劉巧治療特應性皮炎經驗

★ 吳嘉明 龔堅 徐曉蓉 王婧 劉巧（.江西中醫藥大學 南昌 330004；.江西中醫藥大學第二附屬醫院 南昌 3300）

特應性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種慢性、復發性、瘙癢性、炎癥性皮膚疾病，其發病與遺傳和環境因素之間的復雜相互作用密切相關［1］。該病多發于嬰兒期及兒童期，遷延不愈可發展至成人期甚至老年期［2］。根據AD 不同時期的臨床特點，可歸屬于中醫學“奶癬”“四彎風”“血風瘡”等范疇。劉巧教授是全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，筆者有幸跟師學習，現將劉巧教授治療AD 的經驗介紹如下。

1 強調辨證論治

1.1 辨皮損

AD 急性發作期表現為皮膚潮紅，紅斑、丘疹、斑丘疹、丘皰疹均可見，甚者灼熱瘙癢疼痛，糜爛滲出。急性發作期處理不當或未予治療多轉為亞急性期。劉巧教授強調此二期以六淫辨證為主，臟腑辨證為輔：首辨風濕熱邪孰輕孰重，分清濕重于熱、熱重于濕或濕熱并重，同時也強調心火和肝膽濕熱的因素；治法以疏風清熱利濕為主。風為百病之長，祛風常為首要，多用防風、蟬蛻祛風止癢。熱重于濕者，皮損多以紅斑、丘疹為主，皮膚潮紅，可伴灼熱疼痛，少量滲出，治法以清熱涼血解毒為主，祛風利濕健脾為輔，常用藥：生地黃、牡丹皮、金銀花、黃芩、地膚子、玉竹、防風、蟬蛻、陳皮、麩炒山藥、炙甘草；濕重于熱者，以丘皰疹、水皰、滲出為其辨證要點，治法以祛濕健脾為主，清熱祛風止癢為輔，常用除濕胃苓湯加減，常用藥：蒼術、白術、茯苓、澤瀉、梔子、苦參、厚樸、陳皮、防風、炙甘草等；濕熱并重者，病勢常來勢兇猛，皮損主要表現為赤紅色丘疹和紅斑，多伴有滲出糜爛，此時治法則應清熱與利濕并重，方選龍膽瀉肝湯合除濕胃苓湯加減，常用藥：龍膽草、焦梔子、黃芩、澤瀉、蒼術、白術、茯苓、豬苓、厚樸、馬齒莧、地膚子、生地黃、當歸、炙甘草等。

AD 慢性緩解期表現為皮膚干燥脫屑，瘙癢不休，反復發作，搔抓日久可致皮損粗糙肥厚。劉巧教授認為此期脾虛不運，津液不布，水濕內聚，蘊阻肌膚為其基本病機。《素問·玉機真臟論篇》曰：“脾為孤臟，中央土以灌四傍。”五臟六腑皆秉脾胃以化生，脾虛日久，則五臟不安，氣血津液生化無源，加之風濕熱邪反復侵襲，化燥傷陰，而致肌膚失養。主張臟腑辨證和氣血津液辨證相結合，辨證多為血虛風燥或陰虛血燥，基本治法為養血祛風、滋陰潤燥。血虛風燥者皮膚粗糙肥厚，苔蘚樣變明顯，治法以養血益氣、活血化瘀為主，祛風利濕為輔，常用當歸飲子加減，常用藥：當歸、川芎、生地黃、白芍、丹參、防風、荊芥、蟬蛻、炙黃芪、地膚子、炙甘草等；陰虛血燥者皮膚以干燥脫屑為主，治法以養陰潤膚為主，祛風健脾利濕為輔，常用沙參麥門冬湯加減，常用藥：北沙參、麥冬、桑葉、玉竹、石斛、生地黃、牡丹皮、防風、蟬蛻、地膚子、麩炒山藥、陳皮、炙甘草等；皮損色紅、瘙癢嚴重者，治法則以涼血祛風為主，清熱利濕為輔，方選四物消風飲加減，常用藥：生地黃、當歸、赤芍、川芎、荊芥、薄荷、防風、蟬蛻、柴胡、黃芩、炙甘草等。

無論病程處在何期，都應在治療時落實此三點：第一，濕性黏滯，膠著難去，除濕要貫穿治療始終。劉巧教授善用地膚子利水祛濕止癢，《本草經集注》記載其可治療惡瘡。第二，臨床治療時應結合臟腑辨證進行進一步辨證，隨證加減。如心火亢盛者加淡竹葉、蓮子心，肝經濕熱者加茵陳、梔子，脾胃蘊濕者加白術、茯苓，肝腎陰虛者加石斛、天冬、生地黃等。第三，及早顧護脾胃，并貫穿治療始終。在AD 急性發作期或亞急性發作期，用藥多為清熱利濕解毒等苦寒之品，容易損傷脾胃，此時，劉巧教授常佐以味甘性平的山藥補脾養胃、生津益肺，配少量味苦微辛之陳皮理氣化濕，如舌苔白厚膩、大便溏者可稍佐蒼術、茯苓祛濕健脾。此外，在治療時應兼顧到脾與胃的生理特性，不可一味燥濕利濕，傷其津液。《臨證指南醫案·脾胃》提出“太陰濕土，得陽始運；陽明陽土，得陰自安；以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”，故應注意脾胃功能的相互協調。劉巧教授喜用健脾養陰之法平補脾胃，在病勢逐漸控制時逐步加入麥冬、石斛等清養胃陰之品，滋陰以潤膚。

1.2 辨部位

對于好發于特殊部位的AD，則應根據臟腑經絡理論運用引經藥，以提高臨床療效。研究表明引經藥可以增強其他藥物的療效，提高其在靶部位的濃度，促進藥物吸收［3］。頭面部為諸陽交會處，皮損多與胃火亢盛、大腸燥熱有關，常加知母、黃芩、桑葉等；耳周、乳房、陰囊為肝膽經循行部位，其皮損多與肝膽濕熱有關，耳周部加梔子、龍膽草，乳房部加柴胡、郁金、川楝子，陰囊部加龍膽草、黃柏、知母；口周常為心火亢盛，常加黃連、蓮子心、淡竹葉；肘窩、腘窩處皮損多與脾胃有關，多加茯苓、白術；上肢皮損加懷牛膝、桑枝、片姜黃；下肢皮損加川牛膝、木瓜；小腿瘀滯性皮損加當歸、丹參、赤芍。

1.3 辨瘙癢

瘙癢是AD 最主要的癥狀。眾多炎性細胞及其介質參與AD 瘙癢的產生，搔抓后又可破壞皮膚屏障功能，加重炎癥反應，易形成癢—抓—癢的惡性循環［4］。程穎等［5］研究表明，“瘙癢”“情緒”“睡眠”是最困擾AD 患者的問題，降低了患者及其家庭的生活品質。迅速而有效的止癢可以盡可能地避免這種惡性循環，因此對瘙癢的辨證尤其重要。如風勝作癢：以癢無定處，遍體作癢，時作時止為主要表現，常加防風、蟬蛻、荊芥、薄荷祛風止癢；濕勝作癢：濕性趨下，主要發于下肢，浸淫四竄，黃水淋漓，常加白鮮皮、地膚子除濕止癢；熱勝作癢：癢痛并作，熱盛則肉腐，重者糜爛結痂，常加馬齒莧、黃芩、金銀花清熱止癢；血虛作癢：以皮膚干燥粗糙，陣發性全身作癢為辨證要點，常加四物湯養血祛風。因瘙癢煩躁失眠者，劉巧教授善用合歡皮、柏子仁、遠志，解郁養心安神以止癢，甚者可加珍珠母、龍骨、牡蠣鎮靜止癢。

1.4 辨體質

中醫學認為先天稟賦不耐是特應性皮炎發病的重要原因［6］，劉巧教授認為其對特應性皮炎的影響不可忽視，并且強調特應性皮炎反復發作之關鍵在于體質。中醫體質學說認為，體質是先天稟賦和后天培養相互影響而形成的，既具有相對穩定性，又可以通過后天的手段加以改變［7］。所以，對于遷延不愈者應從改善患者體質入手。氣虛質，可加黨參、白術、炙黃芪補中益氣；陰虛質，可加麥冬、石斛、生地黃滋陰增液潤膚；陽虛質，可加炙黃芪、肉桂、制附片益氣溫陽；濕熱質，可加茵陳蒿、梔子、茯苓利濕清熱；血瘀質，可加桃仁、紅花、當歸、川芎活血化瘀；痰濕質，可加陳皮、半夏燥濕化痰，茯苓、薏苡仁利濕健脾；氣郁質，可加柴胡、香附、郁金疏肝理氣解郁；特稟質，可加過敏煎（銀柴胡、五味子、烏梅、防風），辛甘酸并用，寒溫并濟，有散有收，功善祛風解表、扶正祛邪，現代藥理研究表明其具有良好的抗過敏作用［8］。

2 重視調暢情志

特應性皮炎患者及其家屬就診時情緒常焦慮不安。Cheng B T 等［9］研究發現，AD 患者的心理壓力與焦慮程度和抑郁癥患者相當，而且高于銀屑病、蕁麻疹、哮喘等其他特應性疾病患者。Theoharides T C［10］通過文獻研究發現，心理壓力會加重許多疾病，尤其是哮喘、特應性皮炎。因此，在治療上不可忽視調暢情志的作用。中醫自古就重視情志因素對人的生理病理的影響，早在《黃帝內經》就認識到五臟與精神情志的關系［11］。其中，情志因素多影響心肝兩臟，心主神志，屬火，肝主疏泄，屬木，木生火，肝為心之母，子病多及母。AD 急性發作時患者常情緒不寧，易激動怒，煩躁不安，多與心火、肝膽濕熱有關，劉巧教授善用梔子、淡竹葉瀉火除煩，甚者加黃芩、龍膽草清肝利膽。患病日久反復發作者，多為情志抑郁，肝失條達，郁久化火，傷陰擾神，此時多用疏肝、柔肝、安神之法相互配合，用柴胡、郁金疏肝理氣解郁，白芍、當歸、枸杞子合用養血柔肝，柏子仁配遠志交通心腎、養心安神。此外，醫患之間良好的交流、溝通、行為干預和心理暗示對疾病的療效同樣十分重要。

3 注重皮膚護理

皮膚護理是治療AD 的基礎措施，因此，在初診過程中要對患者進行疾病護理宣講。在外界環境方面注意氣候變化，炎熱、日光、寒冷、干燥等因素會誘發或加重病情，應及時做好防護措施，注意空氣污染，室內應定時通風，遠離過敏源。在飲食上不要過于注重忌口，應做好“飲食日記”。在著裝方面，貼身衣物最好采用清潔、舒適、寬松、柔軟的純棉材質，盡量少用各種洗滌劑。此外，注重保護及修復皮膚屏障，洗浴時間、頻率要適度，水溫要適宜，洗浴后和平時要外用足量潤膚劑，修復皮膚屏障。

4 典型病案

患者陳某，男，10 歲。初診時間：2020年5月11日。主訴：軀干、四肢反復紅斑、丘疹伴瘙癢3年余。3年前患者無明顯誘因四肢腘窩處出現片狀紅斑，紅斑上可見針尖樣大小丘疹、丘皰疹，迅速發展到腹部、腰背部，瘙癢明顯，搔抓后破潰流水、滲出糜爛，反復發作，夏季及汗出后瘙癢及皮疹明顯加重。患者多次于皮膚病專科醫院就診，經抗過敏及外用激素治療后情況好轉，但仍時常發作。患者及其母親有過敏性鼻炎病史。現癥見：軀干、四肢散在片狀紅斑和針尖樣大小密集紅色丘疹，以四肢腘窩處為主，邊界不清，對稱分布，瘙癢明顯，可見多處抓痕及血痂，煩躁，納可，睡眠一般，大便干，2～3 d 行1 次，舌紅苔薄，舌面可見點刺，脈數。西醫診斷：特應性皮炎。中醫診斷：四彎風（風濕熱蘊證）。治法：疏風清熱，兼祛濕健脾養陰。處方：生地黃10 g，酒黃芩6 g，金銀花10 g，蓮子心5 g，牡丹皮5 g，焦梔子6 g，地膚子10 g，玉竹10 g，麥冬10 g，防風10 g，蟬蛻5 g，麩炒山藥10 g，陳皮3 g，炙甘草3 g，7 劑。其他用藥：鹽酸左西替利嗪口服液，每次10 mL，每日服1 次，共服7 d。外用潤膚劑（自備），并進行健康教育。

2020年5月18日二診：紅斑顏色變淡，丘疹較前消退，腹部少許新發丘疹，夜間瘙癢加重。中藥處方易蓮子心為淡竹葉3 g，余不變，7 劑。其他用藥：地氯雷他定干混懸劑口服，每次2.5 mg，每日1 次，共服7 d。

2020年5月28日三診：皮損較前好轉，皮膚干燥、瘙癢減輕，軀干、四肢可見少許抓痕。繼守上方7 劑。

2020年6月4日四診：紅斑、丘疹顯著好轉，雙下肢腘窩處可見少許痂皮，皮膚干燥脫屑。考慮日久傷及陰分，守二診處方去金銀花，加知母清熱滋陰，7 劑。

2020年6月11日五診：軀干和四肢紅斑、丘疹大部分消退，雙下肢腘窩處痂皮較前減少，顏色變淡，瘙癢不甚明顯，睡眠好轉。考慮患者瘙癢減輕，皮膚干燥，乃津液虧虛之征，守四診處方去防風、蟬蛻，加北沙參8 g、天冬6 g，以加強益氣養陰，7 劑。

2020年6月18日六診：患者近幾日因天氣炎熱，軀干、四肢有少許新發皮疹，色紅，瘙癢明顯，納呆，大便溏，舌紅苔薄，舌尖可見點刺，脈數。考慮天氣逐漸炎熱，暑濕漸重，守上方減北沙參、天冬、酒黃芩，加廣藿香6 g、佩蘭6 g、干石斛6 g，化濕解暑、養陰生津，7 劑。

2020年6月29日七診：皮損基本消退，僅雙下肢腘窩處可見少許紅斑、痂皮，上有少許鱗屑，皮膚較干燥，瘙癢較前明顯減輕，舌質紅，苔薄白，脈數。考慮患者皮損基本控制，風濕熱邪基本消退，病程日久，皮膚偏干燥，氣血津液耗傷明顯，故治法轉為養陰潤燥為主，兼清熱除濕。處方：焦梔子6 g，麥冬8 g，玉竹5 g，地膚子5 g，麩炒山藥10 g，陳皮6 g，牡丹皮5 g，北沙參8 g，干石斛6 g，桑葉3 g，鹽知母5 g，炙甘草3 g，7 劑。

2020年7月6日八診：皮膚較前光滑，偶有瘙癢，舌質淡，苔略滑，脈數。繼守上方加茯苓6 g，7劑。

2020年7月13日九診：雙下肢腘窩處有少許新發紅斑、丘疹，可見少許抓痕，自覺瘙癢，余無明顯變化。繼守上方加太子參5 g，7 劑。囑咐加強保濕。

2020年7月20日十診：皮損較前好轉，無明顯瘙癢。繼守上方去焦梔子，加玄參，7 劑。

2020年7月27日十一診：雙下肢皮損基本消退，留有色素沉著，皮膚較前光滑，飲食睡眠可。繼守上方7 劑。考慮患者病情基本好轉，服藥2 個月余，囑停藥觀察，加強保濕。至今未復發。

按語：本案患者皮損泛發，色紅，瘙癢不休，煩躁，口干口渴，但無明顯滲出，舌紅，脈數，屬于急性發作期風濕熱蘊型AD，中醫辨證屬熱重于濕兼心火亢盛，治法以疏風清熱為主，祛濕健脾養陰為輔。中藥處方以疏風清熱解毒的金銀花為君。黃芩清熱燥濕解毒，加強君藥清熱解毒之功；生地黃、牡丹皮入血分，清血分之熱，又可活血散瘀以消紅斑；焦梔子苦寒清利，功善清心除煩，又可清熱利濕；蓮子心苦寒瀉火，善治心煩，兩藥相合加強清心除煩之功，共為臣藥。佐以地膚子利濕泄熱，麩炒山藥、陳皮健脾化濕，防風、蟬蛻祛風止癢；考慮其病程日久，皮膚干燥，津液耗傷明顯，故加入麥冬、玉竹滋陰清熱，防止熱邪及苦寒利濕之品加重津液的耗傷，共為佐藥。炙甘草調和諸藥，為使藥。此外，病情急，故結合抗組胺藥加強療效，盡快控制癥狀。隨后復診，紅斑丘疹明顯消退，及時減少苦寒之品，防止苦寒之品敗胃，并逐漸加入益氣養陰之品。后期患者皮膚干燥明顯，辨證為陰虛血燥，故治法以健運脾胃、滋陰潤燥為主，同時兼顧清熱除濕，故選用沙參麥冬湯加減。方中北沙參、麥冬、玉竹清養肺胃，滋陰潤燥，太子參、茯苓益氣健脾，知母、玄參、桑葉、地膚子滋陰清熱利濕，炙甘草護胃和中，調和諸藥。