合并高血壓的腦梗死急性期患者中醫病性證素與腦梗死部位相關性研究*

劉環環 高愛華 李天力 賀小芳 劉小蕓 常靜玲 常佩芬△

（1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2.河北省獻縣中醫醫院，河北 獻縣 062250）

腦梗死又稱缺血性卒中，是由于各種原因引起腦部循環障礙，導致腦組織缺血缺氧性壞死或軟化，以神經功能缺損為主要表現。其特點為發病率高、致殘率高、死亡率高、復發率高、經濟負擔重［1］，嚴重危害我國國民健康。高血壓是腦梗死最主要的危險因素，約67.4%的腦梗死患者患有高血壓病［2］。國內外研究表明，控制好高血壓患者的血壓水平，對預防心腦血管疾病的發生有重要作用［3］。“證素辨證體系”是朱文鋒教授創立的辨證方法［4］，遵循“根據證候，辨別證素，組成證名”的辨證規律，全面收集臨床證候，選定通用證素，明確證候、證素之間關系。目前對腦梗死急性期合并高血壓患者中醫病性證素與腦梗死部位相關性的報道很少。

本研究以腦梗死急性期病性證素為切入點，病證結合，依據《缺血性中風證候要素診斷量表》，對腦梗死急性期患者的病性證素分布情況進行總結歸納，探討中醫病性證素與客觀影像學證據的聯系，為腦梗死的預防和治療提供一定參考價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 高血壓病診斷根據《中國高血壓防治指南》（2018年修訂版）［5］。腦梗死西醫診斷參照2018年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定的《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2018》［6］腦梗死診斷標準。腦梗死中醫診斷標準：參照1996年國家中醫藥管理局腦病急癥協作組頒布的《中風病診斷與療效判定標準（試行）》中風病病名診斷標準［7］。證候量化分組標準采用2008年高穎教授牽頭的國家重點基礎研究發展“973”計劃“缺血性中風病證結合的診斷標準與療效評價體系研究”課題組協同多家科研協作單位制定的《缺血性中風證候要素診斷量表》。納入標準：符合西醫腦梗死診斷標準；高血壓診斷標準符合《中國高血壓防治指南》（2018年修訂版）中的診斷標準；意識清楚；腦梗死發病時間在2周之內；年齡＞18歲；患者或法定代理人知情同意，并簽署知情同意書；住院期間完善顱腦磁共振檢查。排除標準：患有慢性心衰（NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級）、急性冠脈綜合征、嚴重的感染、嚴重肝腎功能不全等嚴重內科疾病者；存在意識障礙、精神障礙或嚴重癡呆者；經檢查由腦血管畸形或腦腫瘤、腦外傷、傳染性疾病等引起的腦梗死者；拒絕調研或不配合者。

1.2 臨床資料 選取河北省滄州市獻縣中醫院2020年6月至2021年5月期間腦病科住院的162例腦梗死急性期患者。其中男性105例（64.81%），女性57例（35.19%）；平均年齡64.14歲，中位年齡66歲。162例患者均經腦磁共振成像診斷為急性腦梗死，其中105例合并高血壓，57例不合并高血壓。

1.3 觀察項目 MRI影像學分型及圖像分析：根據MRI圖像上顯示的病灶的部位、數量，同時參照Tatu等［8］和Damasio等［9］所做的血流分布圖，對MRI病灶進行分型。梗死灶數目的判定：1）單部位病灶：連續的單個高信號病灶；2）多部位病灶：不連續的2個及以上高信號病灶同時出現。梗死血管供血區域判定：1）前循環梗死病灶：位于大腦前、中動脈的主干及其分支、脈絡膜前動脈、分水嶺區等前循環供血區域；2）后循環梗死病灶：位于大腦后動脈、基底動脈、小腦動脈及其分支等后循環供血區域。在MRI序列上記錄所有患者梗死灶數目、部位。

1.4 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件。計量資料符合正態分布者以（）表示，組間比較用t檢驗，不符合正態分布者以中位數（四分位數間距）表示，用非參數檢驗。計數資料用百分位數，即例（%）表示，組間比較用χ2檢驗，如果期望值小于5，則進行Fisher精確檢驗。雙側檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 見表1。共納入符合條件的162例患者，其中合并高血壓的腦梗死患者（簡稱高血壓組）105例，其中男性63例（60.00%），女性42例（40.00%），平均年齡64.68歲，中位年齡72歲；不合并高血壓的腦梗死患者（非高血壓組）57例，男性42例（73.68%），女性15例（26.32%），年齡39～78歲，平均年齡63.14歲，中位年齡71歲。兩組患者年齡、性別差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 腦梗死患者的一般情況

2.2 兩組腦梗死患者既往史及合并疾病分布 見表2。高血壓組既往同型半胱氨酸血癥（Hcy）合并情況較非高血壓組高，差異有統計學意義（P＜0.05），腦卒中家族史、腦梗死史、冠心病、糖尿病、高血脂、高尿酸血證的合并情況兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組腦梗死患者既往史及合并疾病分布規律［n（%）］

2.3 不同性別及年齡的腦梗死急性期患者病性證素分布規律 見表3。本研究結果顯示162例腦梗死急性期中醫病性證素分布規律為氣虛＞痰濕＞內火＞內風＞陰虛＞血瘀。105例男性患者，57例女性患者，均以氣虛、痰濕、內火為主。男性與女性腦梗死患者病性證素分布差異無統計學意義（P＞0.05）。49例中年人和109例老年人腦梗死患者病性證素分布比較，中年人陰虛證比老年人多，兩組分布差異有統計學意義（P＜0.05）。其他病性證素兩組分布差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 腦梗死證素各證型及性別年齡構成分布規律［n（%）］

2.4 兩組腦梗死患病性證素分布規律 見表4。105例高血壓組患者前3位病性證素分布分別為氣虛（23.81%）、痰濕（20.00%）、內火（20.00%）。57例非高血壓組患者前3位病性證素分布分別為痰濕（29.82%）、氣虛（26.32%）、內火（24.56%）。與非高血壓組相比，高血壓組內風的出現率明顯偏高，差異有統計學意義（P＜0.05）。其余各證素兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 兩組腦梗死患者病性證素分布規律［n（%）］

2.5 兩組腦梗死患者MRI梗死部位及數量分布規律 見表5。高血壓組患者與非高血壓組患者的梗死灶部位均以前循環梗死、單部位梗死多見。與非高血壓組相比，高血壓組后循環梗死患者比例較高（P＜0.05），前循環梗死患者比例偏低，兩組分布差異均具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者單部位梗死與多部位梗死患者病性證素分布差異無統計學意義（P＞0.05）。

表5 兩組腦梗死患者MRI梗死部位及數量分布規律［n（%）］

2.6 腦梗死急性期合并高血壓患者病性證素與腦梗死部位相關性分析 見表6～表7。本研究發現后循環梗死氣虛證出現率較前循環梗死明顯偏高，兩組分布差異有統計學意義（P＜0.05）。其余各證素兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。與多部位梗死相比，多部位梗死以內風證比較多見，兩者分布差異有統計學意義（P＜0.05）。

表6 腦梗死急性期合并高血壓患者病性證素分布規律［n（%）］

表7 腦梗死急性期合并高血壓患者病性證素分布規律［n（%）］

3 討 論

證素是中醫辨證的基本要素，通過全面收集、整理臨床證候（癥狀、體征等信息），確定疾病的病位和病性，組成證名［10］。腦梗死屬于中醫學“中風”范疇，急性期為中風之始，多發病急驟，如風一樣“善行數變”。長期高血壓，會機械性的損傷血管內皮，發生動脈粥樣硬化。腦動脈粥樣硬化，動脈內膜增厚，易出現潰瘍面，體內各種凝血酶、纖維蛋白與潰瘍面周圍的血小板共同作用導致血栓形成，從而出現腦梗死。本研究對合并高血壓的腦梗死急性期患者中醫病性證素的分布及與梗死部位的相關性進行了初步探討，為腦梗死的臨床防治提供一定參考。

現代研究發現，高同型半胱氨酸血癥是腦梗死發生的獨立危險因素之一［11］。當血清中同型半胱氨酸含量增加5 μmol∕L，腦血管疾病發生的危險可能會增加59%［12］。王擁軍等［13］指出控制高血壓和高同型半脫氨酸血癥對降低腦梗死發生和復發具有重要意義，提示臨床上應積極控制患者的血壓水平，糾正高同型半胱氨酸血癥。

本研究發現腦梗死患者病性證素分布由高到低依次為氣虛、痰濕、內火、內風、陰虛、血瘀。高血壓組與非高血壓組患者病性證素分布不完全一致，高血壓組患者更多見內風證，進一步證實內風在高血壓腦梗死發病過程中的重要作用。風邪作祟為腦梗死急性期的一個重要特征，臨床表現多發病急驟，變化多端，進展迅速。“內風”說認為中風是由飲食情志失宜、房勞傷精耗氣、體內正氣不足等誘發，痰火夾雜、氣血運行受阻、血瘀滯絡、氣血上逆、蒙蔽清竅而發病的。清代學者葉天士以“內風”立論，首創“肝陽化風”學說，依據病因病機，治療方面予以平肝潛陽為主，張錫純創立了鎮肝息風湯等，至今臨床屢用不爽。

本研究發現高血壓組與非高血壓組的梗死部位不同，高血壓組后循環梗死患者比例較高，非高血壓組前循環梗死發生比例更高。與既往研究結果基本一致，林歡［14］通過研究顱內前后循環缺血性卒中危險因素中發現，高血壓是顱內后循環動脈粥樣硬化性狹窄致顱內缺血性卒中的獨立危險因素，后循環腦梗死受高血壓的影響較大。提示積極控制高血壓對臨床預防后循環腦梗死發生起著重要作用，非高血壓患者也應該預防前循環梗死發生的可能。

本研究發現合并高血壓的腦梗死急性期患者病性證素與梗死部位存在一定相關性。后循環梗死患者更多見氣虛證，多部位梗死患者多見風證，進一步證實氣虛在后循環梗死、風證在多部位梗死的發病過程中的重要作用。《萬病回春》認為中風發病多為“皆因體氣虛弱，榮衛失調”，病邪乘虛而入所致。氣虛病人易發生后循環梗死的原因可能是以下幾點：1）后循環血液支配區復雜的功能特點和解剖結構特點，決定了后循環梗死的臨床表現復雜多樣［15］。2）氣虛者多無力推動血液，而導致血液運行不暢，瘀滯于脈，不能充養腦髓，出現麻木、舌強、語謇、眩暈、耳鳴、偏盲等癥狀。這相當于現代醫學的血流動力學改變相似，血液運行不利，進而易發生腦梗死。本研究后循環比前循環氣虛證更多發，與前人研究基本一致。李令康等［16］研究發現，氣虛證腦梗死亞急性期患者可能比非氣虛證患者腦灌注水平和自發性再灌注的概率低，基底節和腦干的再灌注率低于皮層、放射冠、小腦等部位，提示氣虛證與腦梗死部位有一定相關性。韓國的一項研究隨訪觀察7 178例輕型缺血性卒中患者，與前循環梗死相比，后循環梗死者出現殘疾的風險增加了23%［17］。辛喜艷等［18］研究發現中風病氣虛證患者神經功能缺損程度較非氣虛證患者更重，氣虛證素與發病遠期預后不良有密切關系。所以臨床后循環梗死患者早期積極扶助正氣對改善腦梗死預后具有重要作用。

綜上所述，本研究表明高血壓合并同型半胱氨酸患者更容易發生腦梗死；不同年齡的腦梗死急性期患者病性證素分布不同；氣虛、內火、痰濕3種病性證素與腦梗死關系密切，合并高血壓的腦梗死患者更容易見內風證；高血壓腦梗死患者后循環腦梗死概率較大，非高血壓患者較前循環梗死發生概率更大；合并高血壓腦梗死急性期患者病性證素分布與梗死部位存在一定相關性。由于本研究樣本量少，地區跨度窄，此外，梗死血管供血區域的判斷主要依靠頭顱核磁，可能影響判斷的準確性，不能全面反映腦梗死病急性期合并高血壓患者病性證素及梗死部位分的相關性，故有待于進一步進行臨床研究，以明確中醫證素辨證對腦梗死臨床預防與治療的參考價值。