腹腔鏡下根部縫扎法在梅克爾憩室切除中的應(yīng)用研究

李鈺坤 葉鎮(zhèn)彭 黃荏安 王立勇 黃立平 李澤民 鄧志權(quán)

梅克爾憩室(meckel diverticulum,MD)又稱回腸遠端憩室,是胚胎期卵黃管退化不全所致的殘留物,是兒童期較常見的消化道畸形。梅克爾憩室并發(fā)癥是小兒急腹癥常見原因之一,可引起消化道出血、穿孔、腸梗阻等,嚴重者可危及生命。梅克爾憩室引起并發(fā)癥者首選手術(shù)切除,但偶然發(fā)現(xiàn)者是否進行手術(shù)切除仍存在爭議［1］。目前梅克爾憩室手術(shù)方法包括傳統(tǒng)開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù),后者主要包括全腹腔鏡下梅克爾憩室切除術(shù)及腹腔鏡輔助下經(jīng)臍部拖出憩室,在體外行憩室切除及腸吻合術(shù)［2,3］。全腹腔鏡下梅克爾憩室切除操作難度較大,治療費用較高,不易于推廣；腹腔鏡輔助下經(jīng)臍部拖出、體外切除梅克爾憩室操作相對簡單,但臍部切口較明顯,影響美觀。基于此,自2018 年1 月本科室開始采用腹腔鏡下根部縫扎梅克爾憩室,行憩室切除術(shù),手術(shù)均順利完成,療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月～2020 年12 月東莞市人民醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)及病理檢查確診的小兒梅克爾憩室42 例的臨床資料進行回顧性分析,男26 例,女16 例。根據(jù)手術(shù)方式不同將患兒分為研究組(20 例)及對照組(22 例)。所有患兒既往均無腹部手術(shù)史。

1.2 方法 研究組行腹腔鏡下根部縫扎法切除。患兒氣管內(nèi)插管行全身麻醉,取仰臥位,頭高腳低30°。于臍輪上緣做長約5 mm 的切口,開放下置入5 mm Trocar,建立CO2氣腹,維持氣腹壓8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),置入腹腔鏡。初步探查腹腔,于左下腹及下腹正中再置入5 mm Trocar,處理原發(fā)病(如原發(fā)病為急性闌尾炎,先行闌尾切除術(shù))；引起腸梗阻者先解除梗阻。置入無損傷鉗,從回盲部開始探查距回盲瓣100 cm 小腸,確定憩室位置,并充分顯露(見圖1)。確定梅克爾憩室供血血管并于遠離憩室根部游離該血管(見圖2),4 號絲線結(jié)扎后電凝勾切斷。3-0 抗菌薇喬縫扎憩室根部,再以4 號絲線結(jié)扎憩室根部(見圖3)。結(jié)扎完畢,檢查縫扎處無狹窄、滲漏,憩室兩側(cè)腸管通暢,血運良好。于線結(jié)上方0.5 cm 處切斷憩室,電凝勾灼燒破壞其殘端黏膜組織(見圖4)。標本置入標本袋從臍上切口取出,再次檢查腹腔無異常后解除氣腹拔出Trocar,可吸收線縫合切口。對照組行傳統(tǒng)腹腔鏡輔助下經(jīng)臍部拖出憩室,在體外行憩室切除及腸吻合術(shù)。

圖1 腹腔鏡下顯露憩室

圖2 顯露及處理憩室供血血管

圖3 縫扎憩室并結(jié)扎

圖4 切除憩室后電凝勾破壞其殘留黏膜組織

所有患兒切除的病變腸管常規(guī)送病理檢查,術(shù)后常規(guī)隨訪。

1.3 觀察指標 分析兩組臨床資料,比較兩組手術(shù)時間、切口總長度、術(shù)中出血量、下床活動時間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、開始進食時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥(腹部并發(fā)癥、腹外并發(fā)癥、切口感染)及遠期治療效果(再出血)。①術(shù)后并發(fā)癥分為腹部并發(fā)癥(術(shù)后住院期間有無出現(xiàn)腸瘺、腸粘連等)、腹外并發(fā)癥(呼吸道感染、其他系統(tǒng)急癥等)。出院后進行門診復(fù)診及電話定期隨訪,隨訪內(nèi)容包括有無肉眼可見出血或復(fù)查糞便隱血,有無腹痛、嘔吐、腹脹等粘連性腸梗阻表現(xiàn)等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差()表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗；不服從正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(第25 百分位數(shù),第75 百分位數(shù))［M(P25,P75)］表示,組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 42 例患兒均成功實施手術(shù)。兩組性別、年齡、憩室長度、憩室基底/相鄰腸管直徑比、憩室位置、距回盲部距離、異位組織對比,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較［n(%),M(P25,P75)］

2.2 兩組臨床指標比較 研究組切口總長度、下床活動時間均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、開始進食時間、腹部并發(fā)癥、腹外并發(fā)癥、切口感染及再出血情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。常規(guī)隨訪,42 例患兒均無再出血發(fā)生,無腹痛、粘連性腸梗阻等情況。

表2 兩組手術(shù)資料比較［M(P25,P75),,n(%)］

表2 兩組手術(shù)資料比較［M(P25,P75),,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

梅克爾憩室是一個真性憩室,多位于距離回盲瓣100 cm 以內(nèi)的回腸末端,一般在腸系膜對側(cè)緣,偶發(fā)于系膜與腸管側(cè)壁的連接處［4］。由回腸或回結(jié)腸動脈分支發(fā)起的卵黃動脈供血［5］。多數(shù)為單發(fā),少見多發(fā)憩室［6］。憩室腔較回腸狹窄,盲端游離于腹腔,頂部偶有殘余索帶與臍部或腸系膜相連,并引起內(nèi)疝導(dǎo)致腸梗阻。研究指出,有癥狀的憩室中4.6%～71%內(nèi)有異位胃黏膜組織,0～12%內(nèi)有異位胰腺組織,可引起消化道出血等急腹癥［7］；無癥狀憩室中二者數(shù)據(jù)分別為0～18.2%、0～5.0%［8］,其中以異位胃黏膜最為常見,多位于憩室中上部［9］。2%～6%的梅克爾憩室可出現(xiàn)臨床癥狀,其中憩室內(nèi)迷生組織的存在和憩室的形態(tài)特點是引起梅克爾憩室并發(fā)癥及臨床癥狀的重要因素［10］。

判斷梅克爾憩室有無合并迷生組織,最常用放射性核素斷層掃描(ECT)檢查,異位胃黏膜顯像,但其有較高的假陽性率及假陰性率［11,12］。本研究中,42 例患兒中僅1 例術(shù)前ECT 陽性,其余病例術(shù)前行ECT 檢查者均為陰性,故本研究中案例亦呈現(xiàn)出ECT 檢查較高的假陰性率。

關(guān)于梅克爾憩室的治療方案,對已引起并發(fā)癥者均應(yīng)以手術(shù)切除為主。對無癥狀梅克爾憩室的處理目前仍有爭議。有學者認為,對有明顯病理依據(jù)的梅克爾憩室必須切除,研究表明,非顯微鏡下判斷是否合并迷生組織準確率低,即目前已有的手段,如術(shù)中通過梅克爾憩室外觀判斷等方式并不可靠,不能通過這些方式判斷梅克爾憩室有無合并迷生組織等［8］。手術(shù)方式方面,常見術(shù)式有傳統(tǒng)開放手術(shù)、全腹腔鏡下梅克爾憩室切除術(shù)及腹腔鏡輔助下經(jīng)臍部拖出憩室,在體外行憩室切除及腸吻合術(shù)等。目前國內(nèi)應(yīng)用較多的術(shù)式為腹腔鏡輔助拖出憩室直視下切除吻合的手術(shù)方式［13］。2017 年Robinson 等［14］報道直線切割縫合器在全腹腔鏡下梅克爾憩室切除術(shù)的臨床應(yīng)用；楊俊等［13］報道腹腔鏡下使用超聲刀切除閉合憩室,腹腔內(nèi)吻合的全腹腔鏡下梅克爾憩室切除術(shù),效果滿意。其優(yōu)勢在于避免擴大切口及提出憩室,缺點是前者內(nèi)鏡吻合器價格較昂貴,后者需要較高的腔鏡下縫合技巧方可順利完成手術(shù)。有學者報道采用腹腔鏡下憩室根部縫扎行梅克爾憩室切除術(shù),效果滿意,具備術(shù)中創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、胃腸功能恢復(fù)快、手術(shù)費用低等優(yōu)勢［15］。

目前臨床對腹腔鏡下根部縫扎切除梅克爾憩室尚無統(tǒng)一的適應(yīng)證［15］。本研究認為主要存在以下爭議：①對寬基底憩室難以把握根部縫扎的指征；②根部可能殘留異位胃黏膜導(dǎo)致術(shù)后出血或再出血；③是否存在合適、科學的根部結(jié)扎定位點；④縫扎后是否需要荷包縫合；⑤荷包縫合已結(jié)扎的憩室根部是否會增加憩室段腸管狹窄的風險。本研究未能針對上述問題提出有力證據(jù)及進行針對性解答。本研究綜合目前文獻觀點并分析如下：有學者認為梅克爾憩室出血根本原因在于其供血動脈被炎癥腐蝕或其他因素損傷,異位胃黏膜的存在為其誘因,故對供血動脈確切結(jié)扎,才是避免術(shù)后出血的關(guān)鍵。在此基礎(chǔ)上總結(jié)其適應(yīng)證為梅克爾憩室根部無明顯炎癥、粘連甚至穿孔等。另有研究表明異位胃黏膜多位于憩室中上部［8,9］,也支持梅克爾憩室根部縫扎的安全性。本研究通過本院梅克爾憩室手術(shù)的臨床體會及對比,對不同表現(xiàn)的梅克爾憩室實施腹腔鏡下根部縫扎法,其一般資料及療效與傳統(tǒng)手術(shù)對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),證明其效果不亞于傳統(tǒng)手術(shù)方式,且其切口長度短,疼痛感相對輕且美觀,有利于患兒早期下床活動；對腹腔及腸管牽拉、損傷小,預(yù)計長期效果佳；手術(shù)操作技巧相對簡單,易于掌握。作為梅克爾憩室的一種可選擇的手術(shù)方式具有可行性,且效果滿意。尤其對無癥狀梅克爾憩室,家屬選擇手術(shù)切除者可優(yōu)先考慮本法行梅克爾憩室切除術(shù)。

總之,腹腔鏡下根部縫扎法行梅克爾憩室切除術(shù)安全、有效,相對于傳統(tǒng)梅克爾憩室手術(shù),具有操作簡單、創(chuàng)傷小、臨床效果佳、易于推廣等優(yōu)勢,可作為梅克爾憩室切除的一種選擇術(shù)式,但仍有待進一步研究其適應(yīng)證及手術(shù)相關(guān)細節(jié)。