)道理地排除在相關(guān)研究之外。在設(shè)計(jì)研究方案時(shí)，研究人員要考慮到這類(lèi)人群可能存在代理報(bào)告（患者的代理人將自己設(shè)想成患者來(lái)完成報(bào)告）的需求，并要明確代理報(bào)告的適用范圍。PRO倫理指南特別指出，研究者要認(rèn)識(shí)到缺乏或喪失同意參與研究的能力并不總是等同于無(wú)法自主完成PRO評(píng)估（在得到或未得到幫助的情況下），應(yīng)具體說(shuō)明對(duì)此類(lèi)受試者提供的適當(dāng)支持。PRO數(shù)據(jù)缺失的問(wèn)題〔推薦條目13：引入了哪些機(jī)制來(lái)減少PRO數(shù)據(jù)的缺失？如何向受試者解釋這些措施（如通過(guò)應(yīng)用程序提醒/通知、電話隨訪）？〕通常是由方法、運(yùn)營(yíng)、管理和患者等方面的因素綜合造成的［25］。PRO數(shù)據(jù)缺失使結(jié)果的解釋復(fù)雜化，增加了得出無(wú)效結(jié)論的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可導(dǎo)致PRO結(jié)果不予披露［25-26］。雖然并非所有的PRO數(shù)據(jù)缺失問(wèn)題都可以避免，但多種策略有助于減少此類(lèi)問(wèn)題的發(fā)生［17］。PRO倫理指南提出以下建議：（1）使用適合解決研究問(wèn)題的最少數(shù)量的問(wèn)卷；（2）建立標(biāo)準(zhǔn)化和文件化的PRO評(píng)估管理程序；（3）通過(guò)提供最新進(jìn)展或建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，教育或吸引受試者；（4）采取切實(shí)的質(zhì)量保證措施（如監(jiān)測(cè)完成率、提醒受試者即將接受或錯(cuò)過(guò)的評(píng)估）；（5）在每個(gè)中心指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)PRO評(píng)估工作；（6）培訓(xùn)研究團(tuán)隊(duì)人員，以及提供其他管理模式（如提醒、通知和隨訪電話）。在研究方案中，應(yīng)敘述采用何種措施來(lái)減少數(shù)據(jù)丟失［17，27］。

2.3 傳播 公開(kāi)PRO結(jié)果具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。推薦條目14強(qiáng)調(diào)，倫理審查的要點(diǎn)還應(yīng)包括“為公開(kāi)PRO的結(jié)果，提出了哪些宣傳計(jì)劃（如為研究參與者和公眾提供出版物和通俗易懂的摘要）？”。PRO倫理指南指出，PRO數(shù)據(jù)通常被主流或?qū)I(yè)領(lǐng)域的出版物忽略［4］。PRO數(shù)據(jù)報(bào)告的缺失可能會(huì)使結(jié)果的解釋不充分，阻礙研究成果向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化，從而導(dǎo)致藥物、治療手段難以惠及廣大患者，甚至讓醫(yī)務(wù)人員在日常醫(yī)療活動(dòng)中繼續(xù)采取不正確的做法［27］。未披露PRO結(jié)果是對(duì)受試者時(shí)間、精力及貢獻(xiàn)的不尊重。以通俗易懂的語(yǔ)言向患者、受試者和公眾分享PRO結(jié)果的主要內(nèi)容，并在共同決定治療方案時(shí)給予患者權(quán)力，將有助于提高患者的自主權(quán)。因而PRO倫理指南建議，將PRO結(jié)果在研究的主報(bào)告中披露，或在次要出版文件中對(duì)其進(jìn)行報(bào)告，并提供針對(duì)PRO數(shù)據(jù)的詳細(xì)說(shuō)明。

3 討論

PRO倫理指南是基于多國(guó)專(zhuān)家意見(jiàn)達(dá)成的國(guó)際共識(shí)，提出了在設(shè)計(jì)和審查研究方案中PRO相關(guān)內(nèi)容時(shí)需要考慮的倫理問(wèn)題，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了健全倫理設(shè)計(jì)、加強(qiáng)科學(xué)倫理設(shè)計(jì)的必要性。臨床研究都需接受倫理審查，這是普遍共識(shí)，倫理審查的側(cè)重點(diǎn)在于審查受試者的利益和權(quán)益是否被侵害。以往倫理委員會(huì)進(jìn)行倫理審查時(shí)會(huì)將目光放在侵入性操作，以及隨訪補(bǔ)貼、賠付標(biāo)準(zhǔn)是否符合市場(chǎng)規(guī)律等方面［8］。雖然PRO評(píng)估中不存在這些傳統(tǒng)問(wèn)題（對(duì)受試者造成軀體傷害、侵入性操作，以及因返院隨訪耗費(fèi)大量的時(shí)間、精力），但研究者卻忽略了完成PRO評(píng)估對(duì)受試者而言本身就是一種負(fù)擔(dān)。隨意使用PRO會(huì)導(dǎo)致結(jié)果難以解釋?zhuān)踔敛挥枧叮@種不科學(xué)的做法不僅造成了資源浪費(fèi)，也未遵循倫理規(guī)范。

PRO倫理指南強(qiáng)調(diào)，研究者應(yīng)能對(duì)“為什么收集PRO”“使用PRO的依據(jù)”和“使用PRO來(lái)具體研究何問(wèn)題”等問(wèn)題做出非常明確的回答。由于PRO具有主觀性較強(qiáng)的特點(diǎn)，在選定其作為結(jié)局指標(biāo)之時(shí)就需要對(duì)自我統(tǒng)一性、組間同質(zhì)性問(wèn)題進(jìn)行充分考量。一旦出現(xiàn)因筆誤要修改原始數(shù)據(jù)的情況，可能會(huì)引來(lái)監(jiān)察、核查人員的質(zhì)疑，同時(shí)向其解釋修改的原因亦較為困難。因而對(duì)于以注冊(cè)上市為目的的臨床試驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)十分謹(jǐn)慎地考慮選用何種評(píng)估工具，如何設(shè)計(jì)和實(shí)施整個(gè)PRO評(píng)估的流程和計(jì)劃，如何培訓(xùn)研究人員和指導(dǎo)受試者科學(xué)且規(guī)范地完成評(píng)估，這將有助于提高PRO數(shù)據(jù)的質(zhì)量。PRO倫理指南開(kāi)發(fā)的特點(diǎn)在于：以PRO為背景，充分參考了研究小組、倫理委員會(huì)、患者、受試者和公眾的意見(jiàn)。因此不難看出，PRO倫理指南提出的要求是無(wú)法僅通過(guò)修改PRO評(píng)估的流程和計(jì)劃就能達(dá)到的，而是需要對(duì)研究方案進(jìn)行綜合調(diào)整。

PRO倫理指南也存在一定的局限性。PRO倫理指南工作組是在檢索與PRO倫理相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合2018年頒布的SPIRIT-PRO指南中相關(guān)條目的內(nèi)容，遴選出23個(gè)初始推薦條目的，故無(wú)法排除還有一些與PRO倫理相關(guān)的重要內(nèi)容未被列入其中的可能性。例如：隨著越來(lái)越多的研究者采用電子化的方式收集PRO數(shù)據(jù)（尤其是委托第三方或服務(wù)平臺(tái)協(xié)助開(kāi)展數(shù)據(jù)采集工作），受試者個(gè)人信息被泄露的風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越高。2021年我國(guó)新頒布實(shí)施的《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》強(qiáng)調(diào)了在互聯(lián)網(wǎng)“大數(shù)據(jù)”的時(shí)代下，要加強(qiáng)、重視對(duì)個(gè)人信息的保護(hù)。已有部分申辦方針對(duì)個(gè)人信息可能被采集這一問(wèn)題采取了單獨(dú)進(jìn)行知情同意這一措施。而PRO倫理指南并未針對(duì)此內(nèi)容提供推薦意見(jiàn)。其次，在文獻(xiàn)回顧部分，文獻(xiàn)檢索時(shí)限截至2020年3月。隨著更多研究數(shù)據(jù)的披露，不排除會(huì)有新的倫理問(wèn)題不斷出現(xiàn)。中國(guó)的研究者也需要以動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)、審慎地審視PRO倫理指南推薦的各個(gè)條目。最后，某些推薦意見(jiàn)可能不適用于所有類(lèi)型的試驗(yàn)，研究人員需要具體問(wèn)題具體分析，而不能以一概全或僅刻板遵守。

PRO倫理指南為研究人員提供了一個(gè)參考框架，為研究人員在設(shè)計(jì)方案時(shí)規(guī)劃清晰的倫理落腳點(diǎn)提供了參考，也使其在提交倫理審查申請(qǐng)前就能明確知曉如何應(yīng)對(duì)將要面對(duì)的質(zhì)疑。同時(shí)也為倫理委員會(huì)提供了一個(gè)便利的審查研究設(shè)計(jì)的工具，為專(zhuān)家在倫理審查會(huì)議上詳細(xì)討論相關(guān)要點(diǎn)提供了理論支撐。本文對(duì)PRO倫理指南進(jìn)行解讀，旨在為廣大同行提供參考，并引起其對(duì)PRO相關(guān)倫理問(wèn)題的重視。

作者貢獻(xiàn)：周慧負(fù)責(zé)論文的撰寫(xiě)和修訂，并對(duì)文章負(fù)責(zé)；林穎負(fù)責(zé)提出指導(dǎo)意見(jiàn)；周?chē)?guó)進(jìn)負(fù)責(zé)翻譯指南；唐可京負(fù)責(zé)文章的審核；元?jiǎng)偂⒁涁?fù)責(zé)提出文章思路、指導(dǎo)文章撰寫(xiě)、論文修訂，并確認(rèn)了論文最終版，對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。