保留左結腸動脈腹腔鏡全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的臨床觀察分析

焦宏博 王雪維

(寶雞市中心醫院，陜西 寶雞 721001)

直腸癌主要是指直腸乙狀結腸交界部位到齒狀線部位的癌癥，在消化系統惡性腫瘤中較為常見[1]。手術是當前臨床治療直腸癌的重要方式，并且伴隨腹腔鏡技術的進步，利用腹腔鏡開展直腸癌根治性手術在臨床得到廣泛應用。其中全直腸系膜切除手術通過臨床廣泛實踐，在中低位直腸癌中被認為是重要的治療方式[2]。腹腔鏡直腸癌系膜切除手術期間，針對腸系膜下動脈和分支存在兩種處理方式，其中一種是保留左結腸動脈并實施低位結扎，另一種是不保留左結腸動脈并實施高位結扎[3]。兩項手術方式均存在一定可操作性，但是在手術后治療效果方面尚未完全明確。本文旨在分析中低位直腸癌患者開展保留左結腸動脈腹腔鏡全直腸系膜切除手術治療的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2022年1月我院收治的中低位直腸癌患者100例，隨機分為常規組和試驗組，各50例。常規組男30例，女20例；年齡(57.82±6.32)歲；TNM分期：0期30例，Ⅰ期13例，Ⅱ期7例；組織學分型：腺鱗癌20例，腺癌23例，未分化癌7例。試驗組男29例，女21例；年齡(57.90±6.41)歲；TNM分期：0期29例，Ⅰ期14例，Ⅱ期7例；組織學分型：腺鱗癌19例，腺癌24例，未分化癌7例。納入標準：在開展各項臨床檢查后，全部患者均被確診為直腸癌[4]；經直腸指檢以及腸鏡等檢查均被診斷成中低位，腫瘤同肛緣之間距離不足12 cm[5]；患者及其家屬同意，自愿簽訂醫療文書。排除標準：伴有腎、肺、肝以及心基礎疾病的危重癥患者；在手術前已經發生遠處臟器轉移或是存在腹腔廣泛種植轉移；合并腸穿孔或腸梗阻等急癥者；機體凝血功能存在嚴重障礙情況者。本院專家在對研究內容審核后表示符合醫學倫理要求。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 全部患者均選擇尾側中間作為手術入路，開展腹腔鏡直腸癌根治手術治療，開展全直腸系膜切除，同時針對相應淋巴結進行清掃。手術措施有：(1)麻醉方式選擇全身麻醉，待患者麻醉成功后將體位調整為頭低足高截石位，常規建立人工氣腹，手術選擇五孔法。(2)牽拉乙狀結腸至中線部位，并將乙狀結腸系膜同后腹膜交界線切開，進入Toldt,s間隙，同時向內側銳性游離，于Toldt,s筋膜以及Gerota筋膜間向上向外側分離；朝頭側分離到腸系膜下動脈根部以及胰尾下緣，向尾側分離到骶骨胛水平，充分游離降結腸以及乙狀結腸系膜。其中常規組患者在根部將腸系膜下動脈結扎并切斷，不保留左結腸動脈，同時針對腸系膜下血管根部淋巴結實施清掃。試驗組患者則沿著系膜緣裸化腸系膜下動脈，分別顯露左結腸動脈以及乙狀結腸或是直腸上動脈，針對血管四周脂肪以及淋巴結進行清掃，保留左結腸動脈，在分叉下方1 cm部位切斷腸系膜下動脈。之后兩組患者均將直腸腫瘤切除，同時重建腸道，完成吻合重建腸道后，觀察吻合口遠端和近端血運是否正常，針對疑似血運不佳者需進行末端回腸造口手術治療。

1.3觀察指標 比較兩組患者手術期間出血量以及手術、腸道功能恢復時間，患者淋巴結清掃數量以及手術前后血流灌注時間；患者并發癥出現情況。

2 結 果

2.1兩組手術期間各指標比較 兩組患者手術期間出血量、手術時間、腸道功能恢復時間、淋巴結清掃數量以及手術前后血流灌注時間對比均無明顯差異(t=0.188、0.372、0.632、0.366、0.056、1.141，P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術期間出血量、手術時間、腸道功能恢復時間、淋巴結清掃數量以及手術前后血流灌注時間比較

2.2兩組患者并發癥出現情況 常規組出現腸梗阻6例、吻合口感染3例、吻合口出血2例、吻合口瘺6例，發生率為34.00%；試驗組出現性功能障礙1例、排尿障礙2例、吻合口感染1例，發生率為8.00%。試驗組患者并發癥發生率低于常規組(χ2=10.187，P<0.05)。

3 討 論

手術是當前臨床治療直腸癌的重要方式，對于中低位直腸癌，臨床通常選擇全直腸系膜切除手術治療，手術切除范圍相對較大。由于65%～80%的患者會發生直腸周圍局部病變，包含直腸四周直接浸潤以及腸周淋巴結轉移或直腸血管四周淋巴結轉移情況，上述局部病變均處于盆腔臟層筋膜范圍內[6]。因此，實施全直腸系膜切除，能夠將直腸腫瘤以及直腸系膜內播散的癌組織全部處理，進而能夠降低疾病復發率，延長患者生存時間[7]。但是目前臨床對是否需要保留左結腸動脈尚未形成統一結論，仍需開展深入分析。針對腸系膜下動脈結扎位置以及腸系膜根部淋巴結處理情況，臨床存在一定爭議，形成保留或不保留左結腸動脈的兩種手術方式。雷恒洪等[8]研究結果發現，保留左結腸動脈組患者吻合口漏出現率明顯低于不保留左結腸動脈，因此其認為對于中低位直腸癌患者開展保留左結腸動脈手術治療，能夠減少并發癥。本文結果顯示，在手術期間出血量、手術時間、腸道功能恢復時間、淋巴結清掃數量以及手術前后血流灌注時間方面，兩組比較無顯著差異；在并發癥發生率方面，試驗組顯著低于常規組。分析發現，不保留左結腸動脈將會對吻合端血運造成影響，在機體腸道血液供應系統內，左結腸動脈能夠為橫結腸左半、結腸左曲以及降結腸提供血液，另外當結腸動脈細小或是在缺如狀況下，同樣能夠替代部分結腸動脈血供[9]；另外，當腸系膜上動脈發生栓塞情況時，左結腸動脈同樣能夠為乙狀結腸、降結腸以及結腸左曲提供血液；所以在開展直腸癌根治手術時，將左結腸動脈切除后，吻合端血液供應只能通過腸道邊緣動脈弓提供，另外吻合端血運狀態也會有一定下降，使得吻合口瘺發生；并且術后有良好的血液供應，同樣能夠減少由于血運異常而導致的血運性腸梗阻。

綜上所述，中低位直腸癌患者開展保留左結腸動脈腹腔鏡全直腸系膜切除手術治療，能夠減少并發癥，發揮一定干預效果。