基于無監督算法的DRG細分組在編碼高套上的應用研究

盧洪滿

（易聯眾信息技術股份有限公司，福建 廈門 361008）

未來全國醫保將基本上實現以DRG支付方式為主的綜合付費方式，這種新型支付方式與傳統的醫保按項目支付方式不同，將深刻影響醫療機構的醫療行為。按DRG支付方式（即打包付費，一種病種付費金額不變）支付，可能會導致醫療機構通過填寫相近的診斷，將原來分到較低費用的細分組，升級到較高費用的細分組中，從而獲取更多利潤，該現象被稱為編碼高套或者診斷升級[1]。

1 DRG分組原理

DRG是用于衡量醫療服務質量效率以及進行醫保支付的一個重要工具。DRG實質上是一種病例組合分類方案，即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。按照《國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）分組方案》，DRG分組流程框架如圖1所示。

圖1 DRG分組流程圖

2 使用TF-IDF和關聯規則等無監督學習 算法生成編碼高套規則集的原理步驟

本文主要以DRG為研究對象，探索在同一核心疾病診斷相關分組（以下簡稱：ADRG）內，不同的治療方式對于進入不同細分組會產生不同的規則，然后在這些規則中利用算法找出能代表本細分組的典型規則即形成本細分組特有的治療方案，接著利用這些治療方案在本核心組中病情更嚴重的細分組中進行校驗，從而判斷病情更嚴重的細分組是否存在編碼高套行為。根據國家醫保局關于西藥的編碼規則，我們獲取了前面3個部分，10位編碼[2]。編碼規則如圖2所示。

圖2 西藥編碼規則

使用關聯規則算法獲取支持度為0.02的治療方案，并將治療方案進行重新命名歸類，從而形成該細分組的治療方案集；然后以核心組為上下文（整體），計算每個治療方案在每個細分組中的TF-IDF值，從而找出最能體現出該細分組的典型治理方案，從而形成規則集；之后在新入組的病案中，根據規則集來判斷其是否診斷升級。具體流程如圖3所示。

圖3 DRG細分組診斷升級預警流程圖

3 以高血壓病組為例，無監督學習算法 在DRGs細分組上的應用

首先對該病組的使用/治療項目進行選擇，本次主要研究的是治療方案，因此選擇的項目是西藥、手術治療和經血管介入治療3大類，排除了診察、檢查、耗材等其他輔助型治療項目。同時對西藥的種類進行標準化處理，去除劑型、商品名，統一歸到通用名即化學名，這樣大大減少了病組使用項目同時又不影響治療結果，如阿托伐他汀鈣、立普妥、美達信，其中阿托伐他汀鈣是通用名稱。通過標準化處理治療項目，該項目使用759類治療項目，其中包括38類手術類項目[3]。其藥物使用前20名的如圖4所示。

圖4 高血壓病組前20位用藥情況圖

高血壓病組手術類項目使用前5的項目如圖5所示。

圖5 高血壓病組手術類前5種項目圖

對每個細分組使用數據挖掘算法關聯規則生成細分組治療方案。在無并發癥合并癥組（以下簡稱低組）中，我們設定的支持度為0.25%，規則中至少需要出現3個項目，（出現規則頻率分析）其中，高血壓低組方案項目個數頻率如圖6所示。

圖6 高血壓低組方案項目個數頻率圖

方案中出現的項目最高有10類項目，出現頻率為1個；方案中有3類項目最多，有7 094個，其中出現頻率前五的方案如表1所示。

表1 高血壓低組前5治療方式表

對有輕微并發癥合并癥組（以下簡稱中組）及有嚴重并發癥合并癥組（以下簡稱高組）也同樣生成治療方案，之后根據TF-IDF算法，判斷哪些治療方案在低組中更具有代表型，由于本組細分組共三組，對應一個治療方案在一個組出現，兩個組出現及三個組全部出現設置了三個不同的權限值（IDF），分別為0.48，0.18和0。如果一個方案在所有的細分組中都出現的話，就不能代表本組，而在兩個組中出現，則賦予權限值為0.18，即有一定的代表；只在本組出現，則權重值最高[4]。低組部分治療方案對應的TF-IDF值如表2所示。

表2 高血壓低組治療方案前5TF-IDF值表

這些治療方案可以作為低組典型的治療方案，權重都是0.48，都只是在低組中出現，而且都不在中、高組中出現，此種情況共有159條方案。對治療方案的藥物進一步分析可以得知，整個治療方案是手術加藥物治療，并且是屬于病情不算嚴重的治療方案，符合在高血壓低組的特性，因而這些治療方案可以作為高血壓病組無并發癥合并癥組的編碼高套規則庫。當一個病例分到ADRG是高血壓病組，同時是在中、高組時，可以通過該病例使用的項目跟編碼高套庫進行比對，如果發現該病例使用的項目存在編碼高套規則庫中，則該病例存在編碼高套行為，即可對該病例進行預警或者事后醫保稽查。同理，中組共產生131條治療方案[5]，部分治療方案如表3所示。

表3 高血壓中組治療方案前5TF-IDF值表

通過對治療項目分析，在這些治療方案中，除去高血壓病組需要治療的項目外，這些方案基本上都是對高血壓并發癥合并癥的治療，高血壓的并發癥包括心、腦、腎等靶器官的損害，如冠心病、高血壓性心臟病、高血壓腎病、眼底的損害以及高血壓相關的腦部疾病等。從這些藥物治療的適應癥來看，也驗證了符合輕微并發癥合并癥。同樣如果包含這些方案的病例被分到高組中，就可能存在編碼高套的嫌疑，可重點關注[6]。

4 結束語

當然醫療行為是相當復雜的，不同年齡、性別、身體健康情況都可能影響治療方案的選擇，不能一概而論，要綜合所有情況給出針對具體患者的個性化治療方案，本文只是從眾多的病例中挖掘出一些規律、特性供醫保監管部門參考，減少人工查看患者病程，以提高監管效率。■