多種肺部康復訓練方法聯合對心臟瓣膜置換術病人的影響

劉 珍，陳 湘，任志玲，林恒伶，陳姍姍，何海麗，農珍志

廣西醫科大學第二附屬醫院，廣西 530021

心臟瓣膜病是一種常見且死亡率較高的心臟疾病，心臟瓣膜置換術是治療心臟瓣膜病最有效的方法之一，可以有效改善病人心臟泵血功能[1-2]。但在心臟瓣膜置換術實施過程中的特殊侵入性操作會使病人術后肺部感染風險增大，肺功能負擔增重，病人生活質量降低[3]。肺康復是病人在醫護人員監護指導下進行的一系列促進自身肺部功能恢復的康復訓練[4]。眾多研究證明，規律的肺康復訓練可以顯著改善病人呼吸功能，提高病人運動能力與生活質量[5-6]。醫護人員在病人圍術期對其進行康復指導與健康教育，能夠提高病人心理應激閾值，降低病人對手術認知的焦慮應激，維持病人心理健康，提高病人康復效率[7]。本研究通過對心臟瓣膜置換術病人聯合實施多種肺部康復訓練，探討聯合多種肺部康復訓練對康復效果的影響，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法，選取2020 年10月—2022 年1 月在廣西某三級甲等綜合醫院心胸外科住院的86 例病人為研究對象。納入標準：年齡＞18歲；手術指征明確；語言表達清晰。排除標準：伴隨嚴重的肝、腎等疾??；伴隨精神類疾??；合并發熱等多種并發癥。采用隨機數字表法將病人分為訓練組和對照組，每組43 例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究已通過醫院倫理審查，審查號為：2020-KY（0130）號，所有病人均簽署知 情同意書并積極配合研究。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 訓練組 在健康宣教與常規護理基礎上聯合多種肺部康復訓練。①入院第1 天，幫助病人熟悉環境，練習縮唇呼吸與腹式呼吸。縮唇呼吸時，囑病人呼氣時將嘴唇縮緊成魚嘴狀或口哨狀，緩慢呼出氣體；腹式呼吸時囑病人取立位(體弱者可取半臥位或坐位),左右手分別放在腹部和胸部，全身肌肉放松，靜息呼吸，用鼻深吸氣，腹部凸起，胸部不動，呼氣時緩慢把氣體呼出，收縮腹部使之凹陷，每分鐘呼吸7 次或8 次。②入院第2 天，安排病人體驗使用機械振動排痰與呼吸功能訓練器。機械排痰頻率設置為30～40 Hz。呼吸功能訓練器正面朝上時，病人含口器，輕吸氣使第1個球升高，然后加大吸氣力度，使第2 個球升高，再盡力吸氣，使第3 個球升高，最后緩慢呼氣，如此反復訓練；呼吸功能訓練器反面朝上時，病人含口器，輕呼氣使第1 個球升高，然后加大呼氣力度，使第2 個球升高，再盡力呼氣，使第3 個球升高，最后緩慢吸氣。③入院第3 天，為病人制定肺康復計劃，指導病人聯合進行縮唇呼吸、腹式呼吸、使用呼吸功能訓練器訓練，10 min為1 組。同時，模擬體驗攜帶胸腔引流管的情況，減輕病人恐懼心理。④術后第1 天，囑病人聯合進行縮唇呼吸、腹式呼吸、使用呼吸功能訓練器訓練，共訓練1次，每次1 組；術后第2 天囑病人聯合訓練2 次，每次1組；術后第3 天囑病人聯合訓練3 次，每次1 組；術后第4 天和第5 天囑病人均聯合訓練3 次，每次2 組。每組訓練完成后機械排痰10 min，并指導病人進行有效咳嗽。

1.2.2 對照組 心臟瓣膜置換術術后進行以縮唇呼吸為主，機械排痰為輔的常規肺康復訓練，具體方法為：縮唇呼吸以10 min 為1 組，術后第1 天訓練1 次，每次1 組；術后第2 天訓練2 次，每次1 組；術后第3 天訓練3 次，每次1 組；術后第4 天和第5 天均訓練3 次，每次2 組。每組訓練完成后，機械排痰10 min，并指導病人進行有效咳嗽。

1.3 評價指標 訓練結束后對病人肺功能指標、肺部感染率及生活質量進行比較。

1.3.1 肺功能指標 于病人入院時及術后第5 天進行肺功能測定，包括肺活量（FVC）、第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、第1 秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1/FVC）。病人使用肺功能儀測定FVC、FEV1和FEV1/FVC 參數數據。

1.3.2 肺部感染率 于病人術后第5 天統計肺部感染發生率。肺部感染臨床診斷標準為具有發熱、咳嗽、肺部濕啰音等典型肺部感染癥狀與臨床表現，且必須至少具備下列條件之一：①影像學檢查出現炎癥病癥；②近1 次血液培養為陽性；③近2 次痰培養病原菌一致。肺部感染發生率=感染病人例數/病人總例數×100%。

1.3.3 生活質量 于病人入院時及術后第5 天進行生活質量評定。采用漢化中文版健康調查簡表(SF-36)[8]進行評價，該量表分為生理功能、生理狀態、軀體疼痛、健康狀況、精力、社會角色、情感支持與精神健康8 個維度，滿分均為100 分，得分越高表示相對應的生命質量越高。量表內部一致性Cronbach's α系數為0.65～0.94[8]，具有很好的信度。

1.4 質量控制 參與本次肺康復訓練的心胸外科護士均具有中華康復專科護士證，經過統一規范化肺康復培訓，能夠保證病人接受同質化的康復訓練，提高了實驗數據準確性與可靠性。護士在指導康復訓練時能夠及時、有效解決病人在康復訓練中遇到的問題，提高了病人進行康復訓練的自主性與依從性。肺功能數據收集由2 名呼吸治療師共同完成，雙人核對以保證數據完整性與可靠性。

1.5 統計學方法 收集的數據經雙人核對后輸入SPSS 23.0 進行數據處理，正態分布的定量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或者秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人肺功能比較（見表2）

表2 兩組病人肺功能比較（±s）

表2 兩組病人肺功能比較（±s）

與同組入院時比較，① P＜0.05。

組別訓練組對照組t 值P例數43 43 FEV1/FVC術后第5 天0.92±0.12 ①0.82±0.14 3.540 0.001入院時4.13±0.65 4.25±0.59-0.978 0.766 FVC（L）術后第5 天4.62±0.42①4.29±0.50 5.328 0.021入院時3.37±0.38 3.48±0.41-0.897 0.821 FEV1（L）術后第5 天3.64±0.27 ①3.50±0.22 7.531 0.029入院時0.81±0.13 0.80±0.22 0.377 0.903

2.2 兩組病人術后肺部感染率比較（見表3）

表3 兩組病人術后肺部感染率比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人生活質量比較(見表4)

表4 兩組病人生活質量比較（ˉx±s） 單位：分

3 討論

3.1 多種肺部康復訓練聯合有利于增加肺活量，促進肺功能恢復 病人受心臟瓣膜置換術手術創傷應激及術后機體虛弱等因素影響，術后肺部感染風險較大，易導致呼吸功能紊亂，肺功能恢復速率降低。本研究訓練組病人聯合進行縮唇呼吸、腹式呼吸，并使用呼吸功能訓練器訓練，有利于提高肺功能恢復能力。王光玨等[9]研究表明，病人采用縮唇呼吸與呼吸功能訓練器訓練均可以提高病人肺功能，降低病人術后肺部感染發生率?？赡苁怯捎谕ㄟ^呼吸功能訓練器訓練能夠增加病人氣道內壓力，促進氣體交換效能，加強病人呼吸肌以及肺與胸腔順應性。陳妙芳等[10]研究顯示，腹式呼吸聯合呼吸訓練器訓練可以訓練呼吸肌功能。呼吸肌群協調，有利于增加肺通氣量，促進氣體交換效率。一項Meta 分析結果顯示，不同類型的肺康復訓練對病人肺功能提高的效果不同，聯合多種肺部康復訓練，既可以增加氣道壓力，防止小氣道塌陷，又可以鍛煉呼吸肌群間的相互協調，增加呼吸肌肌力[11]。此外，病人聯合多種肺康復訓練，還有利于肺泡內氣體排空，打開塌陷的小氣道，減少小氣道閉鎖等，有利于消除通氣功能障礙，提高病人肺部功能，降低肺部感染發生率。

3.2 多種肺部康復訓練聯合有利于促進病人心理健康，提高其生活質量 本研究結果顯示，術后第5 天，兩組病人生理功能與生理狀態較入院時均有好轉，這可能是由于瓣膜置換手術恢復了心臟生理功能，病人身體上的不適感大大降低，其也有利于降低病人心理壓力。病人的精力程度、情感支持與精神健康都影響著病人的生活質量。眾多研究表明，病人進行康復訓練的體驗與其積極情緒、生活質量呈正相關[12-13]。本研究顯示，兩組病人入院時生活質量各維度得分差異無統計學意義（P＞0.05），術后第5 天，訓練組精力、情感支持與精神健康3 個維度得分高于對照組（P＜0.05）。與高敏等[14]研究結果一致?？赡苁怯捎诼摵隙喾N肺部康復訓練可更好地分散病人對疼痛等的不適感，降低病人心理應激反應，有利于維持病人健康的心理水平。此外，訓練組經過肺康復后，精力程度也得到了改善，可能與術后恢復心臟正常生理功能有關，也可能與訓練后的良性心理相關。一項Meta 分析結果顯示，冠心病病人進行康復訓練，短時間內可達到促進病人心理健康等益處，長期的康復訓練可改善心臟功能，提高病人生活質量，保證病人較好的精力程度[15]。

4 小結

病人在進行康復訓練時，依從性強弱與康復訓練效果呈正相關[16]。一項Meta 分析結果表明，手術傷口等原因引起的疼痛是不同類型術后病人抗拒康復運動的主要影響因素[17]。本研究中，肺康復先從低強度、低訓練頻率開始，遵循“逐漸遞增，循序漸進”的康復原則。護士作為病人康復訓練的主要指導者，耐心講解與全程陪伴，采用科室他人的成功案例激勵肺康復訓練病人，鼓勵病人積極參與訓練，進行自我監督。同時，護士與病人的主要照顧者雙重監督，有利于保證病人康復訓練的實施。

多種肺部康復訓練聯合能夠增加心臟瓣膜置換術病人肺活量，降低病人肺部感染發生率，促進病人心理健康，提高病人生活質量。但本研究也存在一定局限性，建議能夠多單位聯合研究，成立多中心研究基地，擴增樣本量，并持續追蹤病人，進行延續性居家護理，探討長期聯合多種肺部康復訓練對心臟瓣膜置換術術后病人肺功能的影響。