加味大柴胡湯輔助治療急性結石性膽囊炎（肝膽濕熱證）的療效觀察

劉衛國 丁曉娟 郁 春

（1.江蘇省淮安市第三人民醫院，江蘇 淮安 223001；2.江蘇省淮安市第二人民醫院，江蘇 淮安 223001）

急性結石性膽囊炎是膽道疾病之一，患者發病時常表現為右上腹疼痛，并伴有惡心、嘔吐等癥狀［1］，嚴重威脅患者生命健康。隨著人們飲食習慣的改變和生活節奏的加快，急性結石性膽囊炎的發病率逐年增長［2］，目前腹腔鏡下膽囊切除術是臨床主要的治療方式，具有創傷小、術后恢復快等優勢，但由于手術會對患者造成一定的創傷，仍需輔助治療以提高療效［3］。近年來中西醫結合治療在急性結石性膽囊炎中應用廣泛［4-5］。中醫學認為該病屬于“膽脹”“脅痛”等范疇，證型以肝膽濕熱證較為常見，大柴胡湯具有疏泄肝膽的功效［6］。因此本研究通過選取60例急性結石性膽囊炎（肝膽濕熱證）患者為研究對象，旨在探討加味大柴胡湯輔助治療急性結石性膽囊炎（肝膽濕熱證）的療效，以期為臨床應用提供參考依據，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫診斷標準參照《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011年版）》中相關內容［7］；中醫診斷標準參照《膽囊炎中醫診療專家共識意見（2017）》［8］中相關內容；中醫辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》肝膽濕熱型的辨證標準。2）納入標準：符合中、西醫診斷標準；辨證為肝膽濕熱證；年齡20～65歲；符合手術指征并耐受手術者；臨床資料完整；簽署知情同意書者。3）排除標準：既往有腹部手術史者；合并嚴重出血傾向者；合并嚴重肝腎功能、心血管疾病者；腹膜炎者；腹腔內嚴重粘連者；合并免疫系統疾病者；入組前參與其他藥物研究者；妊娠期或哺乳期婦女；不耐受手術治療者。

1.2 臨床資料 選取2018年7月至2020年5月淮安市第三人民醫院收治的60例急性結石性膽囊炎肝膽濕熱證患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分成觀察組與對照組各30例。觀察組男性11例，女性19例；年齡24～63歲，平均（48.24±8.13）歲；發病時間3～21 h，平均（6.33±1.31）h。對照組男性13例，女性17例；年齡26～61歲，平均（48.71±8.04）歲；發病時間3～23 h，平均（6.72±1.14）h。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均予禁飲禁食、補液、抗感染等常規措施，行腹腔鏡下膽囊切除術治療，具體步驟為：患者取仰臥位，氣管插管，行全身麻醉后，建立人工氣腹，采用常規四孔法置入腹腔鏡，分離組織后，若膽囊較大需行膽囊切除，若膽囊存在結石，需先取出結石辨認膽囊管進行切除，切除后進行術野徹底清查，放置引流管，放出氣體后將穿刺套拔出，進行常規縫合，術后予以常規抗感染、維持水∕電解質酸堿平衡等措施。觀察組術后另予加味大柴胡湯輔助治療，組成：金錢草30 g，白芍、枳實、厚樸、郁金各20 g，柴胡、虎杖、半夏、生姜各15 g，黃芩、梔子各10 g，大黃、海金沙各5 g。每日1劑，水煎取汁200 mL，分早晚2次溫服，連續治療14 d。

1.4 觀察指標 1）中醫證候積分［9］：對脅痛、發熱、黃疸、舌脈4個癥狀進行評分，按照嚴重程度從無、輕、中、重依次計為0、1、2、3分，得分越高提示癥狀越嚴重。2）炎癥指標：采集兩組治療前后外周空腹靜脈血，酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-8（IL-8）水平。3）記錄兩組肛門排氣時間、發熱緩解時間、疼痛緩解時間及并發癥發生情況。

1.5 療效標準［9］痊愈：中醫證候積分減少率≥95%，臨床癥狀體征基本消失，影像學檢查正常；顯效：中醫證候積分減少率為70%～95%，臨床癥狀體征明顯改善，影像學檢查基本正常；有效：中醫證候積分減少率為30%～70%，臨床癥狀體征有所改善，影像學檢查有所好轉；無效：未達到以上標準者。

1.6 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以（）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用“n（%）”表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫證候積分比較 見表2。兩組治療后脅痛、發熱、黃疸、舌脈癥狀評分較治療前明顯下降（P＜0.05），觀察組治療后脅痛、發熱、黃疸、舌脈癥狀評分明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同時間點比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d脅痛1.85±0.36 1.02±0.29*△0.85±0.23*△0.49±0.18*△1.79±0.42 1.63±0.34*1.14±0.29*0.92±0.21*發熱1.78±0.41 1.15±0.36*△0.74±0.25*△0.38±0.17*△1.84±0.38 1.54±0.35*1.16±0.28*0.87±0.15*黃疸1.29±0.33 0.89±0.23*△0.52±0.19*△0.21±0.03*△1.34±0.28 1.10±0.26*0.84±0.21*0.67±0.12*舌脈1.15±0.28 0.77±0.15*△0.19±0.02*△0.13±1.83*△1.21±0.25 1.04±0.17*0.79±0.15*0.52±0.11*

2.3 兩組治療前后炎癥指標比較 見表3。兩組治療后CRP、TNF-α、IL-8水平較治療前明顯下降（P＜0.05），觀察組治療后CRP、TNF-α、IL-8水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥指標比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥指標比較（±s）

組 別 時 間CRP（mg∕L）TNF-α（ng∕L）IL-8（ng∕L）觀察組（n=30）對照組（n=30）治療前治療后治療前治療后17.55±4.21 6.11±1.20*△18.21±4.14 9.85±2.34*48.44±6.52 13.15±3.37*△47.91±6.63 19.88±4.64*35.21±6.31 12.77±2.62*△33.14±6.18 20.21±5.31*

2.4 兩組臨床指標恢復時間比較 見表4。觀察組肛門排氣時間、發熱緩解時間及疼痛緩解時間均短于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組臨床指標恢復時間比較（d，±s）

表4 兩組臨床指標恢復時間比較（d，±s）

組別觀察組對照組n 30 30肛門排氣時間1.10±0.23△1.97±0.34發熱緩解時間2.89±0.84△5.16±1.23疼痛緩解時間5.16±1.21△6.92±1.57

2.5 兩組并發癥發生情況比較 見表5。觀察組并發癥總發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表5 兩組并發癥發生情況比較（n）

3 討 論

急性結石性膽囊炎是我國膽道感染類疾病中的常見病、多發病［10］，該病的發生多是因膽汁排泄受阻，膽囊內膽汁成分發生改變形成膽囊結石，結石導致膽汁排出受阻，膽汁淤滯進而繼發細菌感染。由于急性結石性膽囊炎具有高危險性、高復雜性的特點，因此選擇安全有效的治療方式具有重要意義［11-12］。膽囊切除仍是目前治療的首選［13］，隨著腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡下膽囊切除術以傷口小、術后恢復快等優勢逐漸取代了傳統開腹手術，楊瑞軍等［1］研究發現，對急性結石性膽囊炎患者采用腹腔鏡膽囊切除術，相較于傳統開腹手術更有助于減輕炎癥反應嚴重程度，改善血清淀粉酶，有助于術后肝功能的恢復。但手術屬于創傷性治療，如何加快患者術后恢復速度仍是臨床醫生關注的重點之一。

中醫學認為，急性結石性膽囊炎屬于“結胸”“膽痛”“黃疸”等，病位在膽，但與肝臟有密切關聯，肝膽互為表里，膽之通降賴于肝郁氣滯，情志不暢、飲食不節或外感濕熱時，膽腑通降下行功能失常，膽汁瘀滯成石，則發生膽囊炎，可看出該病病機主要為肝膽功能失常，同時遵循“急則治其標”的原則，治療主要從疏肝利膽、清熱利濕著手，以清濕熱之邪，預防疾病進一步發展。本研究所用加味大柴胡湯方中黃芩清熱利濕，梔子、金錢草清熱除濕，枳實行氣止痛，大黃涼血解毒，虎杖、海金沙清熱利濕，柴胡可入肝膽經，發揮疏肝解郁、退熱和解之功效，白芍柔肝止痛、養血調經，諸藥合用共奏疏肝利膽，促進膽汁排泄，改善肝功能。現代藥理學研究表明，金錢草、梔子具有增加膽汁的作用，有助于促進膽汁排泄［14-15］；柴胡可通過誘導肝臟酶系統，促進肝臟攝取結合、排泄膽紅素的能力，有助于降低細菌對肝臟的損傷［16］；黃芩中黃芩苷、黃芩素等有效成分可通過干擾花生四烯酸的代謝通路發揮抗炎的作用［17］。本研究結果顯示，觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，且治療后中醫證候積分明顯低于對照組，提示加味大柴胡湯輔助治療急性結石性膽囊炎（肝膽濕熱證）療效良好，可有效改善患者臨床癥狀。

有研究發現［18］，急性結石性膽囊炎患者發病時，膽囊壁因刺激損傷，炎癥因子水平升高，加上手術創傷和應激反應也會引發機體大量炎癥因子被釋放，如IL-8、TNF-α等炎癥細胞因子。將中藥應用于腹腔鏡膽囊切除術后效果良好，能明顯降低炎性因子水平，改善免疫功能和臨床指標，對促進患者術后康復具有積極意義。本研究結果顯示：觀察組治療后CRP、TNF-α、IL-8水平明顯低于對照組，提示加味大柴胡湯輔助治療可有效減輕患者炎癥反應嚴重程度。此外，觀察組肛門排氣時間、發熱緩解時間及疼痛緩解時間均短于對照組，觀察組并發癥總發生率明顯低于對照組，提示加味大柴胡湯輔助治療可有效改善患者臨床指標，降低術后并發癥發生率。

綜上，加味大柴胡湯輔助治療急性結石性膽囊炎（肝膽濕熱證）療效良好，可有效改善患者臨床癥狀和臨床指標，減輕炎性因子水平，降低術后并發癥發生率，具有一定的臨床應用推廣價值。但由于本觀察納入樣本量過小，結果可能存在一定偏倚，有待進一步探討。