原發性肝癌患者化療后抗菌藥物的應用及繼發感染的危險因素分析

陶 琳

(商洛市中心醫院感染性疾病科，陜西 商洛 726000)

作為臨床上常見的消化系統惡性腫瘤之一，原發性肝癌通常是指發于肝臟或者肝內膽管系統的惡性腫瘤，是世界第五大常見惡性腫瘤，是我國第四位常見的惡性腫瘤[1-2]。原發性肝癌發病較為隱匿，病情發展極為迅速，患者常伴有肝硬化，存在不同程度的肝功能損傷，導致免疫力降低，治療難度較高[3-4]。臨床常采用手術切除、消融治療、動脈化療栓塞、放射治療以及系統抗腫瘤治療等手段進行治療，大多數患者就診時病情往往已達到中晚期或發生了肝外轉移，錯過了最佳切除時機[5-6]。近年來，肝動脈化療栓塞術(Transarterial chemoembolization，TACE)具有創傷小、不良反應少而被廣泛應用于治療原發性肝癌，但有研究顯示術后感染的發生率改善并不顯著，對患者預后以及生活質量產生嚴重影響，因此如何降低患者術后繼發感染的發生率顯得尤為重要[7-8]。為了改善患者預后、降低感染，臨床上會常規預防性應用抗菌藥物，基于此，本文主要是探究原發性肝癌患者術后抗菌藥物的應用情況，同時分析患者術后繼發感染的危險因素，進而控制相關危險因素而降低術后感染的風險，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2021年4月于本院采用TACE術進行治療的120例原發性肝癌患者作為研究對象，其中男89例，女31例，年齡24～83歲，平均(59.85±6.43)歲，并根據其術后是否發生感染見其分為感染組(33例)和非感染組(87例)。其中感染組男24例，女9例，年齡48～77歲，平均(61.18±7.64)歲；非感染組男65例，女22例，年齡47～76歲，平均(59.34±5.88)歲。病例納入標準：①所有患者均符合《原發性肝癌診療規范(2019年版)》[9]中的診斷標準，且經影像學檢查、病理組織學檢查確診；②所有患者均接受TACE治療；③患者自愿配合本次研究；④患者及其家屬對本研究知情同意；⑤患者臨床資料完整。排除標準：①繼發性肝癌患者；②合并其他部位惡性腫瘤及腦部疾病史患者；③患有認知功能及語言功能障礙患者；④術前有局部或者全身感染患者；⑤術前使用免疫抑制藥物或者抗生素藥物患者；⑥合并有凝血功能異常及免疫性疾病患者；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧依從性差，不配合此次研究者。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究獲得醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 手術方法 術前對所有患者實施各項常規檢查，同時選用CT或者MRI影像學檢查以及病理組織學檢查進行確診。所有患者均接收TACE：借用DSA導向，選用Seldinger法自患者股動脈進行穿刺，將導管引入腫瘤供血動脈進行血管造影，明確供血動脈以及腫瘤血管分布狀況后，進行插管操作，并根據腫瘤血管直徑灌注適當比例的化療藥物或者栓塞藥物，10～30 mg的吡柔比星(國藥準字 H10930106)與5～30 ml的碘化油(國藥準字H31021603)充分混合。完成栓塞后再次進行血管造影，必要時追加藥物劑量。術后對患者進行常規護理，記錄患者抗菌藥物使用情況以及術后繼發感染情況。

1.3 調查方法及收集指標

1.3.1 患者基本資料：記錄所研究對象的性別、年齡、體重指數(BMI)、有無吸煙史等一般資料，同時記錄患者Child-Turcotte-Pugh(CTP)分級、是否合并肝硬化、是否合并糖尿病、是否存在肝外轉移、是否有胸腔積液、腫瘤數目等疾病情況。

1.3.2 術前檢查指標：術前采用BS-380型全自動生化分析儀(九州通醫藥集團股份有限公司)測定患者血清白蛋白(Alb)、白細胞計數(WBC)、血紅蛋白(Hb)水平。

1.3.3 抗菌藥物應用：記錄患者抗菌藥物的使用情況，主要包括藥物種類、藥物名稱、用藥劑量等。

1.3.4 術后狀況統計：記錄患者術后繼發感染的發生情況，感染標準參考《醫院感染診斷標準》[10]執行，主要包括切口感染、肺部感染、血流感染、腹膜炎以及泌尿感染等，感染由兩名臨床專業醫師進行獨立確認，意見出現分歧時交由醫院感染科管理專家進行確認。

2 結 果

2.1 原發性肝癌患者TACE術后抗菌藥物應用情況 所有研究對象在TACE術后共使用386次抗菌藥物，其中應用一代頭孢菌素243次(62.95%)，二代頭孢菌素56次(14.51%)，三代頭孢菌素63次(16.32%)，氟喹諾酮類24次(6.22%)，見表1。

表1 原發性肝癌患者TACE術后抗菌藥物使用情況

2.2 患者術后繼發感染發生情況 所有研究對象中術后繼發感染患者33例，未感染患者87例，感染率達到27.50%，其中切口感染12例(36.36%)，肺部感染6例(18.18%)，血流感染5例(15.15%)，腹膜炎6例(18.18%)，泌尿感染4例(12.12%)。

2.3 兩組患者術后繼發感染的相關危險因素單因素分析 感染組研究對象有吸煙史15例(45.45%)、合并糖尿病11例(33.33%)、合并肝外轉移10例(30.30%)、有胸腔積液9例(27.27%)占比均高于非感染組；感染組患者CTP評分高5例(15.15%)、合并肝硬化3例(9.09%)、高水平白細胞計數22例(66.67%)、低水平Alb23例(69.70%)以及低水平Hb21例(63.64%)占比均低于非感染組，比較差異均具有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后繼發感染的相關危險因素單因素分析[例(%)]

2.4 患者術后感染影響因素Logistic回歸分析 以研究對象有吸煙史、CTP評分高、合并肝硬化、合并糖尿病、合并肝外轉移、有胸腔積液、高水平白細胞計數、高水平血清白蛋白、高水平血紅蛋白為自變量，以研究對象術后是否有繼發感染為因變量進行Logistic回歸分析，結果見表3，患者有吸煙史、CTP評分高、合并肝硬化、合并糖尿病、合并肝外轉移、有胸腔積液、高水平白細胞計數、低水平血清白蛋白、低水平血紅蛋白均是其術后繼發感染的獨立危險因素(均P<0.05)。

表3 患者術后感染影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

TACE作為一種血管介入治療手段，已被公認為是臨床治療晚期肝癌的最佳方法，但相關報道發現，患者術后常會有發熱、惡心等化療栓塞綜合征，且大多數患者因應用化療藥物造成機體免疫力降低，因此臨床上會預防性的對患者使用抗菌藥物來改善患者預后[11-12]。在頭孢菌素中，對葡萄球菌殺菌效果最強的為一代頭孢菌素，對革蘭氏陰性腸道桿菌殺菌效果最好的為三代頭孢菌素，而二代頭孢菌素對患者胃腸功能影響較小，且能夠減輕藥物對肝腎器官的影響，因此臨床應用率較高[13-14]。本研究結果顯示，原發性肝癌患者術后應用較多的抗菌藥物為一代頭孢菌素中的頭孢唑林，說明在臨床治療過程中，外科醫師習慣使用抗菌藥物來達到預防感染的目的，對手術操作的嚴謹過程以及無菌條件重視度不夠，臨床治療過程應加強抗菌藥物的監管，進一步規范抗菌藥物的應用。

原發性肝癌患者進行 TACE手術治療后，生存率明顯提高，且患者生活質量得到了明顯改善[15-16]。但由于患者肝功能受到嚴重損害，機體免疫力嚴重降低，治療過程中藥物使得患者出現各種并發癥，可能會導致肝功能受損加重，如若受到病原菌侵襲，會產生肺部感染、切口感染、血流感染、泌尿感染以及腹膜炎等繼發感染[17-18]。本研究顯示，患者術后繼發感染的發生率為27.50%，且繼發感染的發生與患者有無吸煙史、CTP分級、是否合并肝硬化、是否合并糖尿病、是否存在肝外轉移、有無胸腔積液以及白細胞計數、血清白蛋白、血紅蛋白水平等因素有關。煙草中的尼古丁和一氧化碳會刺激呼吸道，引發患者支氣管炎癥，對機體耗氧量和可獲得性之間的平衡狀態造成破壞，促進肝纖維化以及肝硬化，進而導致肺部感染幾率增加；當患者CTP評分較高或發生肝外轉移時，表示病情越嚴重，肝癌惡性程度越高，機體免疫力越低，越容易發生感染；合并有肝硬化的患者本身發生自發性腹膜炎的幾率較高，腹水或胸腔積液的存在均會影響患者血液循環以及呼吸循環，從而誘發或加重肺部感染；合并糖尿病患者由于體內炎癥反應較嚴重、血糖較高，容易產生細菌感染，增加繼發感染的風險[19-20]。患者體內WBC水平較高更易發生繼發感染，這可能與肝臟壞死以及機體內部存在潛在病灶有關；Hb對于維持機體免疫系統的穩定具有重要作用，低水平的Hb會增加機體的炎癥反應，進而引發感染；Alb參與體內脂肪代謝，低水平的Alb一方面會影響血漿滲透壓，導致患者發生肺水腫，另一方面會影響患者肝臟儲備功能，減弱機體免疫力，增加感染的幾率[21]。

綜上所述，臨床上采用TACE術治療原發性肝癌患者時，需加強抗菌藥物的監管，規范抗菌藥物的應用。患者有無吸煙史、CTP分級、是否合并肝硬化、是否合并糖尿病、是否存在肝外轉移、有無胸腔積液以及高水平WBC、低水平Hb、低水平Alb等均是患者術后繼發感染的獨立危險因素，臨床上應對以上各因素采取相應的預防措施進行干預，以降低患者術后繼發感染的發生率，提高TACE手術治療的安全性和有效性。