TTE 和PiCCO 對膿毒性休克患者行血流動力學監測及指導容量管理的價值分析

王逸君 許可 樂冬友 徐自強 曾振華 劉俊宏 袁杰敏

膿毒性休克臨床表現為在經液體治療后仍不能改善由膿毒癥引起的低血壓狀態,其病死率＞1/4［1,2］。對膿毒性休克患者要盡早開始液體復蘇,但過量補液會增加膿毒癥患者的住院死亡率,因此準確有效地監測血流動力學指標對指導患者液體復蘇具有重大意義［3,4］。隨著重癥超聲的發展應用,經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography,TTE)逐漸應用于重癥患者血流動力學監測以指導容量管理［5-7］。本研究選取40例膿毒性休克患者應用TTE和PiCCO指導容量管理,旨在比較兩種方法對膿毒性休克患者循環功能的價值?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月～2022 年6 月郴州市第一人民醫院重癥醫學科收治的40 例膿毒性休克患者為研究對象,男22 例,女18 例。按照隨機數字表法將患者分為PiCCO 組和TTE 組,每組20 例。兩組性別、年齡及乳酸值、氧合指數、平均動脈壓、中心靜脈壓、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。患者在加入本研究前均獲得患者及其患者家屬或監護人同意,并簽署相關知情同意文書；本研究課題申請前獲得本院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較［n(%),］

表1 兩組一般資料比較［n(%),］

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標準 納入標準：①膿毒性休克符合膿毒癥3.0 診斷標準［8］；②年齡≥18 歲；③經氣管插管連接呼吸機輔助通氣,深度鎮靜下采用容量控制通氣,潮氣量8～10 ml/kg,呼吸頻率12～20 次/min,呼氣末正壓通氣(PEEP)＜5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。排除標準：①既往有嚴重循環系統疾病的患者,如心房顫動(房顫)、嚴重二尖瓣狹窄、心力衰竭等；②無法行直腿抬高試驗的患者；③行主動脈球囊反搏的患者；④心臟呼吸驟停,需要行心肺復蘇的患者；⑤入住ICU時間＜6 h 的患者。

1.3 方法 PiCCO 組在家屬知情同意下行鎖骨下靜脈置管及股動脈穿刺留置PiCCO 專用導管,連接PiCCO相關組件,監測心排血量、心排指數、每搏輸出量變異率等,采取肺熱稀釋技術測量胸腔內部血容量指數(ITBVI)及血管外肺水指數(EVLWI)。TTE 組應用床旁超聲進行肺部、心臟超聲檢測及監測下腔靜脈內徑及呼吸變異指數等。

兩組入院后均給予積極抗感染等常規治療,并結合直腿抬高試驗,以每搏輸出量變異率是否＞10%判斷有容量反應性,進入補液治療,補液以晶體液為主,酌情給予白蛋白擴容。液體復蘇目標為中心靜脈壓8～12 mm Hg、平均動脈壓≥65 mm Hg 和尿量＞0.5 ml/(kg·h)。PiCCO 組以PiCCO 監測提示EVLWI＞7 ml/kg 作為補液終點,TTE 組以下腔靜脈內徑＞20 mm或肺臟超聲顯示肺間質綜合征為補液終點。

1.4 觀察指標 比較兩組治療后6 h 乳酸值、中心靜脈壓、平均動脈壓、氧合指數、補液量、尿量及28 d死亡率、機械通氣時間、ICU 入住時間。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后6 h 乳酸值、中心靜脈壓、平均動脈壓、氧合指數、補液量、尿量比較 TTE 組治療后6 h補液量少于PiCCO 組,差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組治療后6 h 乳酸值、氧合指數、平均動脈壓、中心靜脈壓及尿量比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組治療后6 h 臨床指標比較()

表2 兩組治療后6 h 臨床指標比較()

注：與PiCCO 組比較,aP＜0.05

2.2 兩組機械通氣時間、ICU 入住時間、28 d 死亡率比較 TE 組機械通氣時間、ICU 入住時間均短于PiCCO 組,差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組28 d 死亡率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組機械通氣時間、ICU 入住時間、28 d 死亡率比較［ ,n(%)］

表3 兩組機械通氣時間、ICU 入住時間、28 d 死亡率比較［ ,n(%)］

注：與PiCCO 組比較,aP＜0.05

3 討論

早期指南對膿毒性休克的液體管理推薦早期目標導向性治療(EGDT),即早期、充分的液體復蘇,以在最初的6 h 達到復蘇目標［9］。但越來越多研究表明,EGDT 仍有容量復蘇不足或過多的風險,且并不能改善患者遠期預后［10］。Kelm 等［11］研究表明,按照EGDT液體管理后,＞1/2 的膿毒癥患者在治療第1 天存在容量過負荷的情況,且容量過負荷與住院高死亡率相關。對膿毒癥患者,尤其是在血流動力學指標持續改善的情況下,補液更需謹慎,及時評估患者的液體反應性,對患者容量負荷及器官功能進行動態監測,以達到補液更合理化、精細化的目的。

PiCCO 可通過監測ITBV 等評估其容量狀態,監測EVLWI 評估其肺水腫情況,結合直腿抬高試驗或補液試驗監測每搏輸出量變異率評估其容量反應性,進一步指導膿毒性休克患者補液治療［12］。但PiCCO 屬于有創檢查且價格昂貴,存在置管風險并增加導管相關性感染的風險,且對設備和技術要求較高,機械通氣及心臟疾病也會影響其測量結果。近幾年發展迅速的重癥超聲具有無創、易重復操作及價格低廉的特點,有利于重癥患者的容量評估及心功能監測。且床旁超聲可根據患者補液情況和病情變化,隨時評估其容量狀態,有利于及時準確地指導患者容量管理［6,7］。

本研究中TTE 組同時應用肺部超聲及心臟超聲檢查評估容量變化。心臟超聲可全方位評價患者心臟收縮及舒張功能,并可監測下腔靜脈內徑及呼吸變異指數［13］；肺部超聲能早期識別肺水腫,可通過動態觀察肺部影像從A 線發展到B 線的變化,指導臨床容量管理。肺部B 線越多提示肺水腫越重,且與患者容量狀態具有良好的相關性［14］。此外,肺部超聲在肺間質綜合征、呼吸困難的病因鑒別等方面還具有一定優勢［15］。本研究比較TTE 和PiCCO 在指導膿毒性休克患者液體管理方面的價值,結果顯示：TTE 組治療后6 h 補液量少于PiCCO 組,機械通氣時間、ICU 入住時間均短于PiCCO 組,差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組治療后6 h 乳酸、氧合指數、中心靜脈壓、平均動脈壓比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。提示TTE 可能對容量變化及肺水腫識別、脫機時機判定等方面更敏感。

綜上所述,TTE 在膿毒性休克患者的血流動力學監測及容量管理方面效果較好,在一定程度上可以替代有創的PiCCO 監測,值得臨床推廣使用。但本研究為單中心研究,樣本量較少,有待大規模、多中心的臨床數據驗證。