前列地爾對維持性血液透析患者肺動脈高壓的治療效果評價

陳英 袁紅英

在臨床上,終末期腎病伴心臟損傷的情況極為常見,主要有冠脈病變與心肌病變。相關研究顯示,終末期腎病心血管致死原因為充血性心力衰竭(心衰),并非冠狀動脈(冠脈)病變。容量超負荷在維持性血透患者出現充血性心衰發生及進展中占重要地位,但單純控制干體重達標并不能阻滯充血性心衰發生［1］。肺動脈高壓是指因已確定因素或不確定因素所引發的肺動脈壓力以異常狀態升高的疾病,可致右心衰竭,為充血性心衰最為常見的病癥之一［2］。據統計,血液透析腎病患者相比于一般人群,其罹患肺動脈高壓的幾率明顯增加,約為18.69%～68.26%,在一定程度上提示著加強肺動脈高壓控制效果,可改善或優化維持性血液透析患者出現充血性心衰的生活質量［3］。現階段,關于終末期腎病并發肺動脈高壓診療方案的研究報道較少,為進一步探究前列地爾對維持性血液透析肺動脈高壓中診療效果,本研究對2021 年3 月～2022 年3 月收治的維持性血液透析肺動脈高壓患者分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2021 年3 月～2022 年3 月收治的86 例維持性血液透析肺動脈高壓患者,以隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組43 例。對照組男27 例,女16 例；年齡23～67 歲,平均年齡(45.96±2.35)歲；透析時間1～5 年,平均透析時間(3.06±1.46)年。觀察組男28 例,女15 例；年齡25～67 歲,平均年齡(46.86±2.40)歲；透析時間1～6 年,平均透析時間(3.56±1.86)年。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準實施。

1.2 納入標準 ①經診斷滿足WHO 及中華醫學會中對維持性血液透析并肺動脈高壓的判定標準；②患者知情并自覺參與研究；③無溝通障礙,意識清晰；④腎小球濾過率＜15 ml/(min·1.73 m2)；⑤透析后干體重滿足標準。

1.3 排除標準 ①透析時間＜3 個月；②并發慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞及心臟病等疾病；③存有風濕性、惡性腫瘤風險；④難治性高血壓；⑤急性腎衰竭；⑥中途退出研究；⑦嚴重青光眼。

1.4 方法 選擇費森尤斯血液透析機和貝朗血液透析濾過機,以碳酸鹽透析液展開透析,設定血流量、透析液流量200～250、500 ml/min,3～4 h/次,3 次/周。

對照組采用常規化治療：就診后,患者采取糾正貧血、穩定水電解質及糾正酸中毒等治療,僅于靜脈端推注氯化鈉溶液(0.9%,20 ml)。觀察組在對照組基礎上配合前列地爾治療：予患者前列地爾治療注射液治療,取藥物10 μg,將其溶于0.9%氯化鈉溶液(20 ml)中實施靜脈注射,1 次/d。

兩組均實施為期2 個月的治療。

1.5 觀察指標及判定標準 比較兩組患者治療后的臨床療效、肺動脈收縮壓、BNP、ET-1、C 反應蛋白、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、不良反應發生情況、SF-36 評分。①療效判定標準：患者體征、癥狀(水腫、水鹽代謝障礙及惡心等)消失視作顯效；患者體征、癥狀(水腫、水鹽代謝障礙及惡心等)較治療前好轉視作有效；未滿足上述標準視作無效。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。②于治療前后測定兩組肺動脈收縮壓。肺動脈收縮壓測定過程中患者取左側臥位,以彩超診斷儀測出三尖瓣、肺動脈瓣反流速度,而后結合Beronoulli 計算公式得出肺動脈收縮壓。同時于清晨采集空腹血,運用放射免疫技術法測定ET-1,由酶聯免疫吸附劑測定法測定BNP。③炎性因子水平。收集兩組晨間空腹靜脈血5 ml,經離心處理后取其上清液,測定方法為酶聯免疫吸附法,測定指標為C 反應蛋白、白細胞介素-6 及腫瘤壞死因子-α。④不良反應主要包括腹脹、惡心及局部紅腫等。⑤生活質量依據SF-36 測定兩組生活質量,該量表包含36 個條目,從8 個維度判斷生活質量,如軀體角色、社會功能、活力、情感角色及心理衛生等,分數0～100 分,分數越高,其生活質量越高。量表測評過程中要求患者迅速作答,不得涂改。所納入患者均于超聲心動圖當日開展SF-36 量表測定。

1.6 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率97.67%高于對照組的81.40%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組患者治療后肺動脈收縮壓、BNP、ET-1比較 治療后,觀察組患者肺動脈收縮壓(26.21±6.14)mm Hg、BNP(159.60±75.44)pg/ml、ET-1(34.88±10.24)pg/ml 均低于對照組的(33.96±8.31)mm Hg、(287.41±153.25)pg/ml、(56.91±11.08)pg/ml,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后肺動脈收縮壓、BNP、ET-1 比較()

表2 兩組患者治療后肺動脈收縮壓、BNP、ET-1 比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者治療后炎性因子水平比較 治療后,觀察組患者C 反應蛋白(6.18±1.78)mg/L、白細胞介素-6(15.06±6.05)pg/ml、腫瘤壞死因子-α(12.03±4.10)pg/ml,低于對照組的(12.36±2.08)mg/L、(25.03±5.04)pg/ml、(19.96±4.12)pg/ml,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后炎性因子水平比較()

表3 兩組患者治療后炎性因子水平比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組不良反應發生情況比較 觀察組發生腹脹1 例,不良反應發生率為2.33%；對照組發生腹脹1 例、惡心2 例,不良反應發生率為6.98%。兩組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(χ2=1.049,P＞0.05)。

2.5 兩組患者SF-36 評分比較 治療后,觀察組患者SF-36 評分(78.52±6.82)分高于對照組的(64.95±7.54)分,差異具有統計學意義(t=8.752,P＜0.05)。

3 討論

實踐指出,導致尿毒癥血液透析患者診療過程中出現心血管死亡的關鍵因素為充血性心衰,而在一般群體中肺動脈高壓則是引致充血性心衰發生的主要因素［4］。針對維持性血液透析肺動脈高壓患者展開診療,可對重癥心血管不良事件加以有效防治。現階段研究中關于肺動脈高壓致病機制尚未得出統一的結論,相關機制如下。①肺血管對應阻力加強：部分亞臨床肺血管栓塞亦或是血管鈣化均可使肺血管對應阻力加強,疾病進展為終末期腎病時常表現為肺血管轉移性鈣化。同時,終末期腎病患者多并存心功能不全,繼而使左室舒張末壓增升,引致肺血管發生重構,導致結締組織、肺毛細血管中內皮細胞大量形成,進而強化肺血管對應阻力［5］。②血管內皮功能異常：因進入終末期,患者自身激素與代謝異常可致血管舒張、收縮因子發生,相應使肺血管收縮,削弱肺血管順應性。同時,此類患者血管內皮細胞因受缺血、缺氧及高血壓等因素影響,進一步加重肺血管內皮組織損傷。③其他因素：有資料顯示,自體動靜脈內瘺(AVF)會使患者心輸出量加強,從而大大增加了肺動脈高壓發生可能性［6］。血液透析患者存在一定的特異性炎癥效應,且伴貧血表現,易發生超負荷事件。過往研究發現,無尿毒癥表現的肺動脈高壓患者,其在運用肺血管增擴劑時會使運動耐量發生變化,削弱肺血管阻力。然而,在維持性血液透析患者中效果并不理想［7,8］。

結果顯示：觀察組總有效率97.67%高于對照組的81.40%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療后,觀察組患者肺動脈收縮壓(26.21±6.14)mm Hg、BNP(159.60±75.44)pg/ml、ET-1(34.88±10.24)pg/ml 均低于對照組的(33.96±8.31)mm Hg、(287.41±153.25)pg/ml、(56.91±11.08)pg/ml,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。提示前列地爾可增強臨床療效,改善肺動脈高壓。分析：BNP 為利鈉多肽成員之一,于體內心臟器官中水平最高,其是截至目前運用于右心功能評估的關鍵性指標。有關資料指出,BNP 于心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征及肺動脈高壓等發生中占有重要地位［9］。內皮素(ET)為內源性縮血管肽,來源于血管內皮組織,其可與內皮素受體有機結合,加速內皮收縮因子形成,進而使組織處于缺氧、缺血狀態［10］。有學者指出［11］,維持性血液透析肺動脈高壓患者其動脈中ET-1 呈高水平表達,其水平高低與肺動脈壓呈正相關。前列地爾為高效血管增擴劑,在20 世紀60 年代由瑞典研究者于精液中提取而來。有關研究表示［12］,前列地爾增擴血管的原理是經選擇性削弱機體肺動脈阻力及壓力實現,可大幅度提高心臟輸出量。而肺組織為前列腺素形成關鍵器官組織,亦是滅活前列腺素的主要場所。一次肺代謝可滅活近90%的前列腺素。前列地爾注射液為前列腺素E1注射劑的一種,以脂微球為載體,具高內源性活性及生理活性。用藥后不僅對血管平滑肌產生作用,且能增擴機體血管,加強血流量,糾正末梢循環。同時,此藥物可拮抗機體血小板凝集,阻滯血栓素A2形成,繼而抑制血栓形成,平穩細胞膜性質,降低炎癥效應［13］。本研究結果顯示：治療后,觀察組患者C 反應蛋白(6.18±1.78)mg/L、白細胞介素-6(15.06±6.05)pg/ml、腫瘤壞死因子-α(12.03±4.10)pg/ml,低于對照組的(12.36±2.08)mg/L、(25.03±5.04)pg/ml、(19.96±4.12)pg/ml,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。提示前列地爾可下調炎性因子水平,減輕免疫損傷。有文獻指出［14］,透析群體約30%存在炎癥表現,且C 反應蛋白水平較普通人群明顯升高,原因為：①腎衰竭自身可促炎癥因子與其產物大量堆積；②透析環境下氧化應激效應加強；③透析膜與透析液質量影響。通過采取前列地爾治療,患者炎癥介質水平顯著降低。前列地爾經脂微球蛋白包裹,保證了其活性,能夠到達其作用位置,發揮血小板抗凝集作用,并且該藥物能夠對肺組織產生選擇性作用,擴張肺動脈,使肺動脈壓力及血管阻力大幅度下降,進而達到右心負荷減輕目的,促進心功能恢復。結果顯示：兩組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(χ2=1.049,P＞0.05)。觀察組患者SF-36 評分(78.52±6.82)分高于對照組的(64.95±7.54)分,差異具有統計學意義(t=8.752,P＜0.05)。提示前列地爾具較高的用藥安全性,可優化患者生活質量。維持性血液透析肺動脈高壓患者受疾病、醫療費用等因素影響,常常出現焦慮、絕望及悲觀等情緒,產生心理障礙,降低依從性及生命質量。前列地爾主要成分為前列腺素E,該成分能夠對血小板聚集及活化產生較強的抑制作用,同時可防治動脈硬化,增擴腎血管,促進腎小球微循環得到改善,提高腎血流量［15］。同時此藥物通過對免疫應答效應進行調節,促使細胞抑制下降,進而減輕了腎臟炎性反應,阻滯腎小球硬化,從而實現尿蛋白改善目的。前列地爾對患者惡心、水腫等癥狀有積極作用,基于常規治療給予前列地爾治療,可延緩腎衰竭進展,優化生活質量,且不良反應少,安全性高［16］。

綜上所述,維持性血液透析肺動脈高壓采取前列地爾診療效果確切,可糾正或改善肺動脈高壓,降低炎性因子水平,減輕免疫損傷,且不良反應少,有效提高了患者生活質量,屬理想、安全的治療方案,值得借鑒。本研究不足在于樣本采集少,觀察時間短,未來還需開展多中心、大樣本的研究,為臨床提供更為全面的參考依據。