顱內動脈瘤患者術前Hunt-Hess分級、手術時機對血管內栓塞治療預后的影響

張西安，豆濤濤，行治國，袁山旗，王振華，高超，蔣帥，吳昊澤，劉展會

1.西安市第九醫院神經外科，陜西 西安 710000；2.渭南市中心醫院神經外科，陜西 渭南 714000

顱內動脈瘤即腦動脈內腔發生不正常擴大，使動脈壁發生突起，主要是因為腦動脈管壁先天具有缺陷、前內壓力所導致[1]。據有關文獻報道，目前國內顱內動脈瘤發病率約為3%，且近年來發病率和死亡率呈增長趨勢發展。顱內動脈瘤主要發生于中老年人群，對其生活和生理造成一定負面影響[2]。開顱夾閉術和血管內栓塞術是其治療方式[3]。后者有微創性，創傷小、恢復速度快等優勢。然而經臨床實踐發現，該治療方法存在復發、栓塞不完全導致的動脈瘤再次破裂等不良預后情況，進一步對患者健康造成威脅，故尋找影響其術后的預后因素極為重要[4]?；诖?，本文旨在探討顱內動脈瘤患者術前Hunt-Hess 分級、手術時機對血管內栓塞治療預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年3 月至2021年8 月于西安市第九醫院、渭南市中心醫院行血管內栓塞治療的76 例顱內動脈瘤患者為研究對象。納入標準：(1)經數字減影血管造影確診為顱內動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血；(2)凝血功能及免疫功能正常者；(3)臨床資料完整；(4)無相關治療禁忌證。排除標準：(1)心理障礙，無法正常溝通者；(2)存在多發動脈瘤者；(3)無法耐受手術者。76患者中男性18例，女性58例；年齡41～76 歲，平均(59.11±11.41)歲，術前蛛網膜下腔出血分級(術前 Hunt-Hess 分級)：Ⅰ級 4 例，Ⅱ級 8 例，Ⅲ級17例，Ⅳ～Ⅴ47例；預后良好組64例，預后不良組12 例。本研究經西安市第九醫院和渭南市中心醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 血管內栓塞治療方法 采用氣管插管全身麻醉后，穿刺右側股動脈，6F動脈鞘放進股動脈，全身肝素化，將導引導管置入頸內動脈或椎動脈。再次造影確認動脈瘤的位置、大小、瘤頸情況及與周圍血管的關系。在血管造影(DSA)下，將動脈瘤栓塞導管引導至動脈瘤腔內，動脈大小選擇彈簧圈填放動脈瘤。使用雙微導管栓塞，使用支架的術中給予替羅非班防止支架內血栓形成；窄頸動脈瘤采用單純彈簧圈栓塞治療。動脈瘤栓塞完畢后，拔除導引導管，對穿刺點進行壓迫包扎。術后使用支架輔助栓塞的，24 h 后過渡為阿司匹林100 mg 1次/d+氯吡格雷75 mg 1次/d雙聯抗血小板。

1.3 預后評估 所有患者均隨訪6 個月，采取門診及電話復診等方式。應用改良Rankin 評分量表(mRS)評估療效：0 分，完全無癥狀；1 分，有癥狀，但無明顯功能障礙；2分，輕度殘疾；3分，中度殘疾；4分，中重度殘疾；5 分，為重度殘疾；6 分，為死亡[5]。mRS 評分0～2分為預后良好組，3～6分為預后不良組。

1.4 觀察指標 比較預后良好組和預后不良組患者的臨床資料；分析影響顱內動脈瘤患者預后的危險因素。

1.5 統計學方法 應用SPSS21.0 軟件進行數據統計分析.計量資料以平均數±標準差()描表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；采用多元Logistic 回歸分析影響顱內動脈瘤患者預后不良的危險因素。均以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 預后良好組和預后不良組患者的臨床資料比較 兩組患者在性別、年齡、糖尿病、高血壓、動脈瘤直徑及位置、瘤頸方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，但在手術時機、Fisher 分級、術前Hunt-Hess分級方面比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 預后良好組和預后不良組患者的臨床資料比較[例(%)]

2.2 影響顱內動脈瘤患者血管內栓塞治療預后的危險因素 經多元Logistic 回歸分析結果顯示，手術時機、Fisher 分級、術前Hunt-Hess 分級為顱內動脈瘤患者血管內栓塞治療預后不良的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2和表3。

表2 待分析因素的意義及賦值

表3 影響顱內動脈瘤患者血管內栓塞治療預后因素的多元Logistic回歸分析

3 討論

目前血管內栓塞治療是大多數顱內動脈瘤患者的首選治療方案，其手術目的在于利用股動脈穿刺，將纖細的微導管放置于動脈瘤囊內或瘤頸部位，再經過微導管將柔軟的鈦合金彈簧圈送入動脈瘤囊內并將其充滿，使得動脈瘤囊內血流消失，消除再次破裂出血的風險;但該術對術者要求較高，且具有一定復發風險[7-8]。因此，明確影響顱內動脈瘤血管內栓塞治療后預后的危險因素，對判斷患者預后有重要意義。

臨床數據顯示顱內動脈瘤的預后與患者年齡、術前有無其他疾患、動脈瘤大小、部位、性質、手術前臨床分級狀況、手術時間的選擇、有無血管痙攣及其嚴重程度有關，尤其是動脈瘤患者蛛網膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內血腫者均是影響預后的重要因素[9-10]；但鮮少有關于顱內動脈瘤血管內栓治療后預后的危險因素相關報道。李小紅等[11]曾表明適合的治療方案對顱內動脈瘤的預后危險因素具有重要意義。而以往研究中顯示年蛛網膜下腔出血患者中高血壓的患病率高于年輕人，且血壓越高，出血程度越嚴重，說明顱內動脈瘤患者血管內栓塞治療預后與年齡、高血壓有關[12-13]。本次研究結果顯示兩組患者在性別、年齡、糖尿病、高血壓、動脈瘤直徑及位置、瘤頸方面比較差異均無統計學意義，與以往研究不一致原因可能是本次研究標本量、病例具有一定局限性。經多元Logistic回歸分析可知，手術時機、Fisher分級、術前Hunt-Hess分級為顱內動脈瘤患者血管內栓塞治療預后不良的獨立危險因素。術前Hunt-Hess分級是對原發性蛛網膜下腔出血的分級法，臨床往往采用其對動脈瘤性SAH 的臨床狀態進行分級以選擇手術時機和判斷預后[14]。Hunt-Hess分級以腦膜刺激征、神經功能缺損及意識水平程度作為基本要素[15]。國外有研究顯示Hunt-Hess 分級與血管痙攣、腦積水具有一定關系，若其等級越高，則上述情況發生率越高，預后不良風險越高[16]。本次研究中顯示，預后良好組中Hunt-Hess分級中Ⅰ～Ⅱ級患者較多，而預后不良組與之相反，提示術前Hunt-Hess等級越高，其可能發生神經功能障礙，預后較差；說明Hunt-Hess分級與其預后有一定聯系。同時亦有少數學者認為手術時機的選擇也可影響顱內動脈瘤血管內栓塞治療預后，但目前仍存在一定爭議[17]。近年來國內外學者認為早期手術治療能改善患者的預后，主張對于高級別動脈瘤一旦診斷明確，無論采取何種治療方式都應積極早期治療[18]。該病介入治療方案是其推崇方案，其中以血管內栓塞治療為主，但長期采用保守治療易增加腦血管痙攣和再出血的發生，從而對患者健康造成危險[19]。有研究表明早期血管內栓塞接受治療的患者預后明顯優于延遲手術患者[20]。本次研究顯示早期進行血管內栓塞治療其預后情況優于中晚期，提示臨床可術前評估患者病情，在其手術耐受的前提下需盡早完成治療，可有效改善預后，分析原因為手術時機選擇于晚期，不利于徹底清除瘤中血腫，術后會增加并發癥發生率。另外本次研究中顯示Fisher 分級是影響顱內動脈瘤患者血管內栓塞治療預后的危險因素，分析原因可能是Fisher 分級越高，顱內壓越高，血腫體積越大，會增加操作難度。

綜上所述，手術時機、Fisher分級、術前Hunt-Hess分級為顱內動脈瘤患者血管內栓塞治療預后不良的獨立危險因素，但影響顱內動脈瘤患者血管內栓塞治療預后的因素較多，為進一步提高對其預后評估準確性，需進一步擴大樣本行多中心性研究。