創新型Teach-back工具包改善全膝關節置換術病人功能鍛煉依從性及康復效果的研究

潘衛宇，張俊娟，李偉玲，董永輝，劉思雨，鄭 稼*

1.河南省人民醫院，河南 450003；2.鄭州大學第三附屬醫院

人工全膝關節置換術（TKA）是治療終末期膝關節骨性關節炎最行之有效的方法，其目的是緩解病人疼痛，糾正畸形,改善膝關節功能。但文獻報道，10%～30%TKA 病人膝關節置換術后功能無明顯改善[1]。為獲得更佳的膝關節功能，需進行持續有效的康復鍛煉。現階段，因醫院平均住院日限制、醫保支付困難及病人對康復鍛煉的理解偏差等因素，TKA 術后病人康復鍛煉的依從性僅為53.3%[2]。文獻研究表明，Teach-back 健康教育模式可以改善病人/家屬與醫護之間關系，提高病人治療依從性，改善病人的治療效果[3]，而功能鍛煉廣播操則可起到提醒病人功能鍛煉、提高關節靈敏度的作用[4]。因此，我科自2020 年起，設計創新型Teach-back 工具包，應用到膝關節置換術后病人的康復。該工具包涵蓋了Teach-back 健康教育模式、功能鍛煉廣播操、音樂療法以及互聯智慧健康醫院可視化虛擬面對面溝通等內容，可為TKA 術后病人提供全面健康教育、監測督導、效果評估、零距離咨詢等康復鍛煉指導，可以提高病人康復鍛煉依從性及康復鍛煉效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采取方便抽樣法，選取2019 年12 月—2020 年12 月在河南省1 所三級甲等醫院骨外科進行膝關節置換病人80 例為研究對象。采用隨機數字表法分為對照組和試驗組各40 例，至干預結束時，兩組均無脫落。納入標準：①診斷為膝關節骨性關節炎；②行單側膝關節置換術的病人；③年齡＞55 歲。排除標準：①聽力、視力障礙、認知功能障礙或嚴重精神疾病；②術后因麻醉并發癥、切口感染無法行功能鍛煉病人。所有調查對象知情同意并自愿參加本研究。兩組病人一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法 對照組病人給予TKA 常規護理，試驗組病人在對照組基礎上實施基于創新型Teach-back工具包的護理干預，具體如下。

1.2.1 成立創新型Teach-back 工具包干預小組 干預團隊由關節外科醫師、康復治療師、護士長、護理研究生、責任護士各1 人組成。關節外科醫師負責對功能鍛煉廣播操的強度和頻率進行審核，對病人實施宣教；康復治療師制定功能鍛煉廣播操的具體內容，包括功能鍛煉項目、運動幅度、力度、頻率；護士長對整體工作進行分工部署及協調；研究生護士查閱資料，協助康復治療師完善功能鍛煉廣播操的內容，以及互聯智慧服務平臺的運行和維護；責任護士負責征求病人的意見，錄制功能鍛煉廣播操。

1.2.2 功能鍛煉廣播操的制作 查閱文獻，咨詢專家團隊，初步擬定功能鍛煉廣播操的具體內容。膝關節置換手術病人功能鍛煉核心項目是關節活動度和肌力的鍛煉，其中關節活動度的鍛煉包括膝關節屈曲和伸直鍛煉，肌力鍛煉包括踝泵鍛煉和直腿抬高鍛煉。征求病人和家屬的意見，選擇病人和家屬能夠理解的語言、喜好的輕音樂，根據臨床工作需要，選擇合適的時間進行播放；責任護士錄制功能鍛煉廣播操，邀請10例膝關節置換術后病人預演練，干預團隊成員共同觀看，根據修改意見再次完善功能鍛煉廣播操。功能鍛煉廣播操內容見表2。

表2 功能鍛煉廣播操的具體內容

1.2.3 結合Teach-back 健康教育法督導病人進行主 動功能鍛煉（見表3）

表3 主動功能鍛煉流程

1.2.4 出院后 病人出院后3 個月內每天定時登陸“互聯智慧健康醫院”病人端，根據可視化界面引導與住院病人同步進行膝關節功能鍛煉。病人在康復鍛煉過程中所遇問題可線上進行提問，或者與責任護士進行可視化問答。責任護士登陸“互聯智慧健康醫院”醫護端，查看病人功能鍛煉情況，進行督導指正，回答病人線上提問。

1.3 評價工具

1.3.1 一般資料調查表 研究者自行設計，包括性別、年齡、體質指數、手術部位、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫保類型、合并癥。

1.3.2 骨科病人功能鍛煉依從性量表 該量表分為與身體方面相關鍛煉依從性、與心理方面相關鍛煉依從性、與主動學習相關鍛煉依從性3 個維度，共15 個條目。每個條目均采用Likert 5 級評分法，根本做不到、很少做得到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到依次計1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，滿分75 分，總分≤20 分為低依從性，20～＜55 分為部分依從，≥55 分為高依從性，分數越高代表依從性越好。該量表Cronbach's α系數為0.930[5]。

1.3.3 美國特種外科醫院評分(Hospital for Special Surgery,HSS) 該 量 表 包 括 疼 痛(30 分)、功 能(22 分)、活動度(18 分)、肌力(10 分)、屈曲畸形(10 分)、穩定性(10分)6 個項目，用來評價病人膝關節功能，評分越高表明膝關節功能越佳[6]?？偡譃?00 分，＞85 分表示膝關節功能優，70～85 分表示膝關節功能良，60～69 分表示膝關節功能中等，＜60 分表示膝關節功能差。

1.3.4 西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC） WOMAC 評分是一種主觀的、關節特異性的病人評估工具，用于評估TKA 的結果。該問卷由疼痛、僵硬和功能3 個子量表組成，采用Likert 5 級（0～4 分）評分法，得分越低表示癥狀或身體殘疾程度越低，每個子量表的總分分別為20 分、8 分和68 分，計算方法是將3 個子量表的得分相加，各維度的內部一致性系數分別為0.84，0.86，0.94[7]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析。定性資料由頻數、百分比描述，采用χ2檢驗；正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人功能鍛煉依從性得分比較 兩組功能鍛煉依從性得分的組間效應、時間效應和交互效應差異均有統計學意義（P＜0.05），即兩組干預措施產生的療效不同，隨時間推移試驗組病人功能鍛煉依從性優于對照組。兩組病人出院當天、干預后1 個月、干預后3 個月功能鍛煉依從性得分比較差異均有統計學意義（P＜0.001），見表4。

表4 兩組病人干預前后功能鍛煉依從性量表得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預前后功能鍛煉依從性量表得分比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗組t 值P例數40 40出院當天51.08±3.79 54.95±2.69-5.279＜0.001干預后1 個月53.60±3.30 58.18±3.10-6.534＜0.001干預后3 個月46.20±5.94 54.93±4.41-7.461＜0.001

2.2 兩組病人HSS 得分比較 兩組病人HSS 得分的組間效應、時間效應和交互效應差異均有統計學意義（P＜0.05）,即兩組措施產生的療效不同，隨時間推移試驗組病人膝關節功能恢復情況優于對照組。兩組病人干預后1 個月、干預后3 個月HSS 得分比較差異均有統計學意義（P＜0.001），見表5。

表5 兩組病人干預前后HSS 得分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人干預前后HSS 得分比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗組t 值P例數40 40干預前55.03±12.81 54.55±16.58 0.145 0.885干預后1 個月58.73±5.72 67.09±6.11-6.321＜0.001干預后3 個月71.74±8.04 80.46±6.47-5.343＜0.001

2.3 兩組病人WOMAC 得分比較 兩組WOMAC得分得分的組間效應、時間效應差異均有統計學意義（P＜0.05），表明兩組干預措施產生的效果不同，隨著時間推移，試驗組病人關節恢復情況優于對照組。兩組病人干預后1 個月、干預后3 個月WOMAC 得分比較差異均有統計學意義（P＜0.001），見表6。

表6 兩組病人干預前后WOMAC 得分比較（±s） 單位：分

表6 兩組病人干預前后WOMAC 得分比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗組t 值P例數40 40干預前52.33±18.64 52.00±20.27 0.075 0.941干預后1 個月30.50±5.39 24.38±7.31 4.265＜0.001干預后3 個月17.23±6.44 11.55±5.09 4.372＜0.001

3 討論

3.1 創新型Teach-back 工具包的應用可以提高TKA術后病人康復鍛煉依從性 研究表明，40%～80%的病人在收到健康教育信息后會立即忘記，而近一半的人會誤解所給發的信息[8]。因而確保病人正確理解并記住健康教育信息，包括治療方案、康復鍛煉、用藥計劃、自我管理等至關重要[9]。傳統健康教育模式的有效性已經下降，Teach-back 健康教育法是一種有效的、直接的宣教方法。Teach-back 健康教育法是一項溝通技術，它通過反饋被教育者（病人）與教育者（醫護人員）在溝通中傳遞的健康信息評估病人的理解能力[10]。Teach-back 健康教育法中的簡單問答過程可以創建“交互式溝通循環”，這種“交互式溝通循環”能夠確保病人正確、充分理解所傳遞的信息內容。如果病人在回答這些簡單問題時出現回答錯誤或者理解偏差，醫護人員需要重復、澄清、調整其健康教育信息，確保病人能夠正確充分理解。病人和醫護人員之間良好的溝通和互動能夠為病人提供疾病治療和康復過程所需的相關知識和自我管理能力[11]。文獻綜述顯示，Teachback 健康教育法在提高病人疾病特異性知識、康復鍛煉依從性以及自我管理能力等方面有顯著意義[3]。通過Teach-back 健康教育法，能夠為TKA 術后病人功能鍛煉提供正確的、完整的康復鍛煉方法和自我管理能力，從而提高病人的功能鍛煉依從性。

3.2 創新型Teach-back 工具包的應用可以改善TKA術后病人康復鍛煉效果 據報道，指導病人盡早進行功能鍛煉可以預防關節的粘連、攣縮[12]，早期系統性規范化術后功能鍛煉促進關節功能的早日恢復。目前，臨床TKA 術后的功能鍛煉多采取口頭宣教和發放健康宣教手冊，對康復指導沒有進行有效督導和反饋以及出院后的延續指導，影響了TKA 病人術后功能恢復效果。音樂治療是一種可有效緩解疼痛、減輕焦慮情緒的方法。有研究報道，音樂治療可以提高人體副交感神經的興奮性，讓病人在體驗音樂美感的過程中喚醒內心積極的力量、改善消極情緒、提高睡眠質量[13]。本研究根據病人的喜好，在康復理療師指定的曲目中選取2 首或3 首旋律優美的輕音樂作為功能鍛煉廣播操的背景音樂，提高病人對治療的依從性，使其在治療的過程中能夠快速進入輕松、安定狀態，減輕其精神負擔。同時，創新型Teach-back 工具包干預模式的實施為TKA 置換術后病人組建一個功能鍛煉廣播操團體，通過團體的建設，TKA 術后病人營造出一個相互熟悉、相互支持、相互鼓勵、相互學習、積極分享與表達的團體氛圍[14]。參加團體康復的病人通過與同伴間的交流互動，可降低其人際關系的敏感程度，減輕孤獨感，促進心理調適。在本研究訪談過程中，研究對象也表達了對團體康復形式的肯定。關于團體干預形式，研究者們已開展了較多的研究，但主要集中在腫瘤及心理治療方面[15-16]，包括團體運動干預、團體心理教育、支持性團體治療、認知行為團體治療等，均取得了較為顯著的效果，而在TKA 術后康復方面，尚未有相關研究。

TKA 術后功能康復方面還面臨諸多問題，目前盡管有多種康復方式可供選擇，但最佳的康復策略尚未確定。一項對TKA 病人術后康復方案研究設計的文獻薈萃分析顯示，持續被動活動和住院康復可能不會給病人或醫療系統帶來額外的好處，而早期康復、遠程康復可能是成功的康復形式[17]。本研究結果顯示，試驗組病人干預后康復鍛煉依從性、HSS 評分及WOMAC 評分均明顯優于對照組。病人通過Teachback 工具包可與醫護人員進行可視化虛擬面對面溝通，能夠更好地堅持系統的康復方案，并且在康復鍛煉過程中，醫護人員能夠根據病人具體康復鍛煉情況，調整康復方案[18-19]。文獻報道顯示，通過可視化虛擬面對面溝通，可以取代病人往返醫院進行隨訪，節約病人費用[20]。

4 小結

本研究應用創新型Teach-back 工具包為TKA 病人提供系統的康復指導，并且鼓勵病人與醫護人員進行可視化虛擬面對面溝通互動，提高了病人康復鍛煉依從性及康復鍛煉效果。但本研究為小樣本對照研究，在實驗過程中可能會引入選擇性偏差，并且隨訪時間較短。下一步研究課題組將進一步擴大樣本量，延長隨訪時間，以分析最準確、真實的臨床效果。