低血鉀在DeBakeyⅠ型主動脈夾層和其他類型主動脈夾層患者中的差異及臨床意義

李皓洋，王 佳，王美雪，嚴琴琴

(1．西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安 710077；2.西安醫(yī)學院，陜西 西安 710068)

急性主動脈夾層(Acute aortic dissection，AAD)是威脅患者生命的急危重癥，其病死率高，已嚴重威脅到人們的生命健康，在未經(jīng)治療的患者中，癥狀出現(xiàn)后每小時的致死率為1%～2%。因此，其迅速和正確的診斷是至關重要的，以增加患者的生存機會，并防止嚴重的并發(fā)癥。在我國，隨著人口老齡化加快等原因，主動脈夾層的發(fā)病率有逐年上升的趨勢，急性主動脈夾層的年發(fā)病率為2.8/10萬，且男性明顯高于女性(3.7/10萬與1.5/10萬)[1]。2019年有研究表明，估計每年主動脈夾層的發(fā)病率為5～30例/100萬人，死亡絕對數(shù)字在上升。在心血管研究中，血鉀和心血管疾病的關系研究廣泛，入院血清鉀的水平與心力衰竭[2]、心肌梗死[3-5]、主動脈夾層[6]患者住院和長期病死率有相關性。心血管疾病有諸多共有的危險因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等[7-8]。有研究指出急性心肌梗死會引起低血鉀，發(fā)生率約23.2%，低血鉀是心肌梗死的獨立危險因素[9]。但目前，關于低血鉀與主動脈夾層分型的關系研究鮮少。因此，本研究通過比較發(fā)病24 h內(nèi)就診的不同類型的主動脈夾層患者的臨床血液指標的差異，以探究Ⅰ型主動脈夾層和其他類型夾層間低血鉀是否存在顯著差異及影響差異性的可能原因，以期為臨床診治提供指導。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2014年1月至2022年3月發(fā)病24 h內(nèi)就診于西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院的64例Ⅰ型夾層和165例其他類型夾層的患者,分為Ⅰ型夾層組(n=46例)和其他類型夾層組(n=165例)。分型依據(jù)DeBakey分型，根據(jù)破口位置及AD累及范圍分為3型。Ⅰ型：破口位于升主動脈，AD遠端累及主動脈弓和(或)降主動脈；Ⅱ型：破口位于升主動脈且AD僅累及升主動脈；Ⅲ型：破口位于降主動脈在左鎖骨下動脈開口遠端，并向遠端擴展，可直至腹主動脈。其中Ⅲa型僅累及降主動脈，Ⅲb型累及胸、腹主動脈。病例納入標準：①年齡 18～80歲；②經(jīng) CT 血管造影(CTA)、磁共振血管成像(MRI)、介入或外科手術確診為AAD；③發(fā)病時間≤24 h。排除標準：有嚴重腎功能不全、腎衰、肝功能不全、感染、消化道出血、原發(fā)性醛固酮增多癥；發(fā)病前使用髓袢利尿藥、噻嗪類利尿劑及服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類降壓藥物；嚴重的嘔吐、腹瀉。本研究經(jīng)西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 比較兩組的一般情況:性別、年齡、吸煙、飲酒、頸動脈斑塊、高血壓、糖尿病、冠心病；血液生化指標:血鉀、血鈉、血氯、纖維蛋白原、血糖、D-二聚體[10]、糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、肌酸激酶同工酶(CKMB)、C反應蛋白(CRP)、腦利鈉肽前體(pro-BNP)、超敏肌鈣蛋白，所有入組患者的血液生化指標均在發(fā)病24 h以內(nèi)采集。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 Ⅰ型夾層組和其他類型夾層組年齡、性別、吸煙、飲酒、頸動脈斑塊、高血壓及糖尿病發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),與其他類型夾層相比，Ⅰ型主動脈夾層組中既往冠心病發(fā)病率顯著偏多，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組電解質(zhì)和生化指標水平比較 Ⅰ型組和其他類型組血鉀、血鈉、血氯水平比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表2。Ⅰ型主動脈夾層的總膽固醇、低密度脂蛋白水平低于其他類型夾層，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。Ⅰ型主動脈夾層的CRP水平高于其他類型夾層，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。纖維蛋白原、血糖、D-二聚體、糖化血紅蛋白、甘油三酯、CKMB、pro-BNP、超敏肌鈣蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表3。

表2 兩組電解質(zhì)水平比較(mmol/L)

表3 兩組血液生化指標水平比較

續(xù) 表

2.3 Ⅰ型夾層組和其他類型夾層組的Logistic回歸分析 以夾層類型為因變量，年齡、性別、吸煙、飲酒、頸動脈斑塊、高血壓、糖尿病、冠心病、血糖[11]、血鉀、血鈉、血氯、白細胞、糖化血紅蛋白、超敏肌鈣蛋白、CK-MB、pro-BNP作為變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示：存在低血鉀(OR:3.195，95%CI:1.257～8.119)及冠心病病史(OR:6.72，95%CI:3.225～14.005)的患者在Ⅰ型夾層中的相對危險度偏高，發(fā)生Ⅰ型夾層的風險偏大。

2.4 不同血鉀區(qū)間Ⅰ型夾層組和其他類型夾層組血鉀水平比較 按血鉀水平分為低血鉀(<3.5 mmol/L)、正常血鉀(3.5～5.3 mmol/L)、高血鉀(>5.3 mmol/L)，比較在不同血鉀區(qū)間時Ⅰ型組和其他類型組血鉀水平的差異。其中低血鉀時,Ⅰ型主動脈夾層組的血鉀水平(3.00±0.28)低于其他類型夾層組的血鉀值(3.17±0.23)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),正常血鉀和高血鉀水平在兩組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表4 。

表4 兩組不同血鉀水平比較(mmol/L)

2.5 兩組不同血鉀水平比較 比較Ⅰ型夾層組和其他類型夾層組發(fā)生低血鉀、正常血鉀、高血鉀率的差異。其中Ⅰ型夾層組的低血鉀率為50%、其他類型夾層組低血鉀率為32.1%，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；Ⅰ型夾層組的正常血鉀率為48.4%、其他類型組正常血鉀率為66.1%,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中Ⅰ型夾層組的高血鉀率為1.6%、其他類型夾層組高血鉀率為1.8%，比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表5。

表5 兩組不同血鉀水平比較[例(%)]

3 討 論

目前，關于血鉀水平與主動脈夾層之間的關系研究較少。關于低血鉀在Ⅰ型主動脈夾層和其他類型夾層的差異性目前仍未知。本研究通過比較發(fā)病24 h內(nèi)就診的Ⅰ型夾層和其他類型夾層患者的一般臨床資料、血液生化指標及電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)雖然許多因素在Ⅰ型夾層組和其他類型組之間有顯著差異，經(jīng) Logistic回歸分析排除混雜因素的影響后，其中僅低血鉀、及冠心病與Ⅰ型夾層顯著相關。

本研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型夾層組中50%伴有低血鉀，而其他類型組的低鉀血癥發(fā)生率僅32.1%，Ⅰ型夾層組的低血鉀發(fā)生率明顯高于其他類型夾層組。且Ⅰ型夾層組患者較其他類型患者發(fā)生低血鉀后，血鉀數(shù)值更低，低血鉀嚴重程度更大。

本研究中Ⅰ型夾層組患者較其他類型患者更易發(fā)生低血鉀，且發(fā)生低血鉀后血鉀數(shù)值更低，低血鉀嚴重程度大。可能的原因是Ⅰ型主動脈夾層較其他類型主動脈夾層更嚴重且容易并發(fā)重要臟器供血不足(心、腎、肝功能不全及休克)及胸腔積血、腹膜后積血等影響血鉀。器官灌注不良是一種嚴重的急性主動脈夾層并發(fā)癥，器官灌注不良發(fā)生率在 16%～34%之間[12]，選擇個體化手術策略，盡快恢復組織器官再灌注，對改善患者早期預后至關重要[13]。Ⅰ型主動脈夾層患者的冠狀動脈常常受假腔壓迫甚至發(fā)生撕裂[14],然而他們的心電圖及酶學表現(xiàn)往往是陰性，而急性心肌梗死易發(fā)生充血性心力衰竭，心力衰竭常伴電解質(zhì)紊亂[15]，以低鉀血癥最為常見[16-17]。本研究患者低血鉀發(fā)生率高，可能是發(fā)病初期的患者處于應激狀態(tài)，交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活導致兒茶酚胺水平升高，兒茶酚胺可刺激β2受體。激活的β2受體可以刺激Na+-K+-ATP酶活性，促使鉀離子從細胞外轉(zhuǎn)入肌肉及肝細胞內(nèi)，從而使血鉀降低。也可能是下丘腦-垂體腎上腺軸刺激醛固酮分泌增多，使排鉀增多[6]。 在主動脈夾層的早期應激性高血糖增多，使胰島素分泌增加，促進鉀進入細胞內(nèi)，導致低血鉀。這種現(xiàn)象也可以解釋為什么我們研究隊列中超過二分之一的患者在入院時出現(xiàn)低鉀血癥。

此外，與其他類型夾層組相比，Ⅰ型夾層組發(fā)生冠心病(OR:6.72，95%CI:3.225～14.005)的風險也較大。Ⅰ型夾層組和其他類型夾層組的冠心病發(fā)生率分別是56.3%和26.2%。Ⅰ型主動脈夾層目前尚無明確的病因,可能的誘因之一是主動脈組織動脈粥樣硬化的改變[18]。血管動脈粥樣硬化是血管損傷的危險因素[19]，而冠心病是冠脈動脈粥樣硬化引起的血管管腔狹窄或閉塞而導致的心肌缺血。考慮為Ⅰ型夾層組血管硬化程度更大，可能先表現(xiàn)為冠狀動脈的病變。換句話說，動脈粥樣硬化的控制與治療對于主動脈夾層的預防、治療、預后有著全面的影響，是最基本和最不能忽視的治療和預防手段。

相關研究表明，入院時血清鉀水平與住院和長期病死率呈U型關系。鉀水平在<3.5～4.5 mmol/L是院內(nèi)和長期死亡的危險因素[6]。在發(fā)病早期，Ⅰ型主動脈夾層相比其他類型主動脈夾層低鉀血癥的程度更深，故發(fā)病早期對出現(xiàn)低血鉀且低血鉀程度較大的夾層患者需要警惕Ⅰ型夾層的發(fā)生，并針對不同類型的主動脈夾層制定不同的補鉀方案變得十分有意義。此外，低鉀血癥也會增加患者死亡風險[20]，及時診斷和治療低血鉀將使Ⅰ型主動脈夾層者進一步獲益。然而，這是第一個以相對充足的樣本量調(diào)查低血鉀在Ⅰ型主動脈夾層和其他類型夾層差異的研究。而目前主動脈疾病的指南并不強調(diào)鉀的管理[21]。這些發(fā)現(xiàn)可能是對AAD患者血清鉀管理的一個“呼吁”,未來需要來自大型多中心隊列的證實。以期提高接診醫(yī)生對Ⅰ型主動脈夾層低血鉀嚴重程度的認識。

本研究還存在一定局限性：①本研究為回顧性研究，收集的數(shù)據(jù)來源于單中心，可能會產(chǎn)生偏移；②本研究因入組的Ⅰ型主動脈夾層患者較其他類型夾層的患者少，不排除數(shù)據(jù)偏琦的可能；③本研究欠缺一定的空白對照，及更為細致的血鉀分組。下一步，課題組需要采集多中心數(shù)據(jù)進行更全面、深入的研究，進一步擴大樣本量，驗證研究的準確性，并納入冠心病、心衰等對照，探究血鉀在不同心血管疾病中的差異。并進一步探討低血鉀的嚴重程度對急性主動脈夾層患者的診治及預后的預測價值。