血液透析聯合血液灌流治療終末期糖尿病腎病的療效及對患者糖脂代謝、凝血功能指標的影響

李華，雷鑫，王瑛

1.榆林市第一醫院腎病風濕免疫科，陜西 榆林 719000；2.榆林市第一醫院血液凈化科，陜西 榆林 719000；3.漢中市中心醫院內科，陜西 漢中 723000

隨著人們生活水平的提高，人口老齡化的加劇，糖尿病發病率也呈逐年增長的趨勢，最終隨著病情加重進展為終末期糖尿病腎病[1-2]。而終末期糖尿病腎病患者會出現高血壓、心力衰竭等嚴重并發癥，往往需要進行腎臟替代治療，否則將威脅患者生命[3]。目前臨床上常見的腎臟替代治療主要是血液透析，但有相關文獻報道，終末期糖尿病腎病患者常伴有嚴重的并發癥，血液透析能替代腎臟部分排泄功能，排除患者機體內毒素，但在治療過程中受血流動力學、透析膜生物相容性等問題的影響，血液透析對大分子毒素的清除效果欠佳，容易產生不良效果[4-5]。為了提高患者治療效果，眾多學者提出聯合使用灌流技術，且療效良好，但兩者聯合治療終末期糖尿病腎病的具體效果目前缺乏大量循證醫學證據?；诖耍疚膶⒅饕芯垦和肝雎摵涎汗嗔髦委熃K末期糖尿病腎病的療效及對患者糖脂代謝、凝血功能指標的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月至2021年10月榆林市第一醫院收治的88例終末期糖尿病腎病患者的臨床資料。納入標準：(1)均確診為終末期糖尿病腎病[6]；(2)臨床資料齊全；(3)接受維持性透析時間＞6 個月；(4)患者均知曉。排除標準：(1)腫瘤疾病者；(2)有嚴重心腦血管疾病者；(3)有血液疾病者；(4)有其他腎臟疾病；(5)合并嚴重精神疾病者；(6)近期發生急性心血管事件、感染者。根據治療方法不同分組，其中45 例采用血液透析聯合血液灌流治療者納入研究組，43例僅采用血液透析治療者納入對照組。研究組患者中男性 24 例，女性 21 例；年齡 48～69 歲，平均(57.04±4.21)歲；透析時間2～7 年，平均(4.33±1.21)年。對照組患者中男性21例，女性22例；年齡50～70歲，平均(56.91±4.13)歲；透析時間3～8年，平均(4.24±1.13)年。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者給予血液透析治療。具體方法：威海威高血液凈化制品有限公司，聚砜膜透析器HF18[超濾系數50 mL/(h·mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，膜面積為1.8 m2]。血流量設置為200～250 mL/min，低分子肝素(Aspen Pharma Trading Limited；批準文號H20181136)按照100 U/kg 給予抗凝，透析時間設置為4 h，血漿置換液20 L。每周血液透析兩次。

1.2.2 研究組 該組患者給予血液透析聯合血液灌流治療，血液透析方法同對照組。灌流方法：采用健帆HA130型樹脂血液灌流器，產品由柱體、吸附劑(主要為聚苯乙烯中性大孔樹脂)和注射用水組成。(1)灌流前準備。預沖液準備：5%葡萄糖注射液500 mL，含肝素1 250～1 875 U/500 mL 的生理鹽水2 500 mL，含肝素12 500 U 的生理鹽水500 mL，不含肝素的生理鹽水500 mL。(2)預沖。旋開灌流器兩端的蓋帽，排出灌流器內的液體，血液回路的動脈管充滿預沖液后，連接灌流器的動脈端。連接相應的管道，固定。依次用500 mL生理鹽水(選用)、含肝素 1 250～1 875 U/500 mL 的生理鹽水2 500 mL 自下而上預沖灌流器個管路，速度：100 mL/min 的沖洗輕拍灌流器，排凈氣體。含肝素12 500 U 的生理鹽水500 mL，速度：＜50 mL/min 緩慢預沖，排空氣，讓灌流器達到充分肝素化。最后一瓶不含肝素的生理鹽水500 mL沖入管路、灌流器內，排出含肝素的生理鹽水。(3)灌流。選擇雙腔(或三腔)靜脈導管行深靜脈置管，建立循環血路?？鼓捎萌砀嗡胤?，灌流結束后30 min停止追加肝素，血液流速：100～150 mL/min，逐漸增加到200～250 mL/min。灌流時間為2～2.5 h，灌流結束后患者繼續進行血液透析2 h。灌流為每周血液透析兩次后進行血液透析聯合血液灌流一次。流程圖見圖1。

圖1 血液灌流操作流程圖

1.3 觀察指標 (1)臨床療效[7]：治療后評價所有患者的臨床療效。無效：癥狀體征無明顯變化或加重；有效：患者癥狀和體征明顯改善，血肌酐、尿素氮下降，酸中毒及電解質紊亂好轉；顯效：患者癥狀和體征消失，血肌酐、尿素氮下降，酸中毒及電解質紊亂糾正?？傆行?(有效+顯效)/例數。(2)糖脂代謝：記錄兩組患者治療前后的糖脂代謝指標，包括空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。(3)凝血功能：記錄兩組患者治療前后的凝血功能指標，包括凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)。(4)不良反應：比較兩組患者治療期間的低血壓、低血糖、皮膚瘙癢、心律失常等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0 軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 研究組患者的臨床治療總有效率為93.33%，明顯高于對照組的76.74%，差異有統計學意義(χ2=4.806，P=0.028＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的糖脂代謝水平比較 治療后，兩組患者的HDL-C 較治療前均升高，且研究組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；治療后，研究組患者的FPG、TC、TG、LDL-C均較治療前下降，且研究組治療后的FPG、TC、TG、LDL-C水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但對照組治療前后的上述各項指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的糖脂代謝水平比較[()，mmol/L]

表2 兩組患者治療前后的糖脂代謝水平比較[()，mmol/L]

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數FPG TC TG HDL-C LDL-C研究組對照組t值P值治療后2.09±0.48a 3.85±0.47 17.946＜0.001 45 43治療前11.62±3.01 11.52±3.11 0.153 0.879治療后6.59±1.32a 10.98±3.45 7.950 0.001治療前6.26±0.69 6.15±0.78 0.701 0.485治療后4.23±0.59a 5.99±0.67 13.093 0.001治療前2.68±0.91 2.65±0.75 0.168 0.867治療后1.52±0.48a 2.51±0.68 7.919 0.001治療前0.88±0.16 0.87±0.23 0.238 0.813治療后1.91±0.48a 1.04±0.41a 9.123 0.001治療前4.26±1.58 4.12±1.26 0.458 0.648

2.3 兩組患者治療前后的凝血功能比較 兩組患者治療前PT、TT、APTT、FIB 比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的PT、TT、APTT 較治療前降低，FIB 較治療前升高，且研究組患者的PT、TT、APTT 低于對照組，FIB 高于對照組，差異無統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的凝血功能變化比較()

表3 兩組患者治療前后的凝血功能變化比較()

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數APTT(s) PT(s) TT(s) FIB(g/L)研究組對照組t值P值治療后3.71±0.64a 2.42±0.51a 10.427＜0.001 45 43治療前30.88±4.25 31.24±4.26 0.397 0.693治療后25.32±1.52a 27.74±1.66a 7.137 0.001治療前16.98±1.54 17.11±1.84 0.360 0.720治療后11.12±1.13a 14.56±1.47a 12.341 0.001治療前17.05±1.68 17.12±1.69 0.195 0.846治療后12.59±1.32a 14.75±1.11a 8.289 0.001治療前1.88±1.13 1.57±1.28 1.206 0.231

2.4 兩組患者的不良反應比較 研究組不良反應率為4.44%，明顯低于對照組的18.60%，差異有統計學意義(χ2=4.377，P=0.036＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的不良反應比較(例)

3 討論

糖尿病腎病屬于全身微血管病變的一部分，是機體糖代謝異常所引發的腎小球硬化癥，也是導致患者最終發展為終末期腎病的主要原因[8-9]。據統計，在糖尿病患者的病程發展過程中，其中約有35%的患者會出現糖尿病腎病，而糖尿病腎病患者有70%會在15～20年內發展成終末期糖尿病腎病[10-11]。

血液透析是治療相關腎功能障礙類病癥的主要方式之一，主要是運用透析器設備將患者體內血液引流至體外，并利用與正常血液濃度、介質相似的電解質溶液，通過彌散、超濾、對流及吸附等作用在患者體內進行物質交換[12-14]。血液透析對血液中的大分子毒素等無法達到有效清除的效果，而這些大分子毒素等又是引發腎性骨病并發癥的重要原因[15]。在血液灌流治療中使用的灌流裝置配備有固定的吸附劑，當患者的血液在灌注裝置中被置換出，灌注裝置中的固體吸附劑的吸附作用可以促進清除患者血液中的內外毒素、代謝廢物和其他物質[16-17]。血液灌流所用的吸附樹脂屬于球形合成交聯共聚物，具有多孔、吸附容量大、吸附速率快、生物相容性好等優點。據相關研究報道，血液透析聯合血液灌流治療能夠有效調節終末期腎病患者的鈣磷代謝，改善患者的殘余腎功能[18]。本研究選取了88 例終末期糖尿病腎病患者的病例資料進行比較分析，其中對照組為血液透析治療，研究組為血液透析聯合血液灌流治療，通過比較得出，研究組的臨床療效明顯高于對照組，這與既往研究結果相一致[19-20]。利用兩種血液凈化模式互補能夠充分發揮兩種方案的優勢，清除代謝產物和毒素，改善水電解質紊亂，促進內環境穩定，進而提高療效。值得注意的是，連續結合血液灌流時間不得超過6 h，在灌流過程中，醫護人員應注意檢測體外循環管路壓力的變化，同時與血液透析聯用時，需要將灌流器串聯在前，預防凝血。灌流結束后，必要時可使用魚精蛋白和肝素，本研究中研究組糖脂代謝及凝血功能改善水平優于對照組，且對照組患者的糖脂代謝水平與治療前比較無意義，說明單純血液透析治療對患者的糖脂代謝紊亂改善作用并不明顯，而聯合血液灌流治療有助于糾正糖脂代謝紊亂，更有助于患者凝血功能的改善。分析其中緣由為兩種治療方法的協同作用，血液透析并不能完全清除分子毒素，甚至可能誘發一些新的分子毒素，而血液灌流技術吸附速率快、吸收容量大，同時還有特異性吸附作用，可在治療過程中吸附瘦素、甲狀旁腺激素等物質并進行清除，從而改善了患者營養不良等并發癥。本文研究結果顯示，研究組不良反應率低于對照組，說明聯合使用可減少不良反應情況。

綜上所述，對終末期糖尿病腎病患者采用血液透析聯合血液灌流治療可提升臨床療效，促進患者糖脂代謝及凝血功能的改善，且不良反應少，具有臨床使用價值。