急性共同性內斜視患者的臨床特點及手術治療效果分析

雷新平，李瑤，陳雪藝，唐艷

1.寶雞市人民醫院眼科，陜西 寶雞 721000；2 新疆醫科大學第一附屬醫院眼科，新疆 烏魯木齊 830000

急性共同性內斜視(acute acquired concomitant esotropia，AACE)屬于眼球運動異常，是較為少見的一種共同性內斜視，在成人及大齡兒童中均會出現[1]。臨床特點呈現出急性發病、眼位偏斜伴有復視等，往往發病年齡比較大，在兒童斜視中占比0.3%[2]。伴隨電子智能產品的不斷升級及人們對其依賴程度的不斷增加，特別是新型冠狀病毒肺炎發生后線上學習、工作方式的應用，患有AACE 的人數不斷增加[3]。斜視一方面能夠改變患者的外觀，另一方面，若發生于兒童時期，會導致斜視性弱視、視功能下降等雙眼視功能不足，若發生于成人時期，則會引發視物重影等癥狀，進而影響患者的生活和工作質量[4-5]。本研究回顧性分析近年來在我院接受治療的ACCE患者的臨床資料，分析ACCE患者臨床特點及手術治療效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年4 月至2021年12月在寶雞市人民醫院接受治療的120例ACCE患者的臨床資料。納入標準：(1)臨床資料完整；(2)突發內斜視，同時合并同側復視；(3)復視像間距于各個方向均相等。排除標準：(1)患有神經系統疾病；(2)伴有眼外肌麻痹體征。120 例患者中男性96 例，女性24例；年齡11～39歲，平均(24.38±5.26)歲；發病時間6～69個月，平均(21.26±5.28)個月。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 (1)臨床特點調查：全部患者均填寫基本信息，包括年齡、性別、近距離(1/3 m)用眼狀況、病史(外傷史、家族史及弱視治療遮蓋史等)。實施睫狀肌麻痹驗光，超過12歲的患者選擇復方托吡卡胺滴眼液點眼，隔10 min/次，共4次，不滿12歲的患者選擇硫酸阿托品眼用凝膠1%點眼，每天3 次，共3 d，之后開展視網膜檢影驗光，用等效球鏡度(球鏡度數同0.5倍的柱鏡度數之和)表示屈光度。各診斷眼位上斜視度與三級視功能選擇同視機檢查。近立體視選擇Titmus 立體視圖檢查，選擇三棱鏡交替遮蓋法對患者的注視調節性視標時第一眼位的遠近斜視度進行檢查。(2)手術方式：降低近距離用眼時間及保守治療后，待復視程度及斜視度穩定超過6 個月后進行手術治療。按照患者平均斜視度，依據全矯制定手術量，+30～45△的患者開展雙眼內直肌后徙術，+50～60△的患者開展外直肌折疊縮短及單眼內直肌后徙術，超過+60△的患者開展單眼外直肌折疊縮短及雙眼內直肌后徙術。局部及表面麻醉后，對術眼內直肌同角膜緣之間的距離進行測量，同時聯合患者自覺復視程度、眼球運動及眼位對手術方案進行調整。

1.3 觀察指標 (1)手術后，分析所有患者治療療效、Titmus 檢查結果。(2)觀察隨訪6 個月后患者的復發狀況，分析手術方案調整量與術眼內直肌同角膜緣間距的相關性。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0 統計軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差()表示，兩兩比較采用t檢驗，采用Pearson 相關性分析手術方案調整量與術眼內直肌同角膜緣間距的相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ACCE患者的臨床特點 120例患者均無弱視治療遮蓋、家族遺傳及眼部外傷史，神經內科及顱腦CT檢查均為陰性；伴有輕度近視12例、中度近視60例、高度近視48例，平均等效球鏡(-5.68±5.13)D；發病前，平均每天近距離(1/3 m)用眼時間為(9.26±1.61)h，平均持續時間(6.11±2.05)個月；平均近距離(1/3 m)斜視度(32.00±7.32)PD，遠距離(6 m)斜視度平均(30.00±9.81)PD，平均遠、近距離斜視度比較差異無統計學意義(t=1.790，P=0.075)；Titmus檢查結果顯示，無近立體視患者68例、80"～800"患者30例、不足60''患者22例。

2.2 ACCE 患者手術治療效果 120 例患者手術治療后眼位均為正位，且復視消失；手術方案調整量與術眼內直肌同角膜緣間距的相關性分析顯示，二者為正相關關系(r=0.724，P＜0.001)；所有患者隨訪6 個月后都未復發，且視覺功能都有程度不同的恢復；術后Titmus檢查結果顯示，無近立體視13例、80"～800"患者60例、不足60"患者47例。典型病例圖片見圖1。

圖1 患者，男，9歲，以雙眼重影半年為主訴入院，查角膜熒光-15°，雙眼球各方向運動不受限，三棱鏡檢查提示看遠=看近，右注=左注-25 PD

3 討論

AACE 屬于突然發作的一種內斜視，具有非調節性，好發于視覺功能已完成發育的人群，所以，通常伴有視混淆或雙眼復視癥狀，嚴重影響患者的生活質量[6]。AACE 的癥狀呈現為屈光不正度數較小、未見感染性及腫瘤性疾病、雙眼復視，于內直肌后退術后會有良好恢復[7]。伴隨電子智能產品的不斷推廣，特別是新型冠狀病毒肺炎發生后線上學習、工作方式的應用，患有AACE 的患者不斷增加[8]。因此本研究分析AACE 的臨床特征及手術治療體會，使臨床工作者了解并重視這一疾病。

本研究中，所有患者在發病之前每日近距離用眼均＞6 h，這同武櫻等[9]的研究結果相同。雙眼的集合、調節屬于聯動過程，目標物近距離的刺激使集合、調節同時進行，所以AACE 可能與目標物近距離刺激引發的集合、調節不正常有關。

本研究結果顯示，全部患者均發生麻痹性斜視，這是較為常見的一種復視癥狀，同時，本研究所選對象均是眼球近乎完全發育的年長兒童或完全發育的成人。雖然患者近距離用眼，然而由于調節緊張導致的雙眼集合較少，所以內斜可能同內轉異常有關。除此之外，本研究還發現，大部分患者為中高度近視，等效球鏡平均(-5.73±5.09)D。一些患者從不佩戴眼鏡，長時間近距離注視物體的調節需求同調節滯后間的矛盾會導致ACCE，這同陳曉斌等[10]的研究結果類似。

遠、近距離斜視度相近或相同為AACE 的臨床特征之一，雙眼于正常視覺功能狀態下注視遠物，眼睛會輕度分開，同時處于調節放松狀態，若注視近物時，眼睛會向內匯聚且動用調節[11]。本次研究中，雖然全部患者均有長時間近距離用眼需求，然而并未出現較多的調節性集合，所以不正常的內斜視可能同非調節集合導致的眼外肌-神經協調不正常相關。之外，本研究還顯示，斜視度小且伴有近視卻不配戴眼鏡的患者，只有看向遠處時才出現復視癥狀，看向近處時存在融合功能。近視卻不戴眼鏡的患者因為長時間調節滯后，極易導致消極的調節性聚散及融像儲備缺乏，出現ACCE后，就會表現為分開不足狀態。

本研究在選擇Titmus 測試圖對近立體視進行檢查時，斜視度較小的患者會表現出精細立體視，但是斜視度較大的患者表現為缺失。若斜視度較小，物像仍然會落于兩眼Panum 區，使部分立體視得以保留，大腦的融合功能也能保持有限的眼睛同時視功能，因此斜視度較小的患者在看向近物時未見雙眼復視。但是，斜視度較大時，物像會大于兩眼Panum區，使立體視覺缺失完全，同時融合機制也小時，進而呈現出雙眼復視癥狀。

若患者斜視度較大、無法適應棱鏡或不能經三棱鏡完成矯正時，可通過手術干預[8]。本研究120例在確診后，通過保守干預，在復視程度及斜視度穩定超過6個月后進行手術治療。本次研究中，所有患者的手術量均依據內斜視全矯手術(普通)進行設計，手術過程中發現內直肌附著點略靠前55例，且同角膜緣的距離超過5.5 mm，全部患者于術前排除甲亢，提示AACE可能同解剖因素不正常相關。可能由于長期近距離用眼、內直肌止點靠前或持續收縮引發肥大，同時它的力量較強，內直肌內轉功能不能被外直肌有效抵抗，進而表現出斜視癥狀，且眼外肌形態于斜視進展過程中發揮重要作用[12-13]。本次研究于術后聯合患者自覺復視程度、眼球運動、眼位等情況對方案進行調整，實現術后看近外隱斜、看遠內隱斜的目的。Pearson 相關性分析顯示，手術方案調整量同術眼內直肌同角膜緣之間的距離為正相關關系，所以，手術中能夠以其作為方案調整的參考。

綜上所述，本組ACCE 患者長時間近距離用眼均超過6 h，且伴有中度近視，臨床癥狀呈現為雙眼復視，然而其眼球運動正常，遠、近距離斜視度差異小，全矯手術為合理手術方案，可于術中聯合術眼內直肌同角膜緣之間的距離對手術量進行調整。