額面QRS-T 夾角及Tp-e/QTc 比值與冠狀動脈慢血流現象的相關性研究

周 萌 ，張紅珊 ，葛康輝 ，張 麟 ，韓 雪

（1）昆明醫科大學第二附屬醫院心功能科，云南 昆明 650101;2）云南省阜外心血管病醫院心內科，云南 昆明 650102）

冠狀動脈慢血流現象（coronary slow flow，CSFP）是Tambe[1]首先提出的一種血管造影現象。這種現象臨床上并不少見，約占冠狀動脈造影術患者的1%～7%[2]。研究發現，CSFP 患者因血流低灌注，常發生心絞痛，心肌梗死，致命性室性心律失常，甚至發生心源性猝死，致使他們的生活或生命質量嚴重受損[3-4]。由于CSFP 患者的血流動力學異常及心肌缺血，導致心臟內部位依從性非均質電活動的現象增加，心肌復極異常，從而引起相應的心電學指標出現異常[5]。

心電圖額面QRS-T 夾角是一種新的心室復極標記物，對心臟預后有不良影響。T 波峰-末間期（T peak-end interval，Tp-e）可能與心室肌跨壁復極離散度有關；QTc 間期（QT Corrected，QTc）是按心率校正的QT 間期，是反映心臟去極化和復極作用的指標。Tp-e/QTc 比值的增加與惡性室性心律失常的發生有關。目前，國內對CSFP 與額面QRS-T 夾角和TP-e/QTc 比值的研究尚無報道。本研究旨在探討額面QRS-T 夾角、Tp-e/QTc比值與CSFP 之間的關系及其預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取昆明醫科大學第二附屬醫院2019 年9 月至2021 年12 月因胸痛接受冠脈造影確診的73例CSFP 患者作為研究組，同期隨機選取67 例冠狀動脈造影正常或狹窄程度 ＜ 40%，無CSFP 患者為NCF 組。CSFP 診斷是三支冠狀動脈中至少有一支血管，造影劑到達血管遠端的時間超過3個心動周期，TIMI 血流達2級，3支冠脈管徑正常或狹窄 ＜ 40%[6]。排除標準：冠狀動脈支架植入術后、冠脈無復流、瘤樣擴張、冠脈痙攣、心肌病、瓣膜病、電解質紊亂、嚴重的肝腎功能不全、正在服用可能影響心電學指標（Q-T 間期）的藥物等。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集收集患者年齡、性別、體重指數（BMI）、收縮壓、舒張壓、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史等臨床資料。收集紅細胞（RBC）、血紅蛋白（HGB）、紅細胞比容（HCT）、紅細胞分布寬度標準差（RDW-SD）、血小板（PLT）、血小板分布寬度（PDW）、血小板壓積（PCT）；空腹血糖（FBG））肌酐（Cr）、尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）等實驗室指標。超聲心動圖測量左心室射血分數（LVEF）。

1.2.2 心電學指標額面QRS-T 夾角計算：利用心電圖機自動報告計算額面QRS-T 夾角。將額前QRS 波軸與T 波軸差值的絕對值定義為額前平面QRS-T 夾角。如果該差值超過180°，則需用360°減去該差值。

QT 間期、Tp-e 間期測量及QTc 間期、Tpe/QT 比值、Tp-e/QTc 比值計算：QT 間期的測量為從QRS 波群開始到T 波結束時間，由心電圖機自動獲取。QTc 間期使用Bazett 公式計算：Tp-e間期的測量為從T 波的峰值或最低點到波到達等電位線點的時間。根據這些測量值計算Tp-e/QT 比值和Tp-e/QTc 比值。

1.3 統計學處理

采用SPSS25.0 統計軟件進行分析，計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料使用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料使用M（P25，P75）表示，2 組間計量資料比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗；計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗進行比較。采用logistic 回歸分析來確定CSFP 的危險因素。所有單因素分析中P＜0.10 的變量均納入多因素logistic 回歸模型;多重共線性的變量未納入模型。繪制受試者工作特征曲線（ROC 曲線）評價額面QRS-T 夾角及TPe/QTc 對CSFP 的診斷能力，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NCF 組與CSFP 組的一般臨床資料比較

CSFP 組患者BMI 值、血Cr、RBC、Hb 以及HCT 的水平較NCF 組更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2 組的一般臨床資料比較[/n（%）/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups[/n（%）/M（P25，P75）]

表1 2 組的一般臨床資料比較[/n（%）/M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups[/n（%）/M（P25，P75）]

#P ＜ 0.05。

2.2 NCF 組與CSFP 組的心電圖指標比較

CSFP 組的心電圖參數包括額面QRS-T 夾角、Tp-e 間期與及Tp-e/QT、Tp-e/QTc 的比值均大于NCF 組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 2 組的心電圖指標比較[/n（%）/M（P25，P75）]Tab.2 Comparison of ECG parameters between groups[/n（%）/M（P25，P75）]

表2 2 組的心電圖指標比較[/n（%）/M（P25，P75）]Tab.2 Comparison of ECG parameters between groups[/n（%）/M（P25，P75）]

#P ＜ 0.05。

2.3 CSFP 的多因素二元Logistic 回歸分析

把單因素Logistic 回歸分析中P＜ 0.10 的變量納入多因素分析；其中變量HCT、QT、QTc、Tpe、T-pe/QT 存在多重共線性關系，因此，結合專業最終納入多因素二元Logistic 回歸模型的自變量為BMI、DM（0=否，1=是）、Cr、RBC、額面QRS-T 夾角、T-pe/QTc（IQR）等級，（根據研究對象的Tp-e/QTc 的四分位數間距，劃分為4 個等級：1=最小值～0.199；2=0.200～0.221 3；3=0.231 4～0.244；4=0.245～最大值），見表3，提示BMI、Cr、額面QRS-T 夾角、T-pe/QTc（IQR）等級是CSFP 的獨立影響因素。

表3 多因素二元Logistic 回歸分析結果Tab.3 The result of multivariate binary regression analysis

2.4 心電圖額面QRS-T 夾角、T-pe/QTc 比值對CSFP 的預測價值

ROC 曲線分析結果示：額面QRS-T 夾角診斷CSFP 最佳截斷值為45.5°，而其對應靈敏度為56.2%，特異度為80.1%，曲線下面積達0.706。Tp-e/QTc 診斷CSFP 最佳截斷值為0.22°，而其對應靈敏度為66%，特異度為68%，T-pe/QTc 曲線下面積達0.682，聯合額面QRS-T 夾角及Tpe/QTc 比值的ROC 曲線下面積達0.759，而其對應靈敏度為69.9%，特異度為73.13%，可見聯合診斷后提高了預測CSFP 的診斷價值（圖1）。

圖1 額面QRS-T 夾角、T-pe/QTc 比值及兩者聯合診斷的預測CSFP 的ROC 曲線Fig.1 Frontal QRS-T angle，T-pe/QTc ratio and their combined diagnosis predict the ROC curve of CSFP

3 討論

QRS-T 夾角代表心室除極向量和復極向量之間的關系，是近年來受到廣泛關注的無創心電學指標。研究發現較寬的QRS-T 夾角能夠反映心室復極的異質性，被認為是心臟病發病率與死亡率的一個強有力且獨立的風險指標[7]。QRS-T 夾角可分為空間QRS-T 夾角和額面QRS-T 夾角，額面QRS-T 夾角具有測量方便、可重復性更佳等優點。近年來，許多研究發現額面QRS-T 夾角在預測對心源性死亡和冠心病事件具有很好的應用價值[8]。額面QRS-T 夾角 ＞ 90 度，是預測急性冠脈綜合征后左室收縮功能不全患者死亡的重要指標。在本研究發現，額面QRS-T 夾角較對照組明顯增大，與Ferhat 等[5]的結果一致。CSFP 患者QRS-T 夾角增大的原因主要有：心肌小血管結構缺陷、心肌細胞結構改變導致微血管阻力增加，可能是冠狀動脈血流速度減慢，從而導致心肌缺血。額面QRS-T 夾角可能與心肌缺血有關，再灌注成功后額面QRS-T 夾角正常[9]。因此，CSFP心室復極化異質性可能與微血管功能障礙所致缺血有關。心臟交感活性增高與心室跨壁復極離散度增加、心律失常的風險增加有關。腎上腺素能活性增高可能是交感神經張力緩慢增加和迷走神經張力減少的表現。Yazici M 等[10]發現CSFP 患者的去甲腎上腺素和腎上腺素水平較高，而腎上腺素能活性升高可能與冠狀動脈血流緩慢有關。此外，自主神經張力的改變也可能與CSFP 患者額面QRS-T 夾角增加有關。剡冬冬等研究[11]發現冠狀動脈的平均內徑與校正后的TFC 密切相關，炎癥也可能是CSF 的發生的關鍵機制。

評估心肌復極的方法通常包括QT 離散度、校正的QT 離散度、跨壁復極離散度（dispersion of repolarization，DoR）。Tp-e 間期被認為是反映總DoR 的一個重要指標。Tp-e 間期、Tp-e/QT、Tpe/QTc 比值也均反映了總的DoR 值。這些參數的增加與室速、室顫的發生密切有關，常作為惡性心律失常事件的預警指標[12-13]。其中，Tp-e/QTc比值可能與心室復極的空間分散相對應，受心率影響更小[14]，對心室復極異常引起的室性心律失常有較好的反應。一項研究發現Tp-e/QTc 在評估心臟性猝死風險比標準Tp-e 的測量更準確。Tp-e延長超過90 ms，心臟猝死風險增加近3 倍[15]。與Zehir 和Kayihan Karaman 發現相一致的是，CSFP 組 的Tp-e 間 期、Tp-e/QT 比值、Tp-e/QTc比值顯著高于NCF 組[14,16]。這些參數的增加預示著CSFP 相關心血管不良事件的風險增加。微血管功能障礙導致心肌缺血也可能導致CSFP 患者Tp-e 間期延長、Tp-e/QT、Tp-e/QTc 比值升高。既往的研究表明CSFP 與QTd 增加、心肌梗死、室顫和心肌缺血所致的心臟性猝死有關[17]。自主神經張力的改變可能也是導致CSFP 患者Tp-e 間期和Tp-e/QT 比值增加的原因之一。

有研究認為額面QRS-T 夾角的正常值應為45°～60°[12]。本研究額面QRS-T 夾角診斷CSFP 的最佳截斷值為45.5°，與研究相符，但靈敏度偏低，特異度良好。Tp-e/QTc 診斷CSFP的最佳截斷值為0.22°，靈敏度和特異度均不高。聯合診斷較單獨診斷的診斷效果有所提升，一定程度提高了預測CSFP 的診斷價值。提示額面QRS-T 夾角、Tp-e/QTc 雖不足以作為預測CSFP的理想指標，但仍有一定的預測價值。因此，當CSFP 患者合并額面QRS-T 夾角增寬、Tp-e/QTc值增大時，需警惕惡性心律失常和心臟疾病不良結局的發生。

與筆者的研究結果相同的是，Hawkins 等[18]的研究發現BMI 升高是CSFP 發生的獨立危險因素。既往研究認為CSFP 與紅細胞聚集和血液粘稠有關[19]。Hb 與HCT 是影響血粘度的重要因素，隨著血粘度的升高，微循環阻力增加，可能導致CSFP 的發生。本研究發現，CSFP 患者血肌酐水平增高，為CSFP 的獨立危險因素，這與Canga.A 等[20]的研究結果一致。血肌酐升高可導致冠狀動脈血流儲備降低、內皮功能紊亂，促進動脈粥樣硬化而導致CSFP 的發生。

綜上所述，可以認為額面QRS-T 夾角、Tpe/QTc 可能是CSFP 很有前途的簡單且無創的心電圖預警指標，他們與CSFP 患者的心室復極化的異質性及致死性室性心律失常的風險增加相關，對CSFP 的患者有潛在的診斷價值。而其他CSFP傳統危險因素如BMI、血肌酐等指標同樣值得我們關注。這些指標可指導臨床醫師在不同階段對CSFP 患者進行臨床評估與管理。