椎間孔鏡下兩種不同手術入路治療單節段巨大型腰椎間盤突出癥的療效比較

胡鑒瑜 李京霞 劉東 顏銘 蘇瑋

巨大型腰椎間盤突出癥通常被定義為影像學資料顯示腰椎間盤向后突出超過椎管矢狀徑1/2,并伴有脊髓或神經受壓,患者常表現為劇烈的腰痛并伴有下肢放射性疼痛及麻木［1］。隨著微創脊柱外科的發展,通過椎間孔鏡對腰椎間盤突出癥引起的神經根及硬膜囊精準減壓取得了較好的治療效果,但受限于視野局限,椎間孔鏡下摘除巨大脫垂髓核有一定難度。目前,臨床上椎間孔鏡技術主要采用兩種不同手術入路：經皮椎間孔入路腰椎間盤摘除術(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD) 和經皮椎板間入路腰椎間盤摘除術(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)［2］。而目前對這兩種手術入路治療單節段巨大型腰椎間盤突出癥手術療效的相關研究較少,本研究回顧性分析本院2018 年1 月～2019 年12 月分別采用椎板間入路與椎間孔入路經皮椎間孔鏡技術治療48 例單節段巨大型腰椎間盤突出癥患者的臨床資料,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2018 年1 月～2019 年12 月48 例診斷為單節段巨大型腰椎間盤突出癥患者,根據術中采用的手術入路不同分為PETD 組(26 例)及PEID 組(22 例)。其 中,PETD組男15 例,女11 例；平均年齡(62.95±11.69) 歲；L3～4節段突出4 例,L4～5節段突出16 例,L5～S1節段突出6 例。PEID 組男13 例,女9 例；平均年齡(59.53±12.02)歲；L3～4節段突出2 例,L4～5節段突出10 例,L5～S1節段突出10 例。兩組患者的性別、年齡、椎間盤突出節段等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①臨床表現為單側下肢麻木或放射痛,伴或不伴腰痛,經非手術治療3 個月以上無效；或急性發作下肢疼痛,疼痛程度劇烈,嚴重影響日常生活和工作；②術前CT 和磁共振成像(MRI)顯示單節段髓核突出超過椎管矢狀徑50%,明確診斷為腰椎間盤突出癥。

1.2.2 排除標準 ①癥狀、體征與影像學表現不一致；②合并脊柱腫瘤、結核、感染等病變；③腰椎不穩或腰椎滑脫；④多節段椎間盤突出；⑤一般情況較差無法耐受手術者。

1.3 手術方法

1.3.1 PETD組取側臥位,患側向上,腰腹部穩妥固定,C 型臂X 線機透視定位,體表標記穿刺進針點,常規消毒鋪巾,用帶刻度的穿刺針0.5%利多卡因逐層浸潤麻醉直至關節突關節,透視下調整針尖置于目標椎間孔的上關節腹側,使用導絲插入穿刺針,拔出穿刺針,小尖刀切開皮膚約1 cm,沿導絲置入逐級擴張套管及工作套筒,利用環鋸和磨鉆去除上關節突腹側的骨質,椎間孔擴大成形,再次透視定位工作通道位置正確,連接內鏡、雙極球形射頻消融電極,仔細探查神經根、硬膜囊,用髓核鉗取出突出或游離的椎間盤組織,減壓后用射頻刀頭止血并修補纖維環,被動活動患側下肢,觀察硬膜囊的搏動及神經根的松弛程度,確認神經根充分松解且沒有致壓物,拔出工作套管,切口縫合1 針。

1.3.2 PEID組采用靜脈復合麻醉或局部浸潤麻醉,患者取俯臥位,腰部墊腰橋,C 型臂X 線機透視定位確定病變節段椎板間間隙,于病變節段正中線旁開1～2 cm,確定進針點為上關節突內側、椎間盤突出側椎板間隙下方,導絲插入后穿刺到相應節段黃韌帶層面,小尖刀切開皮膚、深筋膜約1 cm,經導絲置入工作套管與擴張套管,再次透視定位工作通道位置正確,連接內鏡,以椎板內側緣為參照,籃鉗逐層咬除黃韌帶,磨鉆磨除部分椎板內緣,進入椎管后用髓核鉗取出突出或游離的椎間盤組織,減壓后用射頻刀頭止血并修補纖維環,囑患者咳嗽觀察硬膜囊及神經根搏動良好,拔出工作套管,切口縫合1 針。

兩組患者均由同一術者主刀完成手術,術中均采用德國Joimax 脊柱內鏡系統,術后絕對臥床休息2～3 d,此后指導患者佩帶腰圍下床活動,術后常規予以甘露醇脫水、小劑量激素等對癥治療,術后7 d 拆線。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 圍手術期指標 包括手術相關并發癥發生情況,手術時間、術中出血量、住院時間、術中C 型臂透視次數、透射劑量。

1.4.2 隨訪時間及術后復發情況 觀察并比較兩組患者的隨訪時間及術后復發率。

1.4.3 腰腿痛程度 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)于術前、術后3 d、術后6 個月、末次隨訪時評估患者的腰腿痛程度,評分越低,疼痛越輕。

1.4.4 功能障礙情況 采用Oswestry 功能障礙指數(oswestry disability index,ODI)于術前、術后3 d、術后6 個月、末次隨訪時評估患者的功能障礙情況,評分越低,功能障礙恢復越好。

1.4.5 下肢麻木情況 根據麻木評分表于術前、術后3 d、術后6 個月、末次隨訪時評估患者下肢麻木癥狀緩解情況：頻發或持續的嚴重麻木(7～9 分),持續的輕微麻木或偶發嚴重麻木(4～6 分),偶爾的輕微麻木(1～3 分),無任何麻木(0 分)。

1.4.6 末次隨訪時腰椎功能優良率 末次隨訪時按腰椎功能MacNab 標準評估腰椎功能優良率。優:無痛、運動受限,能參加正常工作和活動；良:偶發非神經性疼痛,主要癥狀減輕,能夠參加調整好的工作；可:一定程度的功能改善,仍為殘廢和(或)失業狀態；差：檢出持續的神經根受損表現、術后癥狀反復發作,不得不手術治療。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,組間比較采用t檢驗,組內比較采用方差分析；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍手術期指標比較 兩組患者均順利完成手術,無術后感染、損傷神經、腦脊液漏發生。兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；PEID 組患者的術中C 型臂透視次數、透射劑量均少于PETD 組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的圍手術期指標比較()

注：與PETD 組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者的隨訪時間及術后復發率比較 兩組患者隨訪時間9～20 個月,PETD 組隨訪時間為(14.88±4.52)個月,PEID 組隨訪時間為(13.36±3.75)個月,兩組隨訪時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。PETD組1 例患者術后復發行再次椎間孔鏡手術治療,1 例患者術后復發行開放融合手術治療,術后復發率為7.7%(2/26)；PEID 組1 例患者術后1 個月出現下肢疼痛反復,予以臥床休息、理療及腰椎硬膜外神經阻滯術后疼痛緩解,術后復發率為4.5%(1/22)。兩組患者的術后復發率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者的隨訪時間及術后復發率比較(,%)

注：兩組比較,P＞0.05

2.3 兩組患者的VAS 評分比較 兩組患者術前、術后3 d、術后6 個月、末次隨訪時的VAS 評分組內比較,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。兩組患者術后3 d、術后6 個月、末次隨訪時的VAS 評分低于本組術前,末次隨訪時的VAS 評分低于本組術后3 d,差異具有統計學意義 (P＜0.05) ；兩組患者術后3 d 與術后6 個月,術后6 個月與末次隨訪時的VAS 評分組內比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者術前、術后3 d、術后6 個月、末次隨訪時的VAS 評分組間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者的VAS 評分比較(,分)

表3 兩組患者的VAS 評分比較(,分)

注：與本組術前比較,aP＜0.05；與本組術后3 d 比較,bP＜0.05

2.4 兩組患者的ODI 評分比較 兩組患者術前、術后3 d、術后6 個月、末次隨訪時的ODI 評分組內比較,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。兩組患者術后3 d、術后6 個月、末次隨訪時的ODI 評分低于本組術前,術后6 個月、末次隨訪時的ODI 評分低于本組術后3 d,差異具有統計學意義 (P＜0.05) ；兩組患者術后6 個月與末次隨訪時的ODI 評分組內比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者術前、術后3 d、術后6 個月、末次隨訪時的ODI 評分組間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者的ODI 評分比較(,分)

表4 兩組患者的ODI 評分比較(,分)

注：與本組術前比較,aP＜0.05；與本組術后3 d 比較,bP＜0.05

2.5 兩組患者下肢麻木評分比較 兩組患者術前、術后3 d、術后6 個月、末次隨訪時的下肢麻木評分組內比較,差異具有統計學意義 (P＜0.05)。兩組患者術后3 d、術后6 個月、末次隨訪時的下肢麻木評分低于本組術前,術后6 個月、末次隨訪時的下肢麻木評分低于本組術后3 d,差異具有統計學意義 (P＜0.05) ；兩組患者術后6 個月與末次隨訪時的下肢麻木評分組內比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者術前、術后3 d、術后6 個月、末次隨訪時的下肢麻木評分組間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組患者下肢麻木評分比較(,分)

表5 兩組患者下肢麻木評分比較(,分)

注：與本組術前比較,aP＜0.05；與本組術后3 d 比較,bP＜0.05

2.6 兩組患者末次隨訪時腰椎功能優良率比較 末次隨訪時,按照腰椎功能MacNab 標準,PETD 組優13 例,良9 例,可3 例,差1 例,優良率為84.62%(22/26)；PEID 組優11 例,良9 例,可2 例,差0 例,優良率為90.91%(20/22)。兩組患者的腰椎功能優良率比較,差異無統計學意義(χ2=0.432,P=0.511＞0.05)。典型病例見圖1,圖2。

圖1 患者男,53 歲,L5～S1 椎間盤突出,行經椎板間入路手術治療

圖2 患者女,48 歲,L5～S1 椎間盤突出,行經椎間孔入路手術治療

3 討論

巨大型腰椎間盤突出癥可對局部硬膜囊與神經根造成嚴重壓迫,影響血液循環和細胞代謝,繼而導致相應的神經功能障礙［3］。患者多有腰椎間盤突出癥病史,在反復彎腰、劇烈運動、負重等情況下突然出現嚴重的腰痛及下肢放射痛,疼痛劇烈,常規臥床休息、鎮痛、脫水效果欠佳,嚴重者可表現為雙下肢不完全性癱瘓,部分甚至出現鞍區麻木、大小便功能障礙等馬尾神經受損現象。因此,明確診斷后應盡早采取手術治療,徹底解除硬膜囊與神經壓迫,預防神經功能永久性損害［4］。

傳統開放手術或椎間盤鏡手術因其視野寬闊,對手術操作無特殊要求,僅需仔細剝離被頂起的硬膜囊和神經根,取出突出的髓核即可,但存在創傷大、費用高等缺點［5］。在1997 年,Yeung 等開發了脊柱內鏡YESS 系統,成為最常見的脊柱微創手術之一,之后逐漸發展為經皮椎間孔入路及經皮椎板間入路脊柱內鏡下椎間盤摘除術［6］。通過總結文獻,相比傳統開放手術而言,椎間孔鏡技術通過更小的切口、更少的軟組織損傷、有效進行神經根及硬膜囊減壓,而且能保留腰椎活動度［7］。根據MacNab 標準,本研究中PETD 組的優良率和PEID 組相似,兩組在手術時間、術中出血量、住院時間等方面無顯著差異,在最后的隨訪中,ODI 和VAS 評分明顯改善。因此,這兩種手術入路治療巨大型腰椎間盤突出癥均獲得了滿意的療效。

針對巨大型腰椎間盤突出癥,椎間孔鏡技術借助脊柱內鏡系統在狹小空間內對硬膜囊及神經根致壓部位進行精確減壓,在最大程度保持脊柱結構和穩定性的條件下,實現減壓目的。但與傳統開放手術相比,椎間孔鏡因其工作通道狹小,視野受限,同時椎管內的血管受到嚴重擠壓后容易破裂出血,導致鏡下視野不清,容易造成髓核殘留,出現癥狀不緩解或緩解不徹底,而且盲目操作也會帶來神經損傷風險［8］。本研究中雖然沒有出現腦脊液漏及硬脊膜損傷,但PETD 組及PEID組均有患者因術后疼痛緩解欠佳行再次手術治療,這與手術醫師的手術經驗密切相關。

另一方面,兩種入路均有各自的優勢及局限性。對于巨大型腰椎間盤突出,PETD 可以避開硬脊膜的阻擋,通過椎管中線而不拉伸神經根,減少了硬脊膜撕裂和術中神經損傷的風險［9］。經椎間孔入路可到達椎間孔外區域,因此椎間孔入路可切除幾乎所有類型的腰椎間盤突出,然而,因為工作導管的移動性受到椎間孔大小的限制,在摘除巨大脫垂椎間盤時,PETD 可能不能完全去除突出椎間盤,針對此類患者,可以適當減小穿刺角度,術中采用環鉆進行椎間孔成形,為椎間孔留出更多空間,結束手術前一定要進行患側直腿抬高試驗,神經根滑動時注意觀察是否有游離髓核,同時術前仔細評估影像學檢查是十分必要的。

PETD 行椎間孔成形術的患者手術側關節突關節部分骨結構破壞,而關節突關節損傷有可能會影響脊柱穩定性,甚至導致術后慢性下腰痛,但這之間的相關性仍需進一步的研究。此外,許多學者認為椎間盤摘除術中椎間盤髓核嚴重丟失和纖維環大量缺損會增加術后脊柱不穩定和慢性下腰痛的風險。在應用PETD治療脫垂椎間盤時,部分患者需要切斷部分后縱韌帶以完全摘除髓核,這是否會影響患者的復發率有待進一步研究［10］。另一方面,治療L5～S1椎間盤突出時,高髂嵴和狹窄的椎間孔在PETD 術中可能會阻礙手術操作,后外側入路的穿孔角度有限,需要反復透視,增加了患者和外科醫生的輻射暴露［11］,本研究中,PETD組的術中C 型臂透視次數及透射劑量均顯著高于PEID組,與其他研究相似,PETD 手術對醫生健康的長期影響不容忽視。

與PETD 相比,PEID 手術路徑與常規開放手術相似,有利于降低學習曲線,同時工作套管在椎板間移動范圍較大,可擴大內鏡視野,增加椎管內探查面積,減少髓核殘留可能性［12］。椎板間入路也存在著一定的技術難點和風險,其中黃韌帶的突破技術是首要的技術難題,采用籃鉗與射頻電極聯合應用的方法,逐層突破黃韌帶,不僅省時而且可最大限度避免硬膜囊和神經根損傷［13］,本研究中PEID 組患者均未出現腦脊液漏。當患者合并巨大中央型腰椎間盤突出時,根據經驗,由于硬腦膜和神經根外空間的限制,工作導管很難到達神經根肩,如果將工作導管直接向椎間盤旋轉可能會導致進一步神經損傷,局部麻醉下應當嚴密觀察患者下肢疼痛反應［14］。

PEID 術中需要繞過硬脊膜的遮擋：①過度牽拉可能會損傷硬脊膜,硬膜撕裂的風險高于PETD；②雖然在椎間孔鏡術中采用局部麻醉有助于保護神經根免受損傷,但局部麻醉手術中PEID 的鎮痛效果較差,對于部分患者,嚴重的疼痛感甚至可能導致致命的心血管事故,所以必要時需轉為全身麻醉手術,而與其他全部麻醉操作相比,PEID 的副作用可能更大,而且增加了老年患者麻醉的風險［15］。

椎間孔鏡手術僅摘除了突出椎間盤,保留了正常的髓核組織,與其他椎間盤切除術一樣,經皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術也有一些復發的危險因素,如男性、肥胖［體質量指數(BMI)≥25 kg/m2］、年齡(≥50 歲)、有外傷史、吸煙、糖尿病等,但椎間孔鏡手術也有一些獨特的危險因素導致腰椎間盤突出復發。因為椎間孔鏡手術有陡峭的學習曲線,當手術醫生的手術經驗較少(≤200 例)時更容易出現腰椎間盤突出復發。本研究中,PETD 組和PEID 組術后復發率分別為7.7%(2/26)、4.5%(1/22),與其他研究結果相似。術中充分摘除突出椎間盤,使用射頻電極修補纖維環,以及減少對后縱韌帶及關節突關節的損傷,術后指導如腰肌鍛煉、適當的負重和正確的坐姿對減少腰椎間盤突出復發的可能性至關重要［16］。

術后如果患者術前下肢疼痛癥狀仍然存在甚至惡化,應該考慮殘留椎間盤或神經減壓不充分,早期可以通過臥床休息以及硬膜外神經阻滯術以進一步觀察,若癥狀持續不緩解,則有必要復查腰椎MRI 評估神經減壓情況。

最后,本研究存在一定的局限性：①手術方式和結果統計難以采用雙盲設計,難以排除醫生主觀因素的影響；②本研究樣本量較小,隨訪時間較短,數據具有一定的局限性,長期隨訪手術效果有待進一步觀察。

綜上所述,椎間孔鏡下治療巨大型腰椎間盤突出癥療效確切,與椎間孔入路比較,椎板間入路可以明顯減少術中透視次數,減少輻射暴露,但術前需要準確評估影像學檢查,根據手術醫師的手術經驗選擇合適的手術入路。