初產婦壓力性尿失禁患病率及產后干預研究

郭玉琳，王榆平，思美麗，李海香，朱 靜，曹麗芬

(榆林市第二醫院婦科，陜西 榆林 719000)

尿失禁(Urinary incontinence，UI)是世界五大疾病之一，指客觀存在的尿控失常，尿液不自主的自尿道口漏出，主要分為急迫性尿失禁(Urge urinary incontinence,UUI)、壓力性尿失禁(Stress urinary incontinence，SUI)、混合性尿失禁(Mixed urinary incontinence,MUI)，其中60%以上為SUI。SUI是指在沒有逼尿肌收縮的狀態下，尿動力學檢查有壓力性漏尿的現象[1]，SUI是女性產后并發癥之一，當打噴嚏、咳嗽、大笑、劇烈運動時腹壓增高，呈現尿液不自主地從尿道口流出，給患者日常生活和精神心理造成顯著的影響，導致患者焦慮、羞愧、抑郁等心理問題的出現，嚴重影響患者的工作、社交及生活質量，發病原因盆底肌損傷，與患者妊娠、陰道分娩密切相關[2-3]。有統計研究表明我國成年女性尿失禁患病率為30.9%，而其中有18.9%的患者為SUI[4]。目前針對SUI尚無療效確切的藥物可以治療，主要治療方式為輕度患者采取保守治療，重度患者采取手術治療[5]，盆底肌功能鍛煉是目前最常用且最經濟方便的保守治療方法，同時也是年輕女性產后的主要鍛煉方法之一[6]。

早在1948年，阿諾·凱格爾醫師發明了一種運動方法：鍛煉恥-尾骨肌肉群，以達到增加尿道阻力、加強盆底肌功能，從而改善尿失禁癥狀,被稱為凱格爾運動，目前已經成為盆底肌鍛煉的最廣泛的方式。凱格爾訓練是指患者通過主動有意識地收縮和舒張訓練盆底肌肉群，需較長的治療周期才能達到理想的效果[7]。生物反饋聯合電刺激是利用盆底肌生物反饋刺激儀將電刺激與生物反饋結合在一起的治療方法。電刺激是指利用脈沖電流刺激盆底肌肉及其周圍神經，提高盆底神經肌肉的興奮性，增強盆底肌功能，改善尿道開閉功能。生物反饋是利用聲音或視覺信號來向患者反饋自己的當前盆底肌肉活動情況，幫助患者開展正確、高效的盆底肌訓練[8-9]。本研究針對榆林市及周邊地區初產婦產后SUI的患病率調查，對產后尿失禁患者進行早期不同方式干預治療后的療效分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年10月至2020年10月選擇我市及周邊地區具有當地戶籍或固定居住在當地5年以上，年齡>20歲的經陰道分娩的初產女性為調查對象。發放問卷并由經過培訓的調查員采用現場問答、測量及填寫問卷的方式，對個體調查對象進行問卷調查。病例納入標準：①單胎初產婦；②分娩孕周37～41周；③在榆林市及周邊居住時間達5年以上。排除標準：①大月份引產史；②慢性咳嗽患者；③具有尿失禁及盆底功能障礙病史；④有盆腔及腹腔手術史；⑤合并生殖系統疾病者。隨機調查2600例初產婦，獲取符合標準的有效問卷2100例，其中明確診斷為壓力性尿失禁為患者270例，根據患者意愿自主選擇治療方式，分為兩組。對照組為在專業醫生指導后自行居家自行盆底功能鍛煉；觀察組進行生物反饋電刺激方法治療。

1.2 治療方法 對照組給予盆底肌訓練(PFMT)又稱為凱格爾運動。參照如下方法實施：排空膀胱，持續收縮盆底肌(即縮肛運動)不少于3 s，松弛休息2～6 s，連續做15～30 min，每天重復3遍；或每天做150～200次縮肛運動。在醫師指導下鍛煉8周；觀察組給予生物反饋電刺激(電刺激頻率5～50Hz每次治療20 min 生物反饋+15 min電刺激，每周治療2次，共15次)，治療后評估療效。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前后的尿失禁生活質量評分(IQOL)、1 h尿墊實驗漏尿量及盆底功能障礙問卷(PFDI-20)評分。比較兩組治療前后漏尿量，采用1 h尿墊試驗檢測。具體操作如下：預先放置經稱重的尿墊，試驗開始15 min內飲水500 ml，之后30 min反復行走，并上下臺階，最后15 min內坐立10次，用力咳嗽10次，原地跑步1 min，撿拾地面物品5次，用自來水洗手1 min，結束試驗時稱重尿墊，減去試驗前重量即為漏尿量。漏尿量>1 g為陽性；1 g<漏尿量<2 g為輕度漏尿；2 g≤漏尿量≤10 g為中度漏尿；漏尿量>10 g為重度漏尿。尿失禁生活質量問卷(I-QOL)分別涉及尿失禁對生活不同方面的影響：行為受限、社會心理影響以及社交障礙，總分110分，評分越高表示患者生活質量越高。盆底功能障礙問卷(PFDI-20)評分，其評分越低說明其生活質量越好。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后I-QOL評分比較 兩組患者治療前尿失禁評分無統計學差異(P>0.05)，兩組患者治療后尿失禁治療評分較治療前均有明顯改善，差異有統計學意義，觀察組治療后尿失禁評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后I-QOL評分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后1 h漏尿量比較 兩組患者治療前1 h漏尿量比較無統計學差異(均P>0.05)，兩組患者治療后1 h漏尿量較治療前均有明顯改善，差異有統計學意義，觀察組治療后1 h漏尿量明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后1 h漏尿量比較(g)

2.3 兩組患者治療前后PFDI-20評分 兩組患者治療前PFDI-20評分無統計學差異(均P>0.05)，兩組患者治療后PFDI-20評分較治療前均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組治療后PFDI-20評分顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后PFDI-20評分比較(分)

3 討 論

盆底肌是盆腔結構的重要組成部分，是一群能夠支撐和承托女性子宮、膀胱、直腸等臟器的肌肉，具有控制排便、排尿、維持陰道收縮等功能。損傷后會發生漏尿、尿失禁、慢性盆腔痛及盆腔臟器如膀胱子宮甚至直腸的脫垂等。女性不可避免的妊娠和分娩經歷，對盆底結構有不同程度的損傷。產后盆底損傷導致的盆底功能障礙癥狀中以壓力性尿失禁最為常見。女性妊娠時因生理變化、盆腔重力影響、盆腔結構發現變化，分娩時盆底肌部分撕裂，特別是合并羊水過多、巨大兒、產程時間過長、產鉗操作、會陰撕裂、肥胖等會對盆底肌肉、韌帶，筋膜組織及神經分支造成較大損傷。致使盆底肌強度、支持、收縮力下降，局部解剖結構破壞，特別是膀胱尿道后角度發生改變，部分尿道橫紋肌失去神經營養支持，再加上患者產后不注重盆底肌訓練，不進行盆底康復，導致不同程度的產后尿失禁、盆腔痛、盆腔器官脫垂等[10-11]。其發病率出現隨著年齡的增長而不斷增高的態勢，除了妊娠、分娩造成的盆底肌的松弛及尿道括約肌功能下降、破壞盆底神經的完整性，還有雌激素水平的下降加重了肌肉松弛癥狀，壓力性尿失禁進一步加重，嚴重影響女性的生活質量和身心健康[12-14]。

壓力性尿失禁目前無特效藥，多項研究顯示非手術治療的一線治療方法是盆底肌康復訓練[15]。盆底康復方法主要有盆底肌肉鍛煉(凱格爾運動)、電刺激、生物反饋等治療[16]。凱格爾運動又叫骨盆運動，鍛煉恥骨尾骨陰道肌力，預防及治療產后陰道松弛、產后漏尿、盆底臟器脫垂等癥狀發生。其優點是隨時隨地都可以鍛煉，方便、療效肯定，而且無需治療費用。但是治療效果根據患者的依從性及理解、接受能力而存在較大差異，大部分患者不易把控鍛煉的方式與力度，不能長期堅持，難以達到預期效果[17]。生物反饋電刺激是近年來治療盆底功能障礙的新方法且在臨床中廣泛應用，是借助電刺激生物反饋治療儀，刺激并接收患者的肌電/生物反饋信號，指導患者有效訓練盆底肌。電刺激是陰道中的電極形成電流刺激神經的傳出、傳入纖維、盆底肌肉收縮、加強尿道及膀胱頸的支撐閉合作用，抑制逼尿肌的興奮性，從而改善盆底功能[18-20]。生物反饋是應用傳感器監測患者肌肉運動情況并顯示于屏幕上，讓患者更直觀地了解自己運動訓練情況，結合醫生的指導，引導患者迅速的掌握正確科學的鍛煉盆底肌方法，從而達到最佳的治療效果[19-21]。

近年來，利用生物反饋聯合電刺激可指導患者對自身盆底肌肉群運動的掌握，相應肌群得到及時正確有效的鍛煉，對女性壓力性尿失禁有較為顯著的治療效果[22-23]。本研究結果顯示，觀察組治療后漏尿情況、尿失禁評分、盆底功能障礙評分顯著優于對照組，差異有統計學意義(均P<0.001)，提示治療產后壓力性尿失禁，盆底生物反饋電刺激較單純凱格爾運動效果顯著，副作用少而且無創，可作為臨床一線保守治療方式。綜上所述，產后壓力性尿失禁需盡早干預治療，療效確切。應用生物反饋電刺激治療產后女性壓力性尿失禁可顯著緩解患者漏尿癥狀、改善盆底功能、提高生活質量，可作為非手術治療壓力性尿失禁患者的首選治療方案。