脾胃病的中醫狀態辨識思路

★ 張偉英 林平 高遠 黃小燕（1.福建中醫藥大學中醫學院 福州 30122；2.福建中醫藥大學研究生院 福州 30122；3.福建中醫藥大學脾胃優勢特色學科 福州 30122；.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院 福州 30003；.湖南中醫藥大學中醫學院 長沙 10208）

隨著社會的發展，人們對健康的需求提高，醫學模式由單純治療疾病轉變為維護、促進健康。中醫診斷學在關注人體病理狀態的同時，也注重健康、疾病、痊愈或衰亡等不同階段的狀態。人體狀態應包含生理病理特點、體質、病和證，中醫診斷存在臨床資料采集的主觀性、辨證方法的紛雜性、療效判定的單一性、辨證求因的缺陷性等局限性［1］，狀態辨識是整體、動態、個性化把握生命全周期的狀態。隨著人們工作壓力增大，飲食結構改變，脾胃病的患病率明顯增加，因此，本文運用中醫狀態學對脾胃病辨識進行探析。

1 中醫狀態辨識

1.1 中醫狀態辨識的優勢

近年來，社會對中醫診療技術的客觀化、標準化、規范化、數字化要求日益增高，中醫學者們一直在努力地將現代化的診斷和療效評價技術融入到中醫臨床診療實踐當中，也意識到這一過程會遇到諸多瓶頸［2］。傳統中醫的陰陽-五行-臟腑理論、辨證論治的“象”思維模式，能否與現代化的循證醫學理論、客觀量化的思維模式融合，是中醫學者們關注的焦點，也值得仔細分析和深入探討。李燦東以此提出了健康狀態辨識的新理論［3］，此理論以證素辨證原理為基礎，基于“天人合一”整體觀念下的動態變化，構建以“狀態”為中心的健康認知理論框架，運用宏觀、中觀、微觀3 種狀態表征參數來描述狀態［4］。健康狀態表征參數可借助現代手段和方法進行全面采集，并融合分析［5］?！吨嗅t狀態學》明確提出狀態的概念、基本理論以及方法?！盃睢笔侵溉嗽谔囟A段的健康狀況；“態”是健康發展的趨勢、態勢。因此，“狀”相對而言是一個點的狀況，而“態”是一個動態的趨勢，狀態就是對人在一個階段的健康狀況以及發展趨勢的描述。狀態是動和靜的結合，是空間和時間、局部和整體、結構和功能的統一。狀態是有象、有律、可分、可辨、可調、據狀立法、效果可評。此外，李燦東研究團隊基于“證素辨證”和“互聯網+”，采用多種信息化技術研發了中醫健康管理系統［6-7］，可以通過大數據樣本分析，對中醫證候量化的方法進行歸納，提取中醫證候量化參數［8］。

1.2 中醫狀態辨識的瓶頸

近30年來，中醫研究多采取實驗室研究的方式，采用動物模型模擬人體狀態進行研究，選擇指標多依照專家的經驗判斷，主觀性強。四診收集的信息缺乏整體性、綜合性分析，因此，臨床應用價值有待商榷［4］。與西醫的思維方法不同，中醫以象思維為主，邏輯思維為輔，原因是人體是非常特殊的復雜系統，除了具有非線性、多組分、多尺度等一般復雜系統具有的特點外，人體系統還有豐富的意識活動，與周圍環境時刻發生著物質、能量和信息的交換。

中醫理論基礎基于“陰陽五行”學說，其“法于陰陽，和于術數”的法則，使中醫辨證診斷以陰陽定性分析為主，臨床中對五行的生克制化、臟腑陰陽消長只是模糊性、經驗性的推測。中醫證候轉化以及疾病的發展是從量變到質變的過程，且是一個動態的、模糊的、變化的過程，單一的診斷信息、實驗動物模型難以準確描述。因此中醫狀態診斷有必要重新審視目前的不足，尋找符合中醫狀態的量化診斷方法。

1.3 中醫狀態辨識的前景

由于計算機的普及使生物醫學走向信息化和數字化，中醫狀態量化是中醫現代化進程的必經之路。朱文鋒［9］建立了基于證素辨證的全局辨證量表。在證候的分析方法上已經有學者提出采用復合性、非線性、多維度的數理分析方法，以符合中醫證候狀態的多維度、多因素、動態化的特點。對工具量表的設計，可以利用計算機多維信息融合技術以及自適應測試，對工具量表個性化處理和動態調整，以適應證候個體化的特征和提高測試效率［8］。中醫狀態模式從定性到定量的過程，既要保持中醫原有對四診信息進行定性判斷的思維，把握整體趨勢，有機提取狀態量化參數，又要采納定量指標，對隱性信息進行挖掘，補充四診信息的不足和遺漏。

2 脾胃病的狀態辨識思路

2.1 脾胃病的特點

脾胃病的中醫病理基礎主要為虛實夾雜，基本病機則根據不同的脾胃疾病而有所區別，如胃痛為胃氣郁滯，失于和降；痞滿為脾胃升降失職；嘔吐為胃失和降，胃氣上逆等。脾胃病有兩大特點：一是脾胃病的癥狀表現與現代醫學疾病關聯性不強，例如：胃脘痛可見于慢性胃炎、消化道潰瘍以及胃癌，以上3 種疾病顯然嚴重程度并不相同，需要胃鏡明確診斷；二是脾胃病的癥狀表現程度與病情輕重關聯性不強，例如：臨床常可見慢性胃炎患者的胃脘痛或者痞滿的表現比胃癌患者更加明顯，但顯然胃癌比慢性胃炎病情更加嚴重。因此，脾胃病迫切需要狀態辨識研究。

2.2 脾胃病狀態的采集

脾胃病表征參數的采集受到性別、年齡、體質、疾病、心理、氣候、地理、季節、社會等諸多因素的影響，通過對人體的各種主、客觀表現，如癥狀、體征、理化指標、病理變化等反應出來。表征參數是健康狀態辨識的依據，所以表征參數采集的全面、規范、準確是狀態辨識結論正確與否的先決條件。狀態辨識是通過對人體狀態的宏觀、中觀、微觀參數采集，對采集信息的參數進行集合、篩選、優化，應用數據統計方法以及計算機技術計算每一表征參數對狀態要素的貢獻度，基于中醫思維建立相應的數理或者計算機模型，用以判斷個體所處狀態的診斷過程。從證的角度理解，狀態程度可以分為無證、前證、顯證。狀態辨識是基于證素辨證體系，拓展了證素辨證的運用范圍，整體、動態、個性化地辨識人體生命全周期的狀態，包括體質、生理病理特點及風險預警。

2.3 脾胃病狀態的療效評價

狀態要素包括了部位、性質、程度這3 方面。運用中醫健康狀態辨識指導診斷脾胃病的證候、病機、狀態特征，為脾胃病的診斷、預防和治療提供參考。中醫藥的療效評價應建立在客觀而準確的診斷上，中醫診斷一直沒有統一規范的金標準，影響了中醫藥的客觀評價。中醫的療效評價是個案評價，經典醫案、病歷記錄、隨訪記錄有效地記錄了個體的差異，體現了中醫治療的靈活性，然而個體療效評價的缺點是主觀性強，難以規范化。隨著循證醫學的發展，中醫療效評價的客觀性受到了質疑，中醫療效評價標準能否客觀化成為當今中醫現代化的另一熱門議題。

3 討論

胡繼禮等［10］提出了基于證候演化的動態自適應評價模型，當疾病演化時，每一期的療效評價中考慮增加或刪除部分指標，并且在指標的關聯性上修正原來的權重值，這種新型的指標評價體系符合中醫動態性的思維模式。李燦東等［11］認為，證是動態變化的，證的動態性體現在疾病不同階段證的屬性不同。證的屬性變化與病程的長短也直接相關，體現了狀態辨識的全時性，并提出將時間維度落實到中醫個體化診療的療效評價中。謝雁明等［12］認為，縱向研究不同于橫向研究，在時間維度上多次采集診斷信息，用于測量狀態變化，對干預治療與其它變量間的因果關系做出合理客觀的評價。因此可以說，中醫動態療效評價在方法學上已經有了突破。

狀態辨識在數字化方面已經做了大量的工作，中醫的療效評價離不開量化的中醫狀態，采用各種量表工具和四診儀器是為了更準確地測量和反映疾病的狀態，中醫的辨證既應該是對疾病當前證候的判斷，也應該包含對疾病量變過程的診斷。狀態辨識研究每一個體的未病、欲病、已病和病后狀態，可用于疾病治療，還可用于早期風險預警與臨床療效評價。由于脾胃病具有癥狀表現與現代醫學疾病關聯性不強、癥狀表現程度與病情輕重關聯性不強的特點，脾胃病的狀態辨識值得進一步研究。