超早期階梯式協同營養管理改善重癥急性胰腺炎病人喂養相關并發癥及喂養不耐受的效果

陳春華，劉春玲

海口市人民醫院，海南 570208

重癥急性胰腺炎屬于急性胰腺炎特殊類型，其病情險惡、并發癥多、病死率較高，治療難度較大[1]。因病人長期處在高代謝、高分解代謝、負氮平衡及營養物代謝紊亂狀態中，且伴有營養攝取及吸收不足，故極易發生營養不良，對治療及預后產生消極影響[2]，加強病人營養管理則對其預后尤為重要。臨床經驗發現，常規營養護理易發生喂養相關并發癥、產生喂養不耐受等情況，不利于病人營養狀況的改善。相關研究顯示，對重癥急性胰腺炎病人進行科學的營養管理，能有效提升營養物質攝取與吸收，對降低喂養不耐受情況，減少喂養相關并發癥效果顯著[3]。因此，本研究對我院重癥急性胰腺炎病人采取超早期階梯式協同營養管理，以評估其對減少病人喂養相關并發癥、降低喂養不耐受率的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年1 月—2020 年1 月在我院就診的重癥急性胰腺炎病人150 例為研究對象。納入標準：①飽餐和飲酒后突然出現劇烈疼痛、腹脹及嘔吐等表現，且持續出現上腹疼痛，有明顯腹部壓痛感等典型癥狀，經體格檢查、實驗室檢查和影像學檢查，符合《中國急性胰腺炎診治指南(2019 年,沈陽)》[4]中重癥急性胰腺炎病人診斷標準；②能主動配合治療及護理，可正常進食者；③意識清楚，可與他人順暢溝通者；④所有病人及家屬知曉并自愿參與本次研究，簽署知情同意書。排除標準：①消化系統功能障礙者；②嚴重營養不良者；③合并身體重要臟器功能障礙或衰竭者；④臨床基線資料缺失，或中途退出者[5]。采用隨機數字表法分為對照組及試驗組各75 例。試驗組：男50 例，女25例；年 齡24～56（47.12±5.10）歲；病程2～14（5.41±1.54）d；疾病分類：酒精性胰腺炎10例，膽源性胰腺炎35例，暴飲暴食性胰腺炎12 例，高脂血癥性胰腺炎18 例。對照組：男47 例，女28 例；年齡22～57（46.98±5.03）歲；病程1～13（5.13±1.47）d；疾病分類：酒精性胰腺炎13 例，膽源性胰腺炎33例，暴飲暴食性胰腺炎15例，高脂血癥性胰腺炎14例。兩組臨床基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法 兩組病人入院后均采取禁食、靜脈輸液補充血容量、抗感染、維持酸堿平衡和電解質平衡等措施。

1.2.1 對照組護理方法 對照組病人接受常規營養護理。入院后24～72 h 通過深靜脈置管方式進行腸外營養支持。綜合考慮病人體重、病情狀況及生理需求，補充足量蛋白質、維生素、糖類、微量元素、脂肪及水分等[6]。通常給予10%脂肪乳500 mL、25%葡萄糖1 000 mL 和7%氨基酸750 mL 靜脈輸注。每天將血糖控制在4.8～11.1 mmol/L，總熱量控制在146.4～167.4 kJ/kg，熱氮比例為（418.4～627.6）kg∶1 g。持續采取腸外營養支持，直到能正常進口食為止[7]。此過程中需注意嚴格按照營養液比例配制，并遵循無菌操作原則。在輸注過程中應在室溫下進行，控制好溫度和速度，不要使病人產生不適感。此外，還應密切觀察病人血糖水平，避免出現血糖過低或升高[8]。

1.2.2 試驗組護理方法 試驗組病人給予超早期階梯式協同營養管理。

1.2.2.1 超早期階梯式協同營養管理 入院后即刻行階梯式腸外營養支持協同腸內營養支持。入院后即刻給予3 d 腸外營養支持，操作與對照組相同。入院后第4 天轉為腸內營養支持。在胃鏡引導下空腸內置入鼻腸管，并階梯式給予營養支持。置入鼻腸管第1 天向腸內輸入等滲鹽水200～500 mL[9]；第2 天滴注500～1 000 mL 半量百普力；第3 天逐漸增加滴注量，滴注1 500～2 000 mL 全量百普力，連續治療2 周后逐漸開始減量，直到胃腸道功能逐漸恢復，可正常經口進食為止[10]。

1.2.2.2 并發癥預防及護理 胃腸道相關并發癥和導管相關并發癥在腸內營養支持中較為常見。輸注速度過快或量過多將導致胃腸壓升高，引起腹痛、腹脹等，故應根據胃腸道功能調節輸注速度和量。溫度過高或過低將影響營養吸收效果，故應將溫度控制在37～40 ℃，促進胃腸道吸收[11]。

1.2.2.3 鼻腸管護理 腸內營養支持治療前后1 h 分別將鼻腸管浸泡在溫度為60～65 ℃溫開水中10 min。應將營養管與滅菌注射器相連，在注入營養時可達到沖洗和稀釋效果。治療后使用60～65 ℃溫開水沖洗干凈[12]。

1.2.2.4 病情評估 在整個治療過程中，護理人員應密切觀察病人有無出現腹痛、腹脹及惡心嘔吐等癥狀表現，發現異常及時處理；同時定期進行血常規、電解質及肝腎功能等檢測，根據身體狀況調節營養液濃度和數量，提升營養狀況[13]。

1.2.2.5 心理疏導 腸內營養支持易出現咽部不適及鼻部疼痛，使病人出現煩躁、焦慮等負性情緒，影響就醫感受。治療前應告知病人腸內營養支持相關信息，并積極回答提出的問題，消除病人心中困惑，使其保持最佳狀態接受治療[14]。

1.3 觀察指標 ①比較兩組喂養相關并發癥發生率，包括感染、誤吸、腹瀉、惡心嘔吐、腹痛腹脹及消化道出血。②比較兩組喂養不耐受發生率。喂養不耐受評判標準：輸注營養液每間隔6 h 抽取胃殘留量超過200 mL 即為喂養不耐受，或在輸注營養72 h 內沒有達到每日20 kcal/kg（1 kcal=4.18 kJ）最小喂養量即為喂養不耐受[15]。③比較兩組連續干預1 個月后營養狀況指標改善情況，包括體質指數、上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度、血清清蛋白水平[16]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，正態分布的定量資料使用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；定性資料用例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組喂養相關并發癥情況比較（見表1）

表1 兩組喂養相關并發癥發生率比較 單位：例（%）

2.2 兩組喂養不耐受發生率比較（見表2）

表2 兩組喂養不耐受發生率比較

2.3 兩組營養狀況指標比較（見表3）

表3 兩組營養狀況指標比較（±s）

表3 兩組營養狀況指標比較（±s）

組別試驗組對照組t 值P例數75 75體質指數（kg/m2）19.17±2.94 17.82±2.53 3.014 0.003上臂肌圍（cm）20.46±2.20 18.17±2.16 6.432＜0.001肱三頭肌皮褶厚度（cm）1.00±0.10 0.96±0.11 2.330＜0.021血清清蛋白（g/L）32.22±3.97 29.17±3.25 5.148＜0.001

3 討論

急性胰腺炎是由多種病因導致胰腺組織自身消化引起的胰腺水腫、出血及壞死等嚴重損傷。當急性胰腺炎合并休克和臟器功能障礙，伴有胰腺壞死、膿腫和急性膿腫形成，稱為重癥胰腺炎。在重癥胰腺炎中重癥急性胰腺炎較為特殊，其病情兇險、并發癥多、病死率高[17-18]。因此，應積極采取有效治療控制病情發展。重癥急性胰腺炎病人免疫功能下降，給予良好營養護理，促進腸黏膜屏障恢復，對提升腸道營養吸收功能、改善營養狀況具有積極意義[19]。常規營養護理以腸外營養支持為主，雖然能在一定程度上緩解營養不良，但是長期缺乏食物刺激，將導致胃黏膜萎縮，不利于腸屏障功能恢復[20]。此外，還將增加喂養不耐受發生風險，使得對營養物質吸收能力變差，對后期康復產生嚴重不利影響。近年來，學者們不斷探討重癥胰腺炎病人科學營養管理的方法，取得了一定進展[21]。有研究顯示，將腸外營養支持與腸內營養支持相結合，能有效提升腸道血流量，防止腸黏膜萎縮，可促進腸道吸收功能恢復，對提升機體免疫力，降低高分解代謝具有積極意義[22]。同時，根據胃腸道功能及營養狀況調節營養液濃度、容量、速度及溫度，提升治療舒適度，可見，科學、高效的營養管理對重癥急性胰腺炎病人至關重要[23]。

本研究團隊認為，除了聯合提供腸外營養與腸內營養，還應在超早期給予病人營養支持，以降低水電解質平衡紊亂及營養障礙給病人預后帶來的不良影響；同時，階梯式提供營養支持相對安全可控，利于預防并發癥的發生。本研究結果顯示，試驗組病人喂養不耐受發生率低于對照組（P＜0.05），喂養相關并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05），體質指數、上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度、血清清蛋白水平高于對照組（P＜0.05），此與吳英等[15]研究結果相似。由此可見，對重癥急性胰腺炎病人實施超早期階梯式聯合營養管理可降低喂養不耐受發生率，并改善病人營養狀況，此策略在臨床營養管理中相對更具優勢；同時，持續的并發癥觀察、預防及護理，對降低營養輸注過程中導管堵塞、脫落、感染及惡心嘔吐等喂養相關并發癥的發生率具有積極的效果。超早期及階梯式營養管理相對更好地規避了病人早期水電解質平衡紊亂、營養障礙、導管相關并發癥等的發生。

然而，本次研究中病人喂養不耐受情況仍有發生，未來還將不斷完善營養管理及護理支持，以提升重癥急性胰腺炎病人的喂養耐受率。此外，本研究為單中心病例對照研究，病例代表性仍有待進一步驗證。