498 例成人特重度燒傷患者的臨床資料分析

張梓晨，陳 偉，鄭舒芩，陳宗華，江 河，繆玉蘭

（昆明醫科大學第二附屬醫院 燒傷科，云南 昆明 650101）

燒傷是世界公認的意外傷害死亡的主要原因之一[1]，全球每年超過18 萬人死于燒傷[2]，有研究顯示特重度燒傷患者病死率為12%～45%[3]。成人特重度燒傷指成人燒傷總面積大于50%總體表面積（total body surface area，TBSA）；或Ⅲ度燒傷面積大于20% TBSA；或存在較重的吸入性損傷、復合傷等[4]。合并頭面部燒傷的特重度燒傷患者，煙霧及有害化學物質或多或少引起呼吸道與肺實質損傷，繼而出現呼吸困難、繼發性肺部感染或ARDS 等嚴重危及患者生命[5]。特重度燒傷救治具有很大的挑戰性，失敗的主要原因是感染及嚴重的吸入性損傷等[3,6]。對特重度燒傷患者的救治不僅需運用新技術還需多科室聯合救治，其次為更好地預防特重度燒傷的發生與對患者進行有效的救治，有必要對本地區的燒傷流行病學進行準確且全面的研究[1,7]。

昆明醫科大學第二附屬醫院 燒傷科自2016年1 月至2020 年12 月收治6 023 例燒傷患者，其中498 例符合成人特重度燒傷納入標準，現對病歷資料進行統計分析，旨在了解其流行病學，以便更好地防治特重度燒傷。

1 對象與方法

1.1 納入標準

（1）致傷原因符合皮膚軟組織燒傷且符合特重度燒傷診斷標準[4]。（2）年齡 ≥ 18 周歲。（3）有完整住院病歷資料。

1.2 調查對象與指標

1.2.1 一般資料從筆者單位醫院信息管理系統中收集篩選2016 年1 月1 日至2020 年12 月31 日皮膚軟組織燒傷住院患者的病歷資料，對符合納入標準的病歷資料，進行回顧性分析。收集信息包括性別、年齡、職業、燒傷原因、燒傷面積、燒傷深度、院前處理、就醫地點、并發癥、是否手術治療、治療轉歸、住院時間、住院費用、醫療付費方式。

1.2.2 年齡劃分根據世界衛生組織及我國的年齡劃分標準將患者劃分為青年組：18～44 歲；中年組：45～59 歲；老年組：60 歲及以上[8]。

1.2.3 特重度燒傷診斷標準特重度燒傷成人燒傷總面積50%以上；或Ⅲ度燒傷20%以上；或存在較重的吸入性損傷、復合傷等[4]。

1.2.4 臨床轉歸分為治愈好轉 創面干潔愈合，較大創面基本愈合，創緣無炎性反應；死亡：在治療期間死亡；自動出院：即患者及家屬要求停止治療并出院。

1.3 統計學處理

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。計量資料均不符合正態分布，采用M（P25，P75）表示，2 個獨立樣本件的數據比較則進行Mann-WhitneyU檢驗，多個獨立樣本間比較行Kruskal-WallisH檢驗。其余計數資料以百分比表示，行χ2檢驗、Fisher 確切概率法、Binary Logistic 回歸分析，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 燒傷原因分布

5 a 間筆者單位共收治498 例符合入選標準成人特重度燒傷患者，致傷原因分為3 類：1.熱力燒傷462 例（92.77%），包括：火焰燒傷367 例（73.69%），熱液燙傷66 例（13.26%），電弧燒傷6例（1.20%），熱壓傷1 例（0.20%），高溫粉塵灼傷8 例（1.73%），高溫金屬灼傷6 例（1.09%），爆炸傷5 例（1.00%），熱蒸汽傷3 例（0.60%）；2.電擊傷19 例（3.82%），3.化學燒傷17 例（3.41%），包括：黃磷燒傷6 例（1.20%），酸燒傷9 例（1.81%），堿燒傷2 例（0.40%）。熱力燒傷為主要致傷原因，且火焰燒傷占大部分，見表1。

表1 498 例住院病歷燒傷原因分析（n）Tab.1 Analysis of burn causes in medical records of 498 inpatients（n）

2.2 性別、年齡及居住地分布

平均年齡為41 歲，最大年齡89 歲，最小18 歲。男性388 例（77.91%），女性110 例（22.09%），男女比例3.53∶1.0，性別分布差異明顯（χ2=155.189，P＜ 0.001）。青年組（18～44 歲）289 例（58.03%），男女比例：3.38∶1.0（223/66），中年組（45～59 歲）148 例（29.72%），男女比例：4.69∶1.0（122/26）；老年組（≥60 歲）61 例（12.25%），男女比例：2.39∶1.0（43/18），患者年齡集中于青年組，且各年齡組患者男性均明顯多于女性。居住農村314 例（63.05%），居住城市184 例（36.95%），農村與城市之比：1.71∶1.0，分布具有統計學意義（χ2=33.936，P＜ 0.001）。

2.3 職業分布

職業主要以農民251 例（50.40%）與工人121例（24.30%）為主，自由擇業者54 例（10.84%），無業人員18 例（3.61%），退休人員17 例（3.41%），學生2 例（0.40%），其他35 例（7.04%）。不同年齡組患者職業分布具有統計學意義（Fisher=73.348，P＜ 0.001），見表2。

表2 各年齡段職業分布情況[n（%）]Tab.2 Distribution of occupations in each age group [n（%）]

2.4 特重度燒傷面積及深度分布

燒傷面積為41%～80% TBSA 發生率最高，為267 例（53.61%），其中青年組以燒傷面積為51%～80% TBSA 發生率最高，為139 例（占48.10%），中年組以燒傷面積為41%～70% TBSA發生率最高，為60 例（40.54%），老年組以燒傷面積為51%～60% TBSA 發生率最高，為14 例（22.95%）。不同年齡組患者燒傷面積分布差異明顯（Fisher=25.724，P＜ 0.001）。

Ⅲ° ＞ 20% TBSA 共261 例（52.51%），青年組158 例（31.73%），中年組75 例（15.06%），老年組28 例（5.62%），各年齡組患者Ⅲ°面積集中于21%～40% TBSA。不同年齡組患者Ⅲ°燒傷面積分布無統計學意義（Fisher=1.104，P＞ 0.05）。

2.5 并發癥

合并有并發癥340 例次：（1）吸入性損傷191例次；（2）低血容量性休克90 例次；（3）低蛋白血癥62 例次；（4）肺部感染59 例次；（5）膿毒癥41例次；其他并發癥：胸腔積液33 例次，腎功能不全28 例次，電解質紊亂20 例次，貧血17 例次，多器官功能衰竭12 例次，肺不張11 例次，肺栓塞8 例次，肝功能不全8 例次，呼吸循環衰竭7例次，呼吸心跳驟停2 例次。合并并發癥患者的死亡率（13.82%，47/340）明顯高于無并發癥者（1.27%，2/158）。49 例死亡患者中合并并發癥共47 例次（95.92%），其中吸入性損傷19 例次（38.78%），膿毒癥19 例次（38.78%），低血容量性休克13 例次（26.53%），感染性性休克11 例次（22.45%）。

2.6 是否手術治療、住院天數、住院費用及轉歸

總體平均住院日為36（16，62）d，最短1 d，最長254 d。總住院費用為：101 381 766.9 元，人均住院總費用為：140 740.225 0 元，最少為：553.47 元，最多為：1 310 154.17 元。其中自費335 例（67.27%），醫保157 例（31.53%），工傷3 例（0.60%），公費2 例（0.40%），商業保險1 例（0.20%），見表3。

表3 不同付費方式住院時間及住院費用情況[n（%）]Tab.3 Length of hospitalization and hospitalization costs of different payment methods [n（%）]

手術治療320 例（64.26%），未手術治療178例（35.74%）。手術治療平均住院51（32，75）d，最短1 d，最長254 d；未手術治療平均住院11（2，26）d，最短1 d，最長138 d。總體治愈好轉348例（69.88%），死亡49 例（9.84%），自動出院101例（20.28%）。手術治療的治愈率高于未手術治療，未手術治療的死亡率高于手術治療。是否行手術治療轉歸差異明顯（Ζ=-8.310，P＜ 0.001）。不同治療方案住院時間及住院費用比較差異明顯（χ2=7 540.000，5 883.000，P＜ 0.001），見表4。

表4 不同治療方案患者轉歸、住院時間及住院費用情況[n（%）]Tab.4 Patient outcomes，hospital stay and hospitalization costs of different treatment options [n（%）]

2.7 燒傷后院前處理、就醫地點及轉歸

受傷后創面予以冷水沖洗62 例（12.45%），未予冷水沖洗436 例（87.55%）。直接到昆明醫科大學第二附屬醫院就診71 例（14.26%），先到當地醫院治療處理后轉至燒傷科427 例（85.74%）。受傷后直接到我院就診患者中，予以創面冷水沖洗12 例，未予冷水沖洗59 例；先外院就診患者冷水沖洗創面50 例，未冷水沖洗377 例，但當地醫院都予以創面清創及輸液等治療。經冷水沖洗創面患者治愈好轉率（77.42%）優于未用冷水沖洗創面者（68.81%），且未經冷水沖洗創面的患者死亡率（10.32%）高于冷水沖洗創面者（6.45%），見表5。

表5 不同院前處理方式患者轉歸情況[n（%）]Tab.5 Patient outcomes in different pre-hospital treatments [n（%）]

2.8 多因素對特重度燒傷患者治療轉歸的影響

將特重度燒傷患者的轉歸作為因變量，性別、年齡、職業、致傷原因、燒傷總面積、Ⅲ°燒傷面積、院前處理、有無并發癥、有無手術治療、住院時間、取對數后的治療費用、費用支付方式作為自變量建立多元logistic 回歸方程，結果顯示：年齡、性別、燒傷總面積、Ⅲ°燒傷面積、住院時間長短、有無并發癥對特重度燒傷患者治愈好轉有影響，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；燒傷總面積、住院時間長短、付費方式及有無并發癥對患者自動出院這一轉歸有影響，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表6、表7。

表6 影響治愈好轉相關因素的logistic 回歸分析結果Tab.6 Results of logistic regression analysis affecting factors associated with cure improvement

表7 影響自動出院相關因素的Logistic 回歸分析結果Tab.7 Results of logistic regression analysis affecting factors associated with automatic discharge

3 討論

燒傷是全球最常見的公共衛生問題之一，具有高發病率、高致殘率、治療費用高昂等特點[9]。據統計每年約18～26 萬人死于燒傷，且多發生于發展中國家[10-12]。特重度燒傷雖然在臨床上所占比例不大，但病死率為12%～45%。筆者對2016年至2020 年間本地區成人特重度燒傷患者住院資料進行回顧性統計分析，以便對特重度燒傷的救治提供一些參考依據。

3.1 針對患者一般資料進行燒傷預防教育科普

本資料顯示患者致傷原因主要為熱力燒傷，以火焰燒傷為主（占73.81%），與國內外學者研究結果一致[7,12-14]。男女患者比例為3.54∶1.0，職業以農民及工人為主，這與其他相關研究中男性的工作環境、工種、操作風險高及承擔的社會角色相匹配[1,15,16]。傷后采取冷水沖洗創面及就近就醫者好轉治愈率，就近就診益處在于：醫院不僅能及時予以患者創面清創處理、輸液抗休克，甚至及時行氣管切開、焦痂切開減壓等急診手術，若醫療條件有限也能使患者得到有效的轉診治療。因此及時就醫和正確的院前急救對燒傷救治是有益的，能為后續治療創造有利條件，可在鄉村、工廠等進行相關燒傷急救知識的科普與教育。

3.2 采用ECMO 與CRRT 聯合治療特重度燒傷患者并發癥

特重度燒傷患者可并發很多并發癥，本組資料里并發癥發生率前五位是吸入性損傷（56.18%）、低血容量性休克（26.47%）、低蛋白血癥（18.24%）、肺部感染（17.35%）、膿毒癥（12.06%）。病死率排在前3 位的是膿毒癥（46.34%）、低血容量性休克（14.44%）和吸入性損傷（9.95%）。膿毒癥是全身嚴重感染，可迅速進展為多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），互為惡性循環，是嚴重燒傷主要死亡原因之一，燒傷面積越大發生膿毒癥的幾率越高，病死率也越高[17,18]。吸入性損傷是燒傷常見的并發癥，發生率極高，既往有研究顯示吸入性損傷并不能增加燒傷患者的病死率[19]，但其他研究顯示吸入性損傷會導致呼吸道不可逆損傷，進而引發嚴重肺部疾病及呼吸衰竭，從而增加燒傷患者的死亡率[20-23]。吸入性損傷患者常發生急性呼吸窘迫綜合 征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），而在常規的呼吸機支持下，通常達不到滿意的效果，甚至引發呼吸機相關性肺病、呼吸衰竭等，面對這些問題，筆者可以嘗試著使用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）這一新技術。ECMO 是指將靜脈血從體內引到體外，經膜肺氧合后再用泵將血灌人體內，暫時替代患者心肺功能的一種技術[24]。但ECMO 輔助治療期間并發癥較多，發生率最高的是急性腎功能不全，《成人體外膜肺氧合循環輔助專家共識》里建議ECMO 期間出現急性腎損傷時，應盡早開始連續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）[25]。CRRT 是指持續、大量、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱，不僅減輕肺水腫，還能清除毒素和炎癥介質，維護內環境的穩定[26,27]，能有效解決特重度燒傷患者出現的急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）、低蛋白血癥、電解質紊亂等并發癥。相關研究證實ECMO 聯合CRRT作為對急危重癥治療的新方法是安全有效的[28]，聯合使用可發揮各自優勢，有效控制機體容量，減少并發癥，提高救治功率[24]。缺點就是對此聯合治療的深入研究不多，且治療費用昂貴暫時沒有廣泛普及。

3.3 以燒傷科治療為主導多學科聯合進行綜合治療的重要性

特重度燒傷患者燒傷面積大、深度深、并發癥多、治療周期長、死亡率高，因此救治難度大。本組資料影響治愈好轉相關因素的logistic 回歸分析結果顯示年齡、致傷原因、燒傷總面積、Ⅲ°燒傷面積、有無并發癥對患者治愈好轉有明顯的影響，因此對特重度燒傷患者應該進行多學科聯合救治，多方兼顧，重點突出。郝振明等[29]研究顯示對于休克期的治療更應該注意各臟器是否已糾正缺血缺氧，血容量補充有利于減少腸源性感染的發生。休克期平穩度過后對創面進行合理治療，直接影響住院時間和預后轉歸[30-32]，也為后續多次手術創造有利條件[33]。早期手術治療目的在于預防和控制感染，及時閉合創面，進而降低大面積燒傷患者的死亡率[31,34]。特重度燒傷合并感染是臨床救治難點，尤其膿毒癥，進行創面分泌物培養必要時血培養，請臨床藥學中心協助精準運用抗生素防治特重度燒傷感染[35]。除以上提到的ECMO 聯合CRRT 治療外，由于特重度燒傷燒傷面積大、病情危重，患者的能量消耗巨大，高代謝反應導致機體內蛋白質分解加速，使機體處于負氮平衡狀態，影響創面愈合[36]。因此聯合相關營養科室對患者進行足夠的營養支持是特重度燒傷治療過程的重要措施之一，有研究顯示對特重度燒傷患者實施早期管飼腸內營養支持有利于腸粘膜的修復和快速改善機體營養狀況，提高治療效果，改善預后[37,38]。綜上所述以燒傷科治療為主導多學科協作對特重度燒傷患者的治療是積極肯定的，這樣的治療模式合理且勢在必行[35,39]。

3.4 倡導全民積極參保的必要性

本組498 例患者中總體治愈好轉348 例（69.88%），但自動出院患者有101 例（20.28%），明顯高于其他相關研究中特重度燒傷患者自動出院的比例[39]。結合本數據影響自動出院相關因素的logistic 回歸分析結果來看，燒傷總面積越大、住院時間越長、患有并發癥等越有可能導致患者及家屬要求自動出院，尤其是付費方式為自費這一因素的影響力更大。本地區經濟相對落后，且大部分患者來自農村，家庭經濟條件差，無法負擔高昂的醫療費用；再者由于特重度燒傷患者病情極為危重，部分家屬選擇放棄治療自動出院。重度燒傷患者治療費用高昂，本組患者住院總費用過億，最高者131 萬元，人均住院費用約14 萬元。這與患者燒傷面積大、多部位深度燒傷、各種治療藥物、外用創面治療藥物、多次手術治療、長期康復治療、住院時間長等有關[16]。雖然我國一直在積極推行基本醫療保險，但本研究中醫保患者僅占1/3，而自費患者占比高達67.27%，可能與以下因素有關：（1）異地醫保相關規定，跨省異地醫保需要先自費支付醫療費用后回當地進行報銷；（2）省內各州市醫保報銷比例不同，部分患者選擇先自費支付醫療費用再回當地進行報銷，以便享受當地的地方補貼；（3）部分患者由于漏繳醫療保險費用導致脫保，無法使用醫保。自費付費方式費用高，而醫保有相對應的報銷比例，能更好地減輕患者家庭經濟負擔。因此，應加大醫保政策的宣傳力度，尤其將農村及城中村列為重點宣教對象，倡導全民積極參保，并按時繳納醫療保險費用[16]。醫療診治盡量選用醫保目錄內的項目，國家醫保部門能針對特重度燒傷患者設立相對應的醫療保障制度，擴大醫保項目，提高報銷比例，從而減輕患者家庭經濟負擔，盡量減少因費用問題引發的自動出院現象。

燒傷是可以預防的[15]，提升緊急燒傷應對能力應成為國家預防燒傷的重點[40]，針對不同人群進行相應宣教，盡可能避免燒傷的發生。對于特重度燒傷患者注重并發癥的預防和處理，并進行多學科聯合救治，提高治愈率。倡導全民參保，減輕家庭負擔，盡量減少自動出院患者數量。本資料分析結果可為本地區燒傷防治提供一些參考依據，希望今后能進行更多的研究，收集更大范圍的患者信息，盡可能地結合我國其他地區一起研究，更好地了解燒傷流行病學特點，為燒傷防治提供更準確的信息，從而更有效地降低燒傷的發病率，提高特重度燒傷治愈率。