基于同伴教育的5 g 減鹽在社區老年高血壓患者自我管理的效果研究

李 松 ，陳 娟 ，朱超剛 ，謝道麗 ，管宏雪 ，冉凌云

（1）昆明醫科大學第三附屬醫院 云南省腫瘤醫院胸心外科，云南 昆明 650118;2）昆明醫科大學護理學院，云南 昆明 650500）

隨著我國人口老齡化加重，慢性疾病的發生率在不斷提高，其中老年原發性高血壓患病率上升趨勢十分明顯，由高血壓引起的并發癥也在逐漸增多，高血壓造成的負擔在全球疾病負擔中居于首位，是全球需要共同努力解決的一個健康問題[1-2]。世界衛生組織在2007 年把成年人每天的鹽攝入標準由6 g 減至5 g，并在2011 年將減少鹽的攝入量和食物中的鈉含量列為干預慢性非傳染性疾?。∟CD）最好的方法之一[3]。隨著健康知識的普及，減鹽的重要性被人們逐漸地意識到；在探索食鹽攝入與血壓之間的關系中表明長期攝入過量食鹽是高血壓的一個重要易感因素[4]。研究發現，老年人對高血壓和低鹽飲食行為的認知情況越好，自身的主觀能動性越強，就越有利于老年高血壓的防控[5]。近年，同伴教育在醫療行業得到了廣泛的應用，并在不同學科間的相互溝通發展下，被成功地運用于各類慢性疾病患者的自我管理，如糖尿病，高血壓，高血脂等；由專業人士提供專業知識支持，同伴之間相互交流，以保持并實現其自身的管理目的，從而實現對其疾病的有效控制[6]。本研究通過對社區正常高值和1、2 級老年高血壓患者進行基于同伴教育的5 g 減鹽在社區老年高血壓患者自我管理的效果研究，可望穩定社區老年人高血壓到正常值和提高其自我護理能力，使老年高血壓患者保持更健康的生活方式，同時為國家老年人高血壓的減鹽防治提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取整群抽樣的方法，以聯盟和東華社區為抽樣地，隨機抽取76 名60～75 歲的正常高值和1、2 級高血壓患者，并分為實驗組和對照組各38 名；一共抽取了108 名，符合納入標準的樣本76 名，抽樣率70%。

納入標準：（1）經臨床診斷為血壓正常高值和1、2 級高血壓病人；（2）患者知情同意，愿意參與研究，且有一定的溝通能力；（3）年齡60～75 歲精神正常。

排除標準：（1）非血壓正常高值和1、2 級高血壓患者；（2）年齡60 歲以下或75 歲以上；（3）患有精神障礙或合并多器官疾病的患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況和鹽認知調查表由研究人員設計的一般信息問卷包括姓名、性別、年齡、婚姻、國籍、教育程度、職業、經濟收入、醫療保險類型、血壓控制、血壓分類、高血壓病程、高血壓家族史和抗高血壓藥物類型。認知調查表內容包括每天食鹽攝入量，清楚長期高鈉鹽攝入對身體有影響，覺得減少鹽的攝入有必要，知道市場上的鹽種類有哪些，清楚限鹽勺及使用方法，識別商品標簽上的鈉含量，平時有意識注意自己的飲食為高鹽飲食，相信長期減少和控制鹽的攝入可降低自身高血壓，相信自己能夠堅持控制鹽的攝入，除第一個問題外得分依次為1、2、3、4、5 分。

1.2.2 高血壓管理效果的有效評價工具健康促進生活方式量表Ⅱ（Health-Promoting Lifestyle Profile Ⅱ，HPLP-Ⅱ）：HPLP-Ⅱ是高淑芬博士根據Walker 等編制的第2 版健康促進生活方式量表修訂的中文版[7]，已通過人群適用性隨機抽樣驗證[8]。其中有52 個要素，包括6 個維度：健康責任、營養、壓力管理、體育活動、人際關系和自我實現。本研究根據云南省社區居民的現狀對該量表進行了微調。問卷采用前五個維度（43 個要素），即健康責任、營養、壓力管理、體育活動和人際關系；每個項目的評分為0-4 分。量表總分越高，健康促進生活方式越好。國內外研究數據表明，該量表具有良好的信度和效度。在本研究中，HPLP-Ⅱ量表的Cronbach’s α 系數為0.896。

自我護理能力測定量表（Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA）: 1997 年，美國學者Kearney 和Fleischer 根據Orem 的自理理論制定了該量表，2000 年，中國學者將其翻譯成中文。該量表包括四個維度：自我護理技能、自我護理責任、自我護理和健康知識水平，共43 個要素。評分采用五分制，其中11 個要素為反向評分，總分172 分。分數越高，自理能力越強。根據總體得分和各要素得分，自理能力分為高、中、低三個層次。其中，總分的66%為高水平，33%～66%為平均水平，低于33%為低水平。由于每個維度包含不同的元素，使每個維度的得分在評估時具有可比性，因此在分析時采用得分指數，其計算類型為：得分指數=（該維度的平均得分，該維度的得分可能更高）×100%[9]ESCA 量表的Cronbach’s α 系數為0.901。

1.2.3 健康調查量表（The MOS 36-item Short Form Health SF-36）SF-36 健康調查量表由美國波士頓新英格蘭醫學中心健康研究所開發，其中文版于2002 年由李魯團隊[10]開發成功，具有良好的信度和效度。SF-36 量表的中文版本包含36 項，第2 項為未納入個人報告的身體狀況，將35 項納入8 個維度，利用李克特累加方法進行初始得分，最后通過標準公式將其轉換為百分數；總分、領域和維度在0～100 之間，分數高表示生活品質較好，Cronbach’s alpha 因子為0.901。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組采取常規高血壓健康教育：包括了解疾?。ú∫?、分類、臨床表現等）和治療（治療原則、劑量、方法、副作用、措施等）、生活方式（飲食指導、體重控制、戒煙和戒酒、運動指導等），家庭血壓監測（測量和管理方法）和心理咨詢（心理減壓）等指導。

1.3.2 實驗組于常規高血壓健康教育的基礎上實施基于同伴教育的5 g 減鹽干預：

組建團隊，收集相關資料，在專業老師指導下，完成5 g 減鹽健康教育視頻的制作，并在社區定期每月播放宣傳；以社區為依托，護士為主導，小組長為輔導，每個月現場進行高血壓健康教育和減鹽健康教育，同時發放1、2、5 g 限鹽勺和限鹽手冊；根據老人的興趣愛好、控鹽能力強弱、老人之間的關系以及住址距離等，將實驗組分為6 個小組，每組6 人，多余2 人隨機分配到任意小組，由1 人擔任小組長，擔任小組長需要滿足良好控制高血壓＞=3 a，同時有良好地溝通交際能力，在健康教育中，擔任監督和再次傳遞者。

1.4 統計學處理

數據采用IBM SPSS26.0 軟件進行分析，實驗組和對照組間HPLP-II 得分、ESCA 得分、SF-36 得分、鹽認知程度得分、血壓水平采用重復測量方差分析，采用Greenhouse-Geisser 方法進行校正。組別和隨訪時間的交互作用有意義時進一步分析單獨效應，組內各時間點間比較采用Bonferroni 法進行比較，以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年高血壓患者基本資料

76 例云南社區老年高血壓病人，年齡（67.5±7.5）歲，高血壓分級主要為1 級，見表1。

表1 老年高血壓患者基本資料比較（n）Tab.1 Comparison of basic information of elderly patients with hypertension（n）

2.2 2 組患者干預前后HPLP-Ⅱ得分比較

實驗前，對照組老年高血壓患者的HPLP-Ⅱ得分為118.26±20.20，高于實驗組老年高血壓患者的得分。但是經過基于同伴教育的5 g 減鹽干預后，實驗組患者第一次和第二次干預隨訪的HPLP-Ⅱ得分較高于對照組患者，有顯著統計學意義（P＜ 0.001），見表2。

表2 干預前后HPLP-II 得分比較（）Tab.2 HPLP-II scores were compared before and after intervention（）

表2 干預前后HPLP-II 得分比較（）Tab.2 HPLP-II scores were compared before and after intervention（）

注：經兩兩比較，與干預前比較，#P ＜ 0.001；與第一次干預比較，*P ＜ 0.001。

2.3 2 組患者干預前后ESCA 得分比較

實驗組老年高血壓患者的ESCA 量表得分在干預隨訪中增長幅度高于對照組，有統計學意義（P＜ 0.001），見表3。

表3 干預前后ESCA 得分比較（）Tab.3 ESCA scores were compared before and after intervention（）

表3 干預前后ESCA 得分比較（）Tab.3 ESCA scores were compared before and after intervention（）

注：經兩兩比較，與第二次干預比較，#P ＜ 0.001；與第二次干預比較，*P ＜ 0.052 4。

2.4 2 組患者干預前后SF-36 得分比較

結果顯示，實驗組老年高血壓患者在第一次和第二次干預隨訪的SF-36 得分的明顯高于對照組，有顯著統計學意義（P＜ 0.001），見表4。

表4 干預前后SF-36 得分比較（）Tab.4 SF-36 scores were compared before and after intervention（）

表4 干預前后SF-36 得分比較（）Tab.4 SF-36 scores were compared before and after intervention（）

注：經兩兩比較，與第二次隨訪比較，#P ＜ 0.001。

2.5 2 組患者干預前后鹽認知程度得分比較

結果顯示，實驗組老年高血壓患者在第一次和第二次干預隨訪的SF-36 得分的明顯高于對照組，有顯著統計學意義（P＜ 0.001），見表5。

表5 干預前后鹽認知程度得分比較（）Tab.5 Comparison of salt cognition score before and after intervention（）

表5 干預前后鹽認知程度得分比較（）Tab.5 Comparison of salt cognition score before and after intervention（）

注：經兩兩比較，與干預前比較，#P ＜ 0.001；與第一次隨訪比較，*P ＜ 0.001；與干預前比較，&P=0.005。

2.6 2 組患者干預前后血壓水平比較

實驗前2 組患者的血壓值比較無統計學差別，但在第一次和第二次干預隨訪后，實驗組老年高血壓患者的收縮壓和舒張壓的控制明顯優于對照組，有顯著統計學差異（P＜ 0.001），見表6。

表6 干預前后血壓水平比較（）Tab.6 Comparison of salt cognition score before and after intervention（）

表6 干預前后血壓水平比較（）Tab.6 Comparison of salt cognition score before and after intervention（）

注：經兩兩比較，與干預前比較，#P ＜ 0.001；與第一次隨訪比較，*P ＜ 0.001；與干預前比較，&P=0.005。

3 討論

本文通過研究基于同伴教育的5 g 減鹽干預在減鹽防控高血壓的應用效果，對比一般高血壓健康教育干預和基于同伴教育的5 g 減鹽干預兩個組別，從HPLP-II、ESCA、SF-36、鹽認知程度得分以及高血壓水平比較等5 個維度評價了兩者的干預效果，發現基于同伴教育的5 g 減鹽可有效控制和降低高血壓，提高其自我護理能力和健康行為水平，改善其生活質量，患者的鹽認知程度和限鹽行為良好。

3.1 基于同伴教育的5 g 減鹽干預能促進社區老年高血壓患者健康行為的改變

本研究表明，在經過基于同伴教育的5 g 減鹽干預后，實驗組患者的HPLP-II 得分明顯高于對照組得分。HPLP-Ⅱ量表包括五個維度：健康責任、營養、壓力管理、體育活動和人際關系；在進行社區老年高血壓的同伴教育減鹽干預過程中發現，實驗組的老年高血壓病人會更加主動探討健康問題、根據自身詢問相關飲食情況以及分享生活中的壓力等，這與章建時[11]采用團體健康教育對社區老年高血壓患者健康促進行為的影響研究一致，實驗組老年高血壓病人會更重視高血壓疾病進展以及尋求治療和護理的相關專業知識，總體人際關系更加融洽，這樣有利于老年人追求更健康的生活方式。

3.2 基于同伴教育的5 g 減鹽干預與高血壓患者自我護理行為的相關性

ESCA 量表總分與基于同伴教育的5 g 減鹽干預呈正相關，該研究方法可以盡可能避免老年高血壓患者的不良生活習慣的養成，督促其養成健康的生活方式，繼而為控制高血壓提供良好的條件。與宋慧霞[12]采用護理干預對老年高血壓患者血壓水平和自我管理疾病能力的研究一致。血壓控制良好離不開患者自身的護理能力，而社區醫院在患者出院康復中占據重要的地位，其中自我管理和自我護理意識薄弱是導致血壓控制率較低的常見原因，主要體現在服藥依從性差、不注意飲食以及自我行為管理能力差等，在實驗組研究中，血壓控制好的老年人在提升自我護理能力上會獲得更多的自信和激勵，而控制差的同伴也會感受壓力，從而促進其改變自身行為，因此建議社區醫院利用老年同伴之間聯系更緊密的優勢加強減鹽健康教育和減鹽干預，進一步地提高其自我管理意識和自我護理能力[13]。

3.3 基于同伴教育的5 g 減鹽干預能夠提高老年人的生活質量

高血壓作為一種慢性疾病會長期困擾著老年人的日常生活，本研究中基于同伴教育的5 g 減鹽干預能夠較好控制老年人高血壓的進一步發展，王莉對社區老年高血壓患者進行護理干預從而觀察其臨床效果，結果顯示對照組的生活質量評分低于實驗組，基于同伴教育的5 g 減鹽干預能夠一定程度上提高老年人的生活質量。與類似的研究相比，云南社區老年高血壓患者的ESCA 總分較低，這可能與地區差異有關，云南地處偏遠地區，居民文化程度較低，健康管理意識相對薄弱，社區醫院需要利用多渠道方式如線上視頻傳播、線下現場宣教和動畫手冊發放等等來加強老年高血壓患者對健康促進行為的認識。

3.4 基于同伴教育的5 g 減鹽干預可以有效降低老年高血壓患者的血壓

本研究中護理干預前對照組血壓（145.79±11.14，84.18±9.49）mmHg，實驗組血壓（143.66±7.82，87.16±11.10）mmHg，經過2 次干預后對照組血壓（144.03±9.33，85.47±8.00）mmHg，實驗組血壓（131.58±6.53，78.61±8.41）mmHg，可見實驗組血壓控制明顯有效于對照組，與曾望遠在?？谑猩鐓^高血壓現狀調查及全科干預效果研究的研究一致。有研究表明，高血壓患者的血壓水平隨著食鹽攝入量的增加而升高，這表明過量食鹽攝入是血壓升高的危險因素；這與高鹽攝入引起的鈉離子過量有關，導致水和鈉潴留以及血容量增加，從而導致血壓升高；高血壓患者的保護因素之一是減少每日食鹽攝入量，減少每日食鹽攝入可以降低血壓[13]。該研究中實驗組的老年高血壓患者會討論和更關注每日的鹽攝入量、學習的限鹽知識、食品包裝上的含鈉量以及自身的血壓變化等等，對于血壓控制良好的老年病人對其他組員起到榜樣和激勵作用，有利于整個同伴組的血壓控制趨于一個正態的趨勢；由此可見，基于同伴教育的5 g 減鹽干預可以有效降低老年高血壓患者的血壓。

3.5 基于同伴教育的5 g 減鹽干預可以提高老年高血壓患者的鹽認知程度和限鹽能力

本研究中鹽認知程度實驗組得分明顯高于對照組，與杜曉甫[14]通過動機訪談式健康教育減鹽干預對高血壓患者和高危人群知信行及氯化鈉攝入量改變效果分析的研究一致，減鹽健康教育干預對高血壓患者人群能夠有效地提升減鹽認知和信心，并改變其減鹽行為?；谕榻逃? g減鹽干預包括線上和線下干預，線上主要包括定期每月隨訪和微信視頻宣教，線下主要為現場減鹽健康教育、限鹽勺和高鹽食品的展示。干預后研究表明實驗組鹽認知程度和減鹽行為以及信心明顯更高，具體表現為實驗組的老年人能夠根據家庭情況使用1、2 和5 g 限鹽勺、用低鈉鹽替代高鈉鹽、識別更多的高鹽食品和食品標簽上的含鈉量等；社區醫院可以通過減鹽健康教育和一些限鹽措施來提升老年人的鹽認知程度以預防和控制老年高血壓。

綜上所述，基于同伴教育的5 g 減鹽干預應用于社區老年高血壓病人有明顯的效果。本次研究發現云南社區老年高血壓患者的鹽認知和控鹽能力均處于較低水平，這可能主要與社區醫院宣傳力度不夠、實際干預難度較大、社區老年人飲食習慣口味偏重以及自我健康意識和管理能力薄弱等有關。在進行社區老年人減鹽防控高血壓管理時，社區醫務人員可以利用老年同伴間的優勢如生活習慣相似、個人模范作用明顯等，為居民申請更多福利，從線上和線下模式促進老年人通過飲食、限鹽勺以及限鹽知識等方面減少鹽的攝入，提升老年高血壓病人的鹽認知和控鹽能力，從而提高血壓的控制率。同時國家在減鹽防控高血壓需要有相應的政策支持，形成老年人、社區以及社會三方面的良性循環；重視區域和文化程度差異，加強社區老年人的高血壓和減鹽健康教育，強化社區老年人的健康行為，提高老年人的自我管理意識和自我護理能力，提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，以提升老年人的晚年生活質量；但本研究由于研究地區單一和縱向干預時間有限，具有一定的局限性，在之后的研究將進一步擴大研究范圍和干預時間，使研究結果具有更強的普適性和說服力。