硬膜外腔麻醉對妊娠血小板減少癥患者纖維蛋白原定量、PT和APTT的影響分析

魏錦莉 杜克信

(1.西安新長安婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，陜西 西安 710000；2.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710038)

妊娠血小板減少癥(GT)是女性在妊娠期檢查過程中首次(既往無血小板減少病史)發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L、抗血小板抗體陰性、肝腎及凝血功能在正常范圍內(nèi)[1]。大部分GT患者臨床癥狀及特征可在分娩結(jié)束后數(shù)周內(nèi)消失，但在剖宮產(chǎn)手術(shù)中不可避免會損傷機(jī)體組織，導(dǎo)致創(chuàng)面出現(xiàn)滲血過多等情況，且若患者血小板計(jì)數(shù)<20×109/L可繼發(fā)自發(fā)性出血，亦可影響手術(shù)及麻醉效果[2]。合理的麻醉方案可減少剖宮產(chǎn)手術(shù)對機(jī)體凝血功能的影響，本文旨在分析GT患者采用全麻、硬膜外腔麻醉的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年4月本院收治的妊娠血小板減少癥患者80例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各40例。觀察組年齡21～36歲，平均(27.14±2.42)歲；孕周37～41周，平均(38.61±1.11)周；BMI 18～25 kg/m2，平均(21.42±1.42)kg/m2。對照組年齡21～37歲，平均(27.24±2.14)歲；孕周37～41周，平均(38.42±1.24)周，BMI 18～25 kg/m2，平均(21.34±1.25)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：血小板計(jì)數(shù)<100×109/L者；滿足麻醉指征者；心功能正常者；抗血小板抗體陰性者；肝腎及凝血功能等機(jī)能正常者；自愿入組并簽署“知情同意書”者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常者；既往存在凝血病史者；嚴(yán)重肝腎系統(tǒng)疾病者；交流及溝通障礙者；臨床資料丟失者；自愿退出本次研究者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組給予全身麻醉：靜脈注射0.01 mg/kg鹽酸戊乙奎醚(H20051948，成都力思特制藥股份有限公司，1 mL：0.5 mg)、2.5 mg/kg丙泊酚(H20040079，四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，10 mL：0.1 g)、0.3 mg/kg 順苯阿曲庫銨(H20060869，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，10 mg)、0.3 μg/kg舒芬太尼(H20054172，宜昌人福藥業(yè)有限公司，2 mL：100 μg)進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)麻醉，3 min后進(jìn)行氣管內(nèi)插管麻醉，在連接麻醉機(jī)后進(jìn)行機(jī)械通氣，術(shù)中以吸入七氟醚維持麻醉，并根據(jù)患者情況及手術(shù)需求追加阿曲庫銨劑量。觀察組給予硬膜外腔麻醉：在L3-4椎間隙行硬膜外穿刺，注入1.5 %利多卡因5 mL(H20044620，華北制藥股份有限公司，5 mL：0.1 g)，待麻醉平面穩(wěn)定后行氣管插管，麻醉誘導(dǎo)和維持用藥、方法同對照組。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)前、麻醉后0.5 h、術(shù)后0.5 h采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘正中靜脈血3 mL，采用全自動凝血分析儀及配套試劑盒檢測纖維蛋白原定量(FIB)、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分激活凝血酶時(shí)間(APTT)[3]。記錄兩組出血量均值、24 h出血量均值。評價(jià)新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評分[4]。

2 結(jié) 果

2.1兩組FIB、APTT、PT凝血指標(biāo)比較 治療前兩組患者FIB、APTT、PT凝血指標(biāo)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.141、0.062、0.040，P>0.05)，麻醉后0.5 h、術(shù)后0.5 h觀察組FIB水平低于對照組相應(yīng)指標(biāo)水平(t=5.325、6.409，P<0.05)，APTT高于對照組相應(yīng)水平(t=2.272、3.765，P<0.05)，PT與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.461、0.078，P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間段FIB、APTT、PT凝血指標(biāo)比較

2.2兩組患者出血量比較 觀察組患者出血量均值、24 h出血量均值分別為(318.85±93.44)mL、(53.41±10.11)mL，均低于對照組(369.87±103.41)mL、(64.59±13.11)mL(t=2.315、4.271，P<0.05)。

2.3兩組患者出生后Apgar評分比較 觀察組出生后1 min、5 min的Apgar評分分別為(8.70±1.31)分、(9.24±0.61)分，與對照組的(8.71±1.32)分、(9.02±0.81)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.034、1.372，P>0.05)。

3 討 論

臨床證實(shí)影響圍手術(shù)期凝血功能的因素較多，其中麻醉屬于重要因素之一，但不同麻醉方案對凝血功能影響不同，國外有研究[5]指出硬膜外腔麻醉的應(yīng)用可避免機(jī)體術(shù)后出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，亦可在一定程度上降低術(shù)后血栓、肺栓塞等發(fā)生率，確保手術(shù)安全性及有效性。GT患者本身血液中血小板含量便低于正常人群，一旦術(shù)中麻醉方案選擇不當(dāng)可增加出血量，不僅可影響手術(shù)及麻醉效果，亦可繼發(fā)自發(fā)性出血威脅母嬰安全性，因此在對此類患者實(shí)施麻醉前需明確血小板減少病因，結(jié)合其實(shí)際情況進(jìn)行術(shù)前處置[6]。其次GT多見于妊娠中晚期[7]，此時(shí)機(jī)體內(nèi)血容量會增加25%～50%，其中血漿占50%～60%，血細(xì)胞占10%～20%，因此血液呈現(xiàn)稀釋狀態(tài)，臨床認(rèn)為非產(chǎn)科患者機(jī)體血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L便可發(fā)生滲血，低于20×109/L便可出現(xiàn)自發(fā)性出血，雖然孕晚期產(chǎn)婦不能以此為標(biāo)準(zhǔn)，但可作為參考方案，盡可能在產(chǎn)前通過各種手段將體內(nèi)血小板計(jì)數(shù)控制在50×109/L以上，確保手術(shù)及麻醉安全性。

本文結(jié)果顯示，麻醉后0.5 h、術(shù)后0.5 h觀察組FIB低于對照組，APTT高于對照組(P<0.05)，PT與對照組相比無差異(P>0.05)，由此證實(shí)硬膜外腔麻醉較全身麻醉更能控制GT患者凝血功能。分析原因如下，手術(shù)對機(jī)體造成的損傷不易影響外源性凝血途徑，因此麻醉后術(shù)中患者體內(nèi)PT保持在相對穩(wěn)定的狀態(tài)下；全麻后APTT下降可能是剖宮產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施可對患者下肢靜脈血流速度產(chǎn)生影響，導(dǎo)致其血液凝固狀態(tài)增強(qiáng)[8]；FIB屬于急性期產(chǎn)物，在手術(shù)等應(yīng)激因素刺激下可升高[9]，但本文結(jié)果顯示觀察組FIB低于對照組，證實(shí)相較于全麻手術(shù)，硬膜外腔麻醉能有效地改善GT患者的凝血狀態(tài)，主要是硬膜外腔麻醉過程中局麻藥物可通過硬膜外腔部分吸收進(jìn)入血液[10]，有效減少血小板粘附、聚集、釋放反應(yīng)，繼而達(dá)到抑制凝血的目的；其次該麻醉方案可全面激活血小板膜糖蛋白，致使體內(nèi)血小板產(chǎn)生聚集，達(dá)到降低出血量的目的，這與本文結(jié)果中觀察組出血量均值、24 h出血量均值低于對照組結(jié)果一致。

綜上所述，GT患者在剖宮產(chǎn)手術(shù)中選擇硬膜外腔麻醉可降低對凝血功能影響，結(jié)合數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)該麻醉方案可降低出血量，減少手術(shù)及麻醉對新生兒影響，值得借鑒及參考。