改良宮頸縫合成形術在CINⅡ～Ⅲ宮頸錐形切除術后縫合中的應用

李勁，王之珺，吳靈，巫灣，章君蘭，代寧寧

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二八醫院婦產科，海南 ?？?571159

宮頸上皮內瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)干預為宮頸浸潤癌預防的關鍵方式之一，其中宮頸錐形切除術為常用干預術式，它包括電刀錐切術、冷刀錐切術、宮頸環形電切術等，宮頸環形電切術切除病變范圍小，有殘留病灶風險，且復發率較高，冷刀錐切術出血量明顯增多，電刀錐切術經過不斷改進后，具有操作簡單、便捷等優勢，然而其術后出血量多及發生感染的概率較高[1-2]。因此，降低電刀錐切術術中出血量及并發癥發生率，可提高其應用價值。目前，應用于電刀錐切術中的止血方式主要是在錐切進行縫扎止血、填塞止血、電外科止血等[3]。相關文獻顯示，縫合止血效果顯著優于電凝止血，同時能夠恢復患者的宮頸正常解剖，且可使手術時間縮短[4]。宮頸縫合方式諸多，常見的主要有Sturmdorf 縫合法，即在宮頸3、6、9、12 點方向折疊縫合，效果理想，但是其屬于陰式手術，操作空間有限，附近的縫合較為復雜，對手術技巧要求較高，會使手術時間延長，同時間斷縫合會引發血管漏扎進而造成術后出血[5-6]。相關文獻顯示，改良宮頸縫合成形術應用于宮頸錐形切除術可減少出血量，縮短手術時間[7]?；诖?，本研究將探討改良宮頸縫合成形術在CINⅡ～Ⅲ宮頸錐形切除術后縫合中的應用效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2022年1月于中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二八醫院行宮頸錐形切除術的76 例CINⅡ～Ⅲ患者的臨床資料。納入標準：(1)臨床資料完整；(2)宮頸細胞學結果顯示為CINⅡ～Ⅲ；(3)不具備切除子宮指征。排除標準：(1)合并盆腔炎；(2)伴有急性陰道炎；(3)處于哺乳期、妊娠期；(4)肝腎功能不全。依據縫合方式不同分組，其中42 例采用改良宮頸縫合成形術者納入研究組，34 例采用Sturmdorf 縫合法者納入對照組。對照組患者年齡28～62 歲；平均(42.19±5.81)歲；CINⅢ級20例，CINⅡ級14例。研究組患者年齡27～61歲；平均(42.33±5.92)歲；CINⅢ級25 例，CINⅡ級17 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 所有患者均行宮頸錐形切除術。具體操作方法：用電刀行宮頸錐形切除，宮頸涂抹碘酊后，于宮頸不著色區域外3～5 mm，用折彎45°角的電刀切除宮頸鱗柱交界移行帶周圍及其下部的錐形組織，錐體底面為宮頸外口，錐寬依據宮頸病變部位而決定，錐切深度至少20～25 mm。

1.2.1 研究組 患者接受改良宮頸縫合成形術。具體手術步驟：(1)用強生W9361 0號可吸收線連續圍繞宮頸創面縫合。依次從保留宮頸外側1 點進針，縫至宮頸內口外出針，宮頸外側12點處進針、圍繞宮頸內口外出針，依次逆時針縫合宮頸創面一周，至1 點進針處打結。(2)為防止宮頸創面外翻，加固縫合一道，即從宮頸外側2 點處進針、宮頸創面1 點處出針，后依次為11 點處進針、10 點處出針，8 點處進針、7 點處出針，5 點處進針、4 點處出針，與 2 點處縫線打結，見圖1、圖2和圖3。

圖1 改良宮頸縫合成形術步驟一

圖2 改良宮頸縫合成形術步驟二

圖3 改良宮頸縫合成形術縫合后

1.2.2 對照組 采用Sturmdorf縫合法：錐形切除部分宮頸組織后，用強生W93610 號可吸收線于宮頸管黏膜11點進針，宮頸右側唇11 點出針，宮頸管黏膜9 點進針，宮頸右側唇9 點出針，宮頸管黏膜7 點進針，宮頸右側唇7 點出針。再用另外一根線于宮頸左側唇同法進行“W”形縫合。同側線打結。兩種方法縫合完畢，檢查宮頸有無出血，術畢宮頸內口填塞紗布一細條，48 h 后取出防止宮頸管狹窄，陰道填塞紗布24 h 后取出。術后注意觀察陰道分泌物、陰道出血及宮頸修復等情況，并及時口服抗生素，減少術后感染及宮頸管黏連、狹窄等并發癥發生率，術后1個月、3個月各復查1次，情況正常者以后每半年復查1次。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者手術狀況，包括手術時間、術中與術后出血量、錐底直徑、錐高。(2)隨訪3 個月后分析宮頸塑形滿意度。宮頸彈性好、光滑及質軟，同時新鱗柱有清楚的交界提示療效滿意。若患者出現下述4 種情況就說明不滿意：①棉簽經過宮頸口沒有阻力；②陰道變淺或穹窿黏連；③宮頸外口直徑不足3 mm，且細棉簽不能成功通過；④宮頸口黏膜外翻或顯露面積大。(3)隨訪3個月后，統計所有患者并發癥發生情況，包括延遲出血、發熱、宮頸黏連。其中，延遲出血是指于術后中、晚期，宮頸創面出血，要采取縫扎、壓迫、電凝、熱凝等手段止血；宮頸黏連是指手術后出現經量減少、閉經、經期腹痛等癥狀，復查后發現為宮頸黏連，少數患者通過彩超檢查之后發現宮腔積血或宮腔積液。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術狀況比較 研究組患者的手術時間、術中出血量、術后出血量、錐高明顯短/低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者的錐底直徑比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術狀況比較()

表1 兩組患者的手術狀況比較()

組別對照組研究組t值P值例數34 42手術時間(min)27.06±8.67 22.04±6.11 2.851 0.006術中出血量(mL)18.65±5.53 8.45±2.71 9.841 0.001術后出血量(mL)21.53±4.38 11.55±3.49 11.123 0.001錐底直徑(cm)1.85±0.41 1.81±0.49 0.387 0.700錐高(cm)1.84±0.35 1.46±0.44 4.193 0.001

2.2 兩組患者的宮頸塑形滿意度比較 隨訪3個月后，研究組患者的宮頸塑形滿意度為95.24%，明顯高于對照組的76.47%，差異有統計學意義(χ2=4.266，P=0.039＜0.05)，見表2、圖4和圖5。

表2 兩組患者的宮頸塑形滿意度比較(例)

圖4 術后3個月，行Sturmdorf縫合法患者的宮頸形態

圖5 術后3個月，行改良宮頸縫合成形術患者的宮頸形態

2.3 兩組患者的并發癥比較 隨訪3 個月后，研究組患者的并發癥發生率為4.76%，明顯低于對照組的 26.47%，差異有統計學意義(χ2=5.507，P=0.019＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發癥比較(例)

3 討論

宮頸癌患病率僅低于乳腺癌，然而宮頸癌的患病年齡集中在50 歲左右，遠遠高于乳腺癌患病年齡，因此宮頸癌會對女性的生命健康產生嚴重威脅。人體在感染HPV(高危型)之后，會促進宮頸癌發展，即由CINⅠ級轉變為更高級別[8]。相關文獻顯示，CINⅠ級由于其有較大的消退概率，且發展為高級別CIN的概率極小，只需定期檢查，然而，高級別CIN患者往往需通過手術干預，干預不及時就可能發展為宮頸浸潤癌，CINⅢ級發生宮頸浸潤癌的概率高達45%[9-10]。CIN屬于宮頸癌癌前病變，對其及時進行干預，可顯著提升治愈率。也有相關文獻顯示，即使CIN患者接受手術干預，其患有宮頸浸潤癌的概率也是正常女性的4～5倍[11]。

宮頸錐形切除術屬于干預CIN的有效手段，包括宮頸環形電切術、冷刀錐切、電刀錐切等，宮頸環形電切術切除病變范圍小，有殘留病灶風險，且復發率較高，冷刀錐切術出血量明顯增多，電刀錐切術具有操作簡單、便捷等優勢，然而其術后出血量多及發生感染的概率較高。然而，想要減少手術時間、降低出血量，需重視錐后縫合。Sturmdorf縫合法屬于宮頸錐切術后傳統縫合手段，特點是借助黏膜對創面進行包裹，選擇黏膜卷入手段止血，且會縮短宮頸長度[12]。

相關文獻顯示，髂內動脈可支配宮頸動脈，其中23%屬于陰道動脈，67%屬于子宮動脈，10%屬于膀胱下動脈，上述動脈分支在陰道和宮頸峽部的連接部位互相貫通為網狀[13-14]。宮頸網狀血管分布同子宮體一致，從兩側走向中線，位于宮頸前后壁，且宮頸上段血管多于下段[15]。同本研究觀察到的大部分出血處都位于錐切后左右兩側創面相符。以這一血管分布特征為基礎，行改良宮頸縫合成形術進行縫合，這一術式有以下優勢：一是降低出血量，按照血供特征，使Sturmdorf縫合法中存在的未縫合區域被縫合，降低由于漏扎造成的術后及術中出血，同時將線結打到血供豐富處，能夠使整個宮頸創面進行環狀止血[16]。二是縮短手術時間，因為改良宮頸縫合成形術止血效果顯著，降低了術后觀察時間，進而在一定程度上減少了手術時間。三是改善宮頸塑形，改良宮頸縫合成形術是連續圍繞宮頸創面縫合，且為了防止宮頸創面外翻，加固縫合一道，這不僅利于止血，還能顯著改善宮頸形態。

本研究結果顯示，接受改良宮頸縫合成形術的患者的手術時間、術中出血量、術后出血量、錐高、并發癥發生率明顯短/低于接受Sturmdorf縫合法的患者，且宮頸塑形滿意度明顯高于接受Sturmdorf縫合法的患者，差異有統計學意義(P＜0.05)。這說明改良宮頸縫合成形術不僅能降低出血量、縮短手術時間，還能提升宮頸塑形效果，這在一定程度上論證了上述觀點。

綜上所述，改良宮頸縫合成形術應用于CINⅡ～Ⅲ宮頸錐形切除術后縫合中宮頸塑形好，且出血少，可作為CINⅡ～Ⅲ宮頸錐形切除術后縫合方式首選。