旴江名醫龔廷賢運用補中益氣湯醫案3則賞析

★ 李潤洲 程紹民 黃嘉莉 謝強 喻建平（.江西中醫藥大學 南昌 0004；.贛南醫學院 江西 贛州 4000；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 0006）

龔廷賢，字子才，號云林山人，江西金溪人，是明代旴江名醫之一。他生于中醫世家，既承家傳，又集諸家之長，醫學造詣頗深。龔氏學驗俱豐，善于總結，著有《萬病回春》《壽世保元》《古今醫鑒》等，其中最負盛名者當屬《萬病回春》。龔氏繼承并發展了李東垣的脾胃學說，在《壽世保元》中曰：“古今論脾胃及內外傷辨，惟東垣老人用心矣。”［1］17可見其對東垣推崇備至。龔氏在東垣從飲食勞倦兩方面考慮內傷之因的基礎上，結合自己的臨床經驗，豐富了內傷脾胃學說，認為：“內傷之要，有三致焉。一曰飲食勞倦即傷脾，此常人之患也……二曰嗜欲而傷脾，此富貴之患也……三曰飲食自倍，腸胃乃傷者，藜藿者之患也。”［1］17

龔氏辨證多從脾胃入手，故龔氏臨證尤善用補中益氣湯。關于補中益氣湯，東垣在《脾胃論》記載：“脾胃之證，始得則熱中，今治始得之證，而有補中益氣湯。”［2］27此方雖最初專為甘溫除熱之法而設，然后世認為此方健脾益氣，治療勞倦傷脾，對東垣治療“熱中”的本意略而不言［3］。此方對后世影響甚大，臨床運用頗多，如龔廷賢的《萬病回春》收載運用補中益氣湯（丸）的病案47 例，按原書分類，涉及病癥為內傷發熱、虛損、痢疾、鼓脹、帶下等，雖為不同的疾病，然病機相同，故運用“異病同治”之法。現試舉3 例作一探析。

1 太府劉公內傷發熱案

原文：太府水仙劉公，患因勞役太過，發熱憎寒，頭疼身痛，口干發渴，嘔惡心煩。一醫以羌活湯，一醫以藿香正氣散，俱弗效，愈增酸困，手足無處著落，心慌神亂，晝夜不寐，坐臥不安，湯水不入，聞藥亦吐。余診六脈洪數，氣口緊盛，此內傷元氣也。以補中益氣湯加遠志、酸棗仁、竹茹、麥門冬，一服即熟睡，半夜而醒曰：云林妙哉！藥用當如通神，不知病之何所去也。次早又進一服，痊愈［4］59。

此則醫案中，劉公癥狀表現為風寒表證，此時若有醫者不顧其勞役太過之因，誤用辛溫解表之物，以羌活湯散寒清熱，或以藿香正氣散解表祛濕，而致其證未解，甚增陰火內傷之象。從劉公脈象來看，洪數脈主熱證，亦主里虛證；而《靈樞》不僅提出了“寸口主中，人迎主外”的觀點，即通過寸口和人迎判斷外感與內傷，還說“人迎盛堅者，傷于寒；氣口盛堅者，傷于食”，故氣口緊盛主內傷、主傷食。案中劉公勞役太過傷及脾胃，脾是陰陽水火既濟之根本，脾土得腎陽溫煦又能夠為腎運化水液，脾土受損，腎水失衡，致使陰火偏盛；心火生脾土而脾氣轉輸水谷以化生心血，脾氣虧虛，心血不足，致使心火上擾，則見一派“熱”象，而前醫不察此熱非外感風寒而化熱,而直投辛溫之藥,卻助其邪熱之勢,使劉公病癥更劇。

龔氏審其病因，認為此乃勞倦傷脾，內傷發熱。龔氏調治內傷，以固脾胃為本，故臨證選用補中益氣湯補益脾胃，甘溫除熱。此方重用黃芪、炙甘草，凡脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪護皮毛而閉腠理，防止元氣外泄太過；炙甘草瀉心火而除煩，補脾胃而生中氣；人參甘溫大補脾胃中氣，柴胡、升麻為佐，助黃芪、人參以升陽，加以陳皮行脾胃之氣，諸藥共用，能使脾胃之氣升發，元氣隨之充旺，元氣旺則陰火消，其熱自退。龔氏于劉公之案圓機活法，針對劉公心慌神亂、晝夜不眠的癥狀，在補中益氣湯的基礎上加以遠志、酸棗仁寧心安神；竹茹、麥冬滋陰清熱，劉公服后立竿見影，患癥即解。此案是補中益氣湯在內傷發熱中的運用，劉公發熱憎寒實為勞倦傷脾、脾氣虧虛、陰火內生所致，脈象即為明證，故解表無效。龔氏于此案中，沒有被劉公表象所迷惑，而是脈診合參，指出了此熱為內傷發熱而非外感發熱，治以補益脾胃、甘溫除熱，藥證相符，癥狀立解。

2 周侍御虛損案

原文： 侍御及溪周公，患虛損，目不敢閉，閉則神魂飄散，無所知覺；且不敢言，言則氣不接，飲食不思，昏昏沉沉。余診六脈虛微，此元氣虛弱，心神虛損也。先以朱砂丸，一服稍安，后以補中益氣湯倍用參，加遠志、茯神、酸棗仁、白芍、生地黃、麥門冬，連前數劑，漸次尋愈［4］60。

現代醫家們認為虛損是以臟腑元氣虧損為主要臨床表現的一類慢性虛衰性病證。案中周侍御因患虛損，故元氣不足，無以鼓動血液，心失所養故神魂失寧，從五行角度來看，心火虧虛無以推動脾土運化，致使脾失健運，氣血生化受損。周公脾胃虛弱，故飲食不思，氣機失常，清陽不升，濁氣上逆，腦失所養則頭昏。診其六脈虛微，《素問》謂：“氣血微則脈微”，可推知周公氣血虧虛，無法充養心神，則心失所主，心神渙散。東垣先生曰：“心之神，真氣之別名也。得血則生，血生則脈旺。”［2］46脾胃為氣血化生之源，心血賴脾氣轉輸的水谷精微以化生，脾氣健運，化源充足，則心血充盈。故龔氏以補中益氣湯補脾胃、益氣血，使血脈旺、心神安。

龔氏認為周公乃心神虛損，元氣耗傷之證，《素問》云：“虛則補之”，然心屬火，脾屬土，火生土，心脾兩臟互相影響，龔氏在行補益之法時，尤重補益脾胃，故選用補中益氣湯。龔氏臨證化裁，倍人參以增補益元氣之效，突出以大補元氣為主，遠志苦辛，性溫，歸心、腎、肺經；茯神性平微溫，入心經；酸棗仁甘酸平，入心、肝、膽經，三藥合用，強調養心安神之功，使神魂安定，再佐以白芍養血斂陰，生地、麥門冬養陰生津。全方共奏補脾益氣、滋陰安神之功，臨床療效明確。此案病因明確，脈證相符，雖辨證較易，然龔氏在治療上心思縝密，靈活思變，在選用補中益氣湯補脾益氣的同時，又兼顧心火為脾土之母，養心則可助脾氣的相生之理，在此方中加入滋陰養心之品，諸藥相合，各盡其責，故可臨床收獲良效。

3 李河山內傷鼓脹案

原文：春元李河山，患腹左一塊，數年不愈，后食肉餅過多，得腹脹滿悶。余診六脈洪數，氣口緊盛。以藿香正氣散加山楂、神曲，二劑而愈。逾月又因飲食失節，腹脹如初，而仍以前正氣散數劑弗效，又易行濕補氣養血湯二十余劑始安。余囑曰：病雖愈而體未撤消，務要謹守，勿犯禁戒。逾數月，過余曰：“凡有病，皆天與也，不在服藥，不在謹守，若當時顏子亞圣豈不能保養，何短命死矣。我今保養半年，未見何如，豈在保養服藥者哉？”予不能對，渠遂放肆無忌。未經數旬，忽患痢赤白，里急后重，痛不可忍、晝夜無度。渠自制大黃一劑，數下勿效，復求予診。六脈洪數，先以調中理氣湯二劑，又以補中益氣湯加白芍、黃連微效。渠欲速效，遂易他醫。其醫不審病原，數患內傷鼓脹之疾，輒用下藥。不愈，又易一醫，又下之……龔氏嘆曰：嗟夫！醫者不補而反瀉，病者不慎而欲速，安得不死也？信兩誤耳［4］97。

案中李河山左腹包塊，多為濕熱壅滯，阻滯氣機所致，然數年不愈，恐有元氣耗傷之憂，后因食肉餅過多，肉餅為滋膩之品，滋膩礙胃，脾胃運化受阻，助長體內濕邪，故患腹脹滿悶。龔氏初以解表行氣化濕之法，雖治愈，但因包塊日久，病根未除，而河山飲食未節，使脾胃受損，故傷食而復病，仍以前方弗效。又易化濕補氣養血之品，雖遷延而愈，然體未復元，仍需護其脾胃，故囑河山勿再飲食不節。然河山仍未遵醫囑，飲食放肆無忌，后患赤白痢，里急后重，痛不能忍，擅自予大黃瀉下，使脾胃受損更甚，癥狀愈劇。復求龔氏再診，龔氏未見瀉痢之癥，斷用下法，而細究其病因，河山夙有鼓脹之疾，且飲食無忌，脾胃已虛，當以顧護脾胃。龔氏先予調中理氣湯，后以補中益氣湯，然療效較緩，河山遂易他醫，其醫只顧河山痢疾，未思病原，即用瀉下之法，其癥未解，甚致死矣。

龔氏在此則醫案中初見河山鼓脹，先予藿香正氣燥濕行氣，然河山數年腹塊未除，濕熱久滯致脾胃虧虛，故病根未去，幾經傷食而復病。龔氏復診時細察病因，追本溯源，認為河山濕熱傷脾，元氣已虛，治以大補元氣，補益脾胃，方選補中益氣湯。此方益氣補脾之中又增升陽固攝之功，治以河山此時痢疾之癥，再靈活對癥加以白芍養血斂陰止痛、黃連清熱燥濕止瀉。惜河山未遵龔氏補脾之法，反輒用瀉下之法，乃致死矣！ 此案是補中益氣湯在鼓脹中的運用，卻可發現龔氏治療鼓脹過程中未及之處，幸而龔氏在后期能細心研判，及時改正，并將此則醫案載于《萬病回春》，供后世學習。提醒今日醫者需在鼓脹之癥慎用下法，細辨鼓脹之由，綜合評判，才能用藥準確。

4 小結

此3 則醫案，所述為發熱、虛損、鼓脹，分屬不同疾病，且癥狀特點各異，雖病證多樣，但均與元氣虧損及脾胃失常相關。基于此，龔氏抓住病機，遵循異病同治原則，靈活應用補中益氣湯，靈巧化裁以補脾益氣，臨證皆有成效。龔氏精研醫術數載，他在《壽世保元》提出：“凡善調脾胃者，當惜其氣，氣健則升降不失其度，氣弱則稽滯矣。”［1］臨證注重顧護脾氣，補中益氣湯本就為補益脾胃的經典方，故龔氏臨床尤善補中益氣湯。然從上述 3 則醫案看出，療效并非均為痊愈，龔氏并未將補中益氣湯神化成包治百病。不難看出龔氏望后世醫家臨證能細心辨證，緊抓核心病機，靈活運用補中益氣湯，做到藥到病除。