循證思維在中醫專業本科生培養中的應用

陳 昊，孫建華，裴麗霞，王欣君

1.南京中醫藥大學針灸推拿學院·養生康復學院（南京 210046）

2.南京中醫藥大學附屬醫院針灸康復科（南京 210004）

3.江蘇省中醫院針灸康復科（南京 210004）

循證思維是指將醫學研究獲得的證據應用到日常醫療決策中，其不僅能規范臨床醫生的醫療行為，更為醫學生提供了一個科學有效的臨床思維訓練方法[1-2]。循證思維作為臨床思維的核心，強調臨床問題和現有最佳證據，并對其審慎、明確地加以應用，以指導疾病的診斷、治療和預后，促進醫療決策的科學化、合理化。中醫是基于臨床觀察對臨床證據的歸納和演繹，是樸素循證思維的實踐。早在漢代，張仲景就以病人為研究對象，進行了“理、法、方、藥”的臨床應用、療效觀察與預后等循證實踐。“知犯何逆，隨證治之”“有是證，用是藥”“有故無殞，亦無殞”等經典古訓也印證了中醫尊重臨床、尊重證據、尊重實踐的理念。培養循證思維，有利于引導中醫專業學生樹立正確、科學的醫學觀，為規范其今后的臨床實踐行為打下基礎，這是醫學生素質教育的目的所在，也是培養其成為合格醫生的必要條件[3-5]。隨著循證醫學的深入發展，循證醫學逐步實現了向循證科學的轉變，與傳統中醫藥結合的循證中醫藥學也得到了快速發展，形成了“查證用證”和“創證用證”的循證中醫藥實踐思路[6-7]。因此，以臨床問題為導向，以查證、創證、用證為核心的循證思維培養，已成為了中醫專業本科生教育培養中亟需關注的問題。

1 中醫本科生循證思維培養的必要性

1.1 循證中醫藥的發展需加強學生循證思維培養

醫學發展現已進入循證醫學時代，醫學診療模式從“以疾病為中心”逐步轉變為“以患者為中心以及加強醫患互動”，任何臨床決策在充分重視科學證據的基礎上，還需考慮患者的價值偏好以及資源的配置和消耗[8]。中醫藥強調經驗性與實踐性，遵從由理論到實踐再到經驗的發展道路，受主觀因素的影響較大。實現從經驗到證據的升華是中醫藥突破自身局限，促進中醫藥傳播和應用的重要方法。循證醫學和中醫藥學的緊密結合，可提高中醫臨床實踐和研究水平，是促進中醫藥國際化的重要途徑。中醫藥本科生是中醫藥事業發展的傳承人，因此，有必要培養學生“查證、創證、用證”為核心的臨床循證思維，提高學生臨床思辨能力。

1.2 循證思維培養有利于提升中醫本科生臨床思辨能力

整體觀念和辨證論治是中醫學理論體系的兩個主要特點。整體觀念是中醫學認識人體自身和人與環境之間聯系性與統一性的學術思想，是中醫突出的優勢特征[9]。“辨證論治”是中醫診療實踐的精髓，其中“證”是中醫診斷依據，“方證相應”則是起效關鍵，而“方”則是中醫臨床實踐中有效證據的有機整合。整體觀念和辨證論治的核心都是以人為本，以問題為導向，以證據為核心，這與循證醫學的內涵在根本上是一致的。中醫本科生的培養，就是要培養學生基于整體觀和辨證論治的臨床思辨能力，其核心就是培養學生發現問題、分析問題、解決問題的能力。而以證據為核心的循證思維，其特點就是基于臨床問題，評價現有證據，應用證據解決問題的思維和實踐能力，因此循證思維的培養，有利于提升中醫本科生臨床思辨能力，與中醫本科生培養的內在要求具有統一性。

1.3 循證思維有利于樹立學生正確的科研態度

科研能力和創新能力的培養是本科生培養的重要內容。循證中醫藥的特點之一就是實現從經驗到證據的升華。不迷信權威和經驗，基于可獲得的最佳證據形成決策，是循證思維的基本要求。循證思維的培養，有助于中醫藥本科生形成基本的科研思維，循證思維所依托的文獻檢索學、醫學統計學、臨床流行病學、醫學倫理學等學科，也為中醫本科生綜合科研能力提升提供了完整的科研方法培訓體系，有助于培養學生獨立思考、剖析問題、解決問題的能力，達到提升學生科研素養的目的。此外，也有利于在教學過程中融入思政元素，充分發揮專業課程的育人作用，如循證思維強調要“以患者為中心”，針對患者不同情況制定個性化治療方案，要求醫學生在臨床實習或未來的工作中要積極與患者溝通，為患者灌輸健康中國的理念，也可增強學生的社會責任感和使命感，幫助學生樹立實事求是的科研態度以及正確的人生觀和價值觀，真正實現中醫藥專業立德樹人的培養目標[10]。

2 以循證思維為核心的中醫本科生培養模式的構建

2.1 以臨床問題為導向，重視培養學生證據獲取與評價的能力

舊式的醫學教育模式已無法滿足新時代中醫藥教育高質量發展的需要，探尋更加高質高效的教學方法，充分挖掘學生學習的潛能、培養學生的循證思維和創新意識，并提升醫學生圍繞臨床問題、解析問題、發掘證據、評價證據的能力，是中醫教育領域亟待解決的問題。規范地提出臨床問題是循證思維的起點，查證、創證、用證是循證思維的核心，其既注重知識的系統性、整體性，同時又不斷產生新的問題，從而不斷鼓勵創新，且循證思維的成果在解決問題的同時又成為新的證據，由此推動臨床醫學和基礎醫學向前發展，充分體現了以問題為中心（problem based learning，PBL）的思維。PBL教學法正是一種以問題為導向的教學模式，由老師提出臨床問題或真實病案，學生進行分組討論、檢索并匯總相關證據，最后由老師指導點評。可見，循證思維已貫穿于PBL教學模式中，通過該模式的教學，學生可在自主學習的過程中提高發現問題和解決問題的能力，真正讓學生做到理論聯系實際[11]。PBL教學模式的特點與循證醫學的內涵高度契合，將PBL教學模式應用于中醫專業的教學實踐當中，即可滿足循證醫學的要求，也可滿足培養學生循證思維的需要[12]。此外，要在中醫基本理論教學的基礎之上，通過模擬臨床診療情境，培養學生提出問題、剖析問題的能力，提升學生基于計算機網絡、大數據平臺的信息獲取能力，強化學生識別證據，評價證據的能力，不斷提升學生以循證思維為基礎，以解決實踐問題為核心的臨床思辨能力。

2.2 在臨床教學中開展循證思維驅動的病例分析

臨床教學是中醫本科生培養中的關鍵環節。在臨床教學中開展循證思維驅動的病例分析可優化學生的學習效果，營造循證思維和循證實踐的文化氛圍，提升學生臨床實踐能力[13]。案例分析的具體方法包括以下內容：①教師從案例庫中挑選典型病例或根據教學大綱以及學生對疾病知識的掌握程度有針對性地編寫病例，以激發學生的學習興趣，并通過幻燈片、短視頻或床邊教學等形式講解病例詳細內容；②基于所選案例，結合循證方法，以病人為中心挖掘臨床問題，并通過PICOS分析方法，構建結構化的臨床循證問題；③引導學生針對臨床問題，檢索臨床實踐指南、系統評價/Meta分析、證據總結、高質量原始研究以及醫師的臨床經驗等循證資源，以學生為主導，全面搜集循證依據[14]；④學生形成小組并由教師帶領對文獻開展質量評價，基于證據客觀分析文獻結果，獲得針對該病例主要醫療問題的循證證據，然后指導學生對所收集證據的真實性、科學性與實用性進行評價和質量分級；⑤引導學生基于已有證據，并遵循“以病人為中心”的循證醫學理念，分析病例的癥狀、體征、心理社會狀況、功能狀況，立足整體，科學地選擇治療方案，并明確治療措施的優先次序；⑥教師總結歸納并根據教學效果進行科學評估，對學生文獻檢索的策略和病例分析的結果進行評價和反饋，對臨床診斷和治療方案予以最終制定，進一步完善教學內容，提高教學質量。

2.3 借力“互聯網+教育”，優化教學形成性評價

教學評價包括終結性評價和形成性評價兩類，前者特點是在課程結束后考核學生的學習效果，后者則是在整個教學過程中動態關注學生的反饋，及時對于教學方式進行改進，達到提升教學質量的目的[15]。傳統中醫本科生培養的教學評價方式多以課程結束后試卷考核為特點的終結性評價模式為主，但該模式的評價維度較為刻板單一，無法動態而靈活地對學生解決實際問題的能力實施評價，不能適應當前中醫學生以循證思維為特點的思辨能力和臨床實踐能力的培養要求[16-17]。而結合平時測試、課堂表現、建立學習檔案等方式的形成性評價，雖重在進行動態考核評價，但其評價過程復雜繁瑣，實際應用性不強。隨著信息技術的迅猛發展，“互聯網+教育”的充分應用，以中國大學MOOC為代表的在線課程資源和線下實體課程充分融合[18]，實現教師對學生的學習過程、情境和結果的全程監測，并通過信息分析技術，對學生在學習過程中所有數據進行全面精準分析[19-20]，進而使形成性教學評價實現可視化和精準化，提高其科學性和認可度[21-22]。因此，優化形成評價的方式，構建形成性評價和終結性評價并重的教學評價體系，可真正實現以評促教、以教促學的良性循環，充分培養學生循證思維，提升學生解決實際問題的能力。

3 結語

在大數據時代，傳統的醫學教育理念已不能滿足現代醫學教育的需要[23-24]，而循證醫學的發展正推動著醫學向著現代化和科學化道路發展[23]。這就要求在中醫藥思辨教學過程中引入循證思維，將循證思維融入整個動態的培養過程，以臨床問題為導向，培養學生證據獲取與評價的能力，開展循證思維驅動的病例分析并借力“互聯網+教育”技術應用，優化教學形成性評價，強化學生在學習或科研過程中的嚴謹性和科學性，利于培養學生正確的臨床診療思維，以實現中醫藥由經驗向證據的升華，推動中醫藥的現代化與國際化進程[25-26]。